TJRN - 0803668-09.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803668-09.2024.8.20.5001 Polo ativo G.

F.

T.

M.

Advogado(s): PRISCILA MARIA MACIEL DELGADO BORINATO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA c/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM BEXIGA NEUROGÊNICA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA IMPLANTE DE CATETER URETRAL SPEEDICATH STANDARD PEDIÁTRICO N12.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DE QUE SE TRATA DE CATETER DE USO DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA.

SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.

DESPROVIMENTO DO APELO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator.

Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença que julgou procedentes parcialmente os pedidos, nos seguintes termos: (...) JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados por GABRIEL FERNANDES TAVARES em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, reconhecendo a obrigação da ré em autorizar o tratamento médico-hospitalar necessário ao autor consistente no fornecimento dos materiais necessários a realização do procedimento, arcando com todas as despesas necessárias à realização do mesmo, pelo que confirmo a decisão de Id. 114415681.

Nego a indenização por danos morais, conforme já exposto na fundamentação acima.

Condeno a ré nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Alegou que: a) “as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de cobrir todos os medicamentos, procedimentos ou exames”; b) “em consonância com o Anexo IV, da Resolução Normativa n° 465, da ANS, que trata do “fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina”, temos a pertinência apenas para a Sonda Vesical de Demora, que diferentemente da sonda solicitada, é colocada por um profissional da saúde, ficando instalada no corpo do paciente por vários dias”; “como a família pretende realizar o procedimento de troca do cateter de forma domiciliar (e não através de ato cirúrgico), tendo cada um dos cateteres uso único, conforme solicitado pelo médico assistente, o material está excluído da cobertura assistencial” e que c) “não pode ser compelida a arcar com um tratamento para o qual não possui obrigação, uma vez que o referido material não está incluído no Rol da ANS”.

Por fim, requereu a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou limitar ao período de 6 meses.

Contrarrazões pelo desprovimento do apelo.

A Procuradoria opinou pelo desprovimento do recurso.

Discute-se sobre o dever da parte ré de disponibilizar o tratamento necessário ao restabelecimento da parte autora, consistente na disponibilização de cateter uretral “SPEEDICATH STANDARD PEDIÁTRICO N12 Fr”.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22[1].

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

O art. 54, § 4º do CDC estabelece que, em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas que impliquem limitação de direitos deverão ser redigidas com destaque (cuja fonte não será inferior ao corpo 12), de modo a facilitar a imediata e fácil compreensão do consumidor.

Eventuais exceções aos amplos atendimentos médico e hospitalar devem ser realçadas para permitir a cristalina ciência do usuário.

Os tribunais pátrios têm decidido que cláusulas contratuais introduzidas por operadoras de plano de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da parte autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado.

Impera a interpretação de forma mais favorável ao consumidor, mantendo o equilíbrio contratual aguardado pelo consumidor de boa-fé quando da adesão ao seguro de assistência à saúde.

O diagnóstico da parte autora está detalhado em laudo médico, segundo o qual o menor possui bexiga e intestino neurogênico decorrentes de sequela de lesão pulmonar.

O documento também atestou a necessidade de realizar o cateterismo vesical seis vezes ao dia e utilizar fralda, assim como registrou que o cateter fornecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) não atende às necessidades do paciente (id nº 27111656).

A Unimed Natal negou o pedido da parte autora, sob o fundamento de que o material não está contemplado as coberturas previstas na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS (id nº 27111659).

Ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.

O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio do laudo e documentos acostados, que o material prescrito é imprescindível para a saúde do paciente.

A operadora de saúde não apresentou, nem mesmo trouxe evidências científicas, sobre a possibilidade de tratamento/material alternativo que possam ser adotados em substituição ao material prescrito pelo médico responsável pelo paciente.

Cito posicionamento desta Corte em casos semelhantes: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

COOPERATIVA DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE MIELOMENINGOCELE, HIDROCEFALIA E BEXIGA NEUROGÊNICA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

RECUSA ILEGÍTIMA.

ROL TAXATIVA QUE COMPORTA EXCEÇÕES.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO.

KINESIOTAPING E ÓRTESE MMII.

INSTRUMENTOS INTRÍNSECOS AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE.

DEVER DE FORNECER QUE SE OBSERVA.

CADEIRA DE RODAS QUE DEVE SER EXCLUÍDA DA OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO.

REFORMA DA SENTENÇA APENAS NESSE PONTO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL 0801177-96.2020.8.20.5121, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em 06/03/2024, publicado em 07/03/2024).

EMENTA: CONSUMIDOR, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE EXÉRESE DE LESÕES ÓSSEAS, DECORRENTE DE LESÃO HALUX VALGO BILATERAL.

ALEGAÇÃO PELO APELANTE DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E INEXISTÊNCIA DE INCORPORAÇÃO AO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS).

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT).

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

PRECEDENTES DO STJ.

PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO USUÁRIO.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE PROVAR A OCORRÊNCIA DE FATO EXTINTIVO, IMPEDITIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO DA PARTE AUTORA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PRECEDENTES DE DIVERSOS TRIBUNAIS PÁTRIOS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL 0815147-43.2022.8.20.5106, Juiz convocado Eduardo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 24/01/2024, publicado em 24/01/2024).

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade da parte recorrida, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica.

Pelos argumentos apresentados, também não merece prosperar o argumento da operadora de plano de saúde quanto à restrição da disponibilização do material pelo período de seis meses, permanecendo, portanto, os termos da sentença.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso e majorar os honorários advocatícios em 2% (CPC, art. 85, § 11).

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC).

Data do registro eletrônico.

Des.

Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 29 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803668-09.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 29-10-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 16 de outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, nº 315, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP 59.064-250 - Tel: (84)3616-9480 Processo n°0803668-09.2024.8.20.5001 ATO ORDINATÓRIO Na permissibilidade do artigo 203, § 4º do CPC, c/c art. 4º, VIII, do Provimento 10/2005 da Corregedoria de Justiça, INTIMO as partes, por seus advogados, para no prazo comum de 10 (dez ) dias, requerer a produção de provas adicionais ou pugnar pelo julgamento antecipado do mérito (art. 355, I, do CPC).

Natal/RN, 5 de março de 2024} JOAQUINA TEREZA ROCHA DE FARIAS PRAXEDES Analista Judiciário (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, nº 315, Lagoa Nova, Natal Processo nº: 0803668-09.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: G.

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Parte Ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Na permissibilidade do artigo 203, § 4º do CPC, c/c art. 4º, VIII, do Provimento 10/2005 da Corregedoria de Justiça, procedo a intimação da parte autora, através de seu advogado, para se manifestar sobre a contestação e os documentos acostados aos autos, no prazo de quinze (15) dias.

Natal/RN, 29 de fevereiro de 2024.

JOAQUINA TEREZA ROCHA DE FARIAS PRAXEDES Analista Judiciário(a) (documento assinado digitalmente na forma da Lei 11.419/06)