TJRN - 0801539-07.2024.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801539-07.2024.8.20.5106 Polo ativo FRANCISCO EDMO DO VALE Advogado(s): EUDES DIEGO PAIVA DO VALE Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO.

EMERGÊNCIA.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO.

I.

CASO EM EXAME: 1.

Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais, condenando a ré ao reembolso de valores despendidos pelo autor em procedimento médico-hospitalar emergencial realizado fora da rede credenciada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2.

A questão em discussão consiste em aferir a responsabilidade da operadora de saúde pelo reembolso de valores relativos a procedimento médico emergencial realizado pelo autor fora da rede credenciada, quando a operadora alega inexistência de situação emergencial e disponibilidade de rede credenciada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 3.

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que permite a revisão de cláusulas contratuais para restabelecer o equilíbrio e preservar a finalidade dos contratos de assistência médica, que é a proteção à vida e à saúde. 4.

A Lei nº 9.656/1998, embora garanta a disponibilização de serviços na rede credenciada, possibilita, excepcionalmente, o reembolso de despesas custeadas diretamente pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, ou na indisponibilidade de prestador credenciado. 5.

O relatório médico do autor comprova o caráter de urgência do procedimento realizado. 6.

A operadora de saúde não se desincumbiu do ônus de provar a existência de rede credenciada apta e disponível para o atendimento de urgência do autor no momento da solicitação. 7.

A existência de consultas oftalmológicas prévias ou acompanhamento posterior não comprova a disponibilidade de atendimento de urgência no momento necessário. 8.

Demonstrado o caráter emergencial do procedimento e a falta de comprovação de rede credenciada disponível, a operadora de saúde tem o dever de indenizar os danos materiais suportados pelo autor.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: 9.

Recurso desprovido, mantendo-se a sentença que condenou a ré ao reembolso.

Tese de julgamento: "Em casos de urgência ou emergência devidamente comprovados, e ausente a demonstração de disponibilidade de rede credenciada pela operadora de plano de saúde no momento do atendimento, é devido o reembolso das despesas médico-hospitalares custeadas pelo beneficiário." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 2º, 3º, 6º, 47; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, 35-C, I e II; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1459849 ES 2019/0057940-8, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, S2 - Segunda Seção, j. 14.10.2020; STJ, Súmula nº 608; TJRN, Agravo de Instrumento, 0808113-72.2023.8.20.0000, Rel.

Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 21.09.2023.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao apelo.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da "ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais" nº 0801539-07.2024.8.20.5106, ajuizada por FRANCISCO EDMO DO VALE, julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos (ID 31123181): "Ante o exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré ao reembolso dos valores comprovadamente despendidos pelo autor, limitados ao valor praticado pela rede credenciada, a ser apurado em fase de cumprimento de sentença, com correção monetária pelo IPCA e juros de mora conforme a taxa Selic.

Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Em razão da justiça gratuita, isento o autor das custas processuais.

Condeno a ré ao pagamento de 50% das custas e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% sobre o valor do reembolso, conforme art. 85, CPC.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se." O Apelante insurge-se contra o referido pronunciamento (ID 31123185), argumentando, em síntese, que: a) a operadora agiu em observância às normas legais e contratuais, sem praticar qualquer ato ilícito; b) inexistência de situação emergencial, pois os relatórios médicos não indicam urgência/emergência; c) disponibilidade de rede credenciada para a realização do atendimento e ausência de negativa por parte da operadora, já que o Recorrido optou por prestador particular; d) impossibilidade de reembolso quando há profissionais credenciados aptos; e) o dano material não se presume e, para ser indenizado, incumbe à parte autora demonstrar, de forma clara e precisa, sua existência.

Com base nos fundamentos supracitados, o insurgente pugnou pelo conhecimento e provimento do apelo, a fim de que a sentença seja reformada em sua totalidade, julgando improcedentes os pleitos do Recorrido.

Contrarrazões apresentadas pelo Apelado ao ID 31123191, ocasião em que pugnou pelo não provimento do recurso, mantendo-se integralmente a sentença proferida pelo juízo a quo, além da majoração dos honorários sucumbenciais. É o que importa relatar.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia posta em julgamento cinge-se em aferir a responsabilidade da operadora de saúde ré pelo reembolso de valores relativos a procedimento médico realizado pelo autor.

De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme preceituam os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90.

No mesmo sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os direitos estatuídos no art. 6º da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.

Nesse desiderato, o art. 47, do CDC, estabelece que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Por ser assim, ante a incidência do Código de Defesa do Consumidor, é assente a possibilidade de revisão das cláusulas contratuais pelo Poder Judiciário, com vistas a restabelecer o equilíbrio entre as partes e preservar a finalidade precípua dos contratos de assistência médica, que é a proteção do direito à vida e à saúde, estes de envergadura constitucional (art. 196, da CF/88).

Analisando o caderno processual, verifica-se que o autor sofreu um acidente domésticos que resultou na perfuração do seu olho direito, necessitando realizar cirurgia oftalmológica em caráter de urgência, conforme demonstra o relatório médico de ID 31121750 (fl. 01).

Segundo argumenta o autor, ora apelado, buscou o plano de saúde apelante por meio de contato telefônico, porém “esbarrou na burocracia”, razão pela qual realizou o procedimento acima de forma particular, considerando o risco de perda da visão.

Sobre o tema, embora a Lei nº 9.656/1998 garanta a disponibilização pelas operadoras de saúde, em sua rede credenciada, os serviços e profissionais relacionados a prestação suplementar de saúde, possibilita, de forma excepcional, nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, ou nos casos de urgência e emergência, o reembolso de despesas custeadas diretamente pelo beneficiário pelo atendimento fora da rede credenciada.

Veja-se: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (destaques acrescidos) Sobre o ponto, o art. 35-C, nos incisos I e II, do mesmo diploma legal, esclarece as situações que caracterizam o atendimento como de urgência ou emergência: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; A propósito, ressalto que a 2ª Seção Cível do Superior Tribunal de Justiça, em sede de EAREsp nº 1459849 ES 2019/0057940-8, analisando existência de divergência entre as Turmas de Direito Civil quanto à interpretação do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998; prevalecendo a exegese restritiva adotada pela Quarta Turma, limitando a abrangência de reembolso das despesas médico-hospitalares custeadas diretamente pelo beneficiário somente em situações excepcionais, como nos casos de urgência e emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços credenciados: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2.

O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020) (grifos acrescidos) Nesse mesmo sentido, colaciono precedentes desta Câmara Cível, de minha Relatoria, a respeito do tema: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVADO PORTADOR DE AUTISMO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO MULTIDISCIPLINAR.

REEMBOLSO COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE.

POSSIBILIDADE SOMENTE SE O PLANO DE SAÚDE NÃO OFERECER PROFISSIONAIS HABILITADOS EM SUA REDE CREDENCIADA.

NÃO DEMONSTRAÇÃO DA PROVA DA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS À OPERADORA AGRAVANTE.

REFORMA DA DECISÃO NESTE PONTO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808113-72.2023.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 21/09/2023, PUBLICADO em 25/09/2023) (Destaques acrescidos) No caso dos autos, sustenta a tese recursal da operadora de saúde a impossibilidade de reembolso para custeio de tratamento com profissional não credenciado a sua rede, seja porque a situação não era emergencial, seja porque a recorrente dispunha de rede credenciada para a realização do procedimento, não tendo havido negativa por parte da operadora.

Com relação à primeira tese, o relatório médico de ID 31121750 afasta qualquer dúvida sobre o caráter de urgência do procedimento, ao dispor que o “PAACIENTE FRANCISCO EDMO DO VALE, 66 ANOS, VEIO PARA CONSULTA DE URGENCIA APÓS TRAUMA NO OLHO DIREITO NA NOITE DO DIA 14/08/2023 (sic)”, tendo sido realizados os procedimentos de “[...] SUTURA DE CORNEA, LAVAGEM DE CAMARA ANTERIOR E IRIDECTOMIA DA IRIS EXPOSTA NO OLHO DIREITO DE URGENCIA PELO RISCO DE INFECÇÃO (sic)”.

Noutro vértice, não há nos autos qualquer elemento de prova a sustentar que se tratava de procedimento de caráter eletivo, tal como argumentado pela operadora de saúde recorrente.

Do mesmo modo, no que tange à demonstração de existência de rede credenciada apta à realização do procedimento do autor, a recorrente não se desincumbiu de seu ônus de provar o fato extintivo do direito do autor, apesar da decisão de inversão do ônus da prova ao ID 31121751.

Apesar de demonstrar que o apelado já havia realizado consultas oftalmológicas com médicos credenciados ao plano de saúde recorrente, conforme ficha médica de ID 31121764, os atendimentos se deram no “no horário normal”, ao passo em que o atendimento de urgência debatido foi realizado na noite do dia 14/08/2023, não tendo a operadora de plano de saúde demonstrado que dispunha de atendimento oftalmológico de urgência.

Por fim, o fato de o recorrido ter realizado consulta no dia seguinte à cirurgia, em 15/08/2023 (ID 31121764), não demonstra a existência de rede credenciada apta ao atendimento de urgência ora debatido, mas apenas revela que o apelado realizou acompanhamento após o ocorrido.

Assim, demonstrado o caráter emergencial do procedimento realizado pelo recorrido fora da rede credenciada e não tendo a operadora de saúde comprovado a existência de estabelecimento ou profissional credenciado disponível ao atendimento do consumidor, revela o dever de indenização dos danos materiais suportados pelo autor.

Na espécie, a despesa do autor com o procedimento emergencial restou demonstrada pelas notas fiscais anexadas ao ID 31121750, fls. 02/03, as quais revelam o pagamento de R$ 5.300,00 (cinco mil e trezentos reais), não merecendo acolhimento a objeção do recorrente no sentido de que a parte autora não teria demonstrado de forma clara a existência de danos materiais indenizáveis.

Assim posta a questão, não merece qualquer reparo a conclusão exarada pelo Juízo singular, estando o édito judicial a quo em consonância com os parâmetros legais e com a jurisprudência acerca da matéria.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo inalterada a sentença proferida.

Em virtude do resultado acima, majora-se os honorários sucumbenciais fixados na origem para o percentual de 12% (doze por cento), a teor do art. 85, § 11, do CPC/2015. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 4 de Agosto de 2025.