TJRN - 0807597-94.2022.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos apresentados pela parte agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E19/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0807597-94.2022.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXÚ DE ARAÚJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO as partes agravadas para contrarrazoarem o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 12 de fevereiro de 2025 CINTIA BARBOSA FABRICIO DE SOUZA VIANA Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0807597-94.2022.8.20.5106 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA RECORRIDO: FRANCISCO DE ASSIS SOUZA ADVOGADO: RENAN MENESES DA SILVA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 27542506) interposto por UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no art. 105, III, "a" e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 27038952): EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA PROCEDENTE.

APELAÇÃO CÍVEL.

TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

PLEITO DE MODIFICAÇÃO DO JULGADO.

NÃO ACOLHIMENTO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DANO MATERIAL E MORAL CARACTERIZADO ANTE A NEGATIVA DA OPERADORA.

VALOR FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

EXCLUSÃO DO DEVER DE FORNECIMENTO DE FRALDAS.

MATERIAL DE HIGIENE PESSOAL.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

Em suas razões, a parte recorrente ventila a violação dos arts. 4º, III, da Lei n.º 9.961/2000; 186 e 927 do Código Civil (CC).

Preparo recolhido (Ids. 27542509 e 27542511).

Contrarrazões apresentadas (Id. 28508368). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Isso porque, com relação ao suposto malferimento ao art. 4º, III, da Lei n.º 9.961/2000, o Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, negando provimento à apelação cível interposta pela parte recorrente e, por consequência, mantendo incólume os termos da sentença que, além de condenar o plano de saúde a custear o procedimento, reputou abusiva a negativa de custeio do tratamento indicado pelo profissional de saúde que assiste o usuário, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.

Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.) – grifos acrescidos.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4.

A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5.

Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7.

Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido. (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.) – grifos acrescidos.

PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios.

Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3.

No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária.

Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7.

Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) – grifos acrescidos.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 4.

Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 5.

O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) – grifos acrescidos.

Convém destacar que, no tocante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxativadade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.

Nessa perspectiva: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) – grifos acrescidos.

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) – grifos acrescidos.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

FORNECIMENTO DE TERAPIA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA.

ALEGAÇÃO DE COBERTURA APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR.

TESE RECHAÇADA.

RECUSA INDEVIDA.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC.

INOCORRÊNCIA.

VIOLAÇÃO AOS ARTS. 186, 187, 884 E 927, DO CC.

REEXAME.

INVIÁVEL.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Em detido exame do caso, não se vislumbra a nulidade do acórdão por infringência ao artigo 1.022 do CPC, ante a alegada negativa de prestação jurisdicional, ao argumento de que, embora instado, o Tribunal local não se manifestou a respeito tese recursal posta na apelação cível do réu, isto é, quanto à obrigação de reembolso de despesas ambulatoriais. 2.

Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação dos artigos 186, 187, 884 e 927, do Código Civil, sob a alegação de exclusão de cobertura de custeio de tratamento para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste, e ainda a ausência de ato ilícito, o que excluiria seu dever de indenizar.

Isso porque, tais alegações foram rechaçadas pelo Tribunal local, que ao analisar as circunstâncias fáticas e as provas carreadas aos autos, concluiu pela responsabilidade da Recorrente. 3.

Para entender de modo contrário, seria necessário o reexame dos elementos fáticos, incabível no especial.

Assim, não é possível modificar o entendimento firmado no acórdão recorrido, no sentido do afastamento da responsabilidade da operadora do plano de saúde, sem violar-se o óbice enunciado pelas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4.

Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida.Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 5.

Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida, pois seus fundamentos não foram infirmados. 6.

Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 2.028.675/MS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 27/5/2022.)– grifos acrescidos.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO PARA O IMPLANTE DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI).

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

DANO MORAL.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

CARACTERIZAÇÃO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULA 7 DO STJ.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

PREJUDICADO. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios. 2.

A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3.

A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.

Precedentes. 4.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5.

A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido.

Precedentes desta Corte. 6.

Agravo interno no recurso especial não provido.(AgInt no REsp n. 1.892.852/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/4/2021, DJe de 22/4/2021.) – grifos acrescidos.

Ainda, em recurso especial advindo deste estado: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ARTIGO 42 DO CDC.

ALEGAÇÃO GENÉRICA DE VIOLAÇÃO À LEI FEDERAL.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 284/STF.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

ABUSIVIDADE.

IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO.

INCIDÊNCIAS DAS SÚMULAS N. 7/STJ E N. 83/STJ.

ALEGADO NÃO CABIMENTO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL.

DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

INCIDÊNCIA, UMA VEZ MAIS, DA SÚMULA N. 284/STF.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Em relação ao artigo 42 do CDC, a alegação genérica de violação à lei, sem indicar em que medida teria o acórdão recorrido vulnerado a lei federal, bem como em que consistiu a suposta negativa de vigência da lei e, ainda, qual seria sua correta interpretação, ensejam deficiência de fundamentação no recurso especial, inviabilizando a abertura da instância excepcional.

Aplicação da Súmula n. 284/STF. 2. "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado". (AgInt no REsp 1.756.556/CE, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/2/2019, REPDJe 26/2/2019, DJe 25/2/2019). 3.

Não há como rever o entendimento exarado na origem quanto à necessidade do tratamento de home care, porquanto demandaria o reexame fático dos autos, procedimento vedado a esta Corte, de acordo com o disposto na Súmula n. 7/STJ. 4.

Em relação às alegações relacionadas ao não cabimento de danos morais e pedido de redução do quantum indenizatório, não cabe recurso especial quando a recorrente não declina, nas razões, qual o dispositivo legal afrontado.

Deficiência na fundamentação que enseja a aplicação, mais uma vez, da Súmula n. 284/STF.

Precedentes. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.959.315/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022.) – grifos acrescidos.

Além disso, acerca do suposto malferimento aos arts. 186 e 927 do CC, sob a alegação de (in)existência de ato ilícito e consequente dever de indenizar, destacou o acórdão objurgado o seguinte (Id. 27038952): Resta, outrossim, configurado o dano moral, bastando, para sua demonstração, a realização da prova do nexo causal entre a conduta (indevida ou ilícita), o resultado danoso e fato, vez que trata-se de dano in re ipsa, que dispensa comprovação da extensão dos danos, sendo estes, como no caso em epígrafe, evidenciados pelas circunstâncias do fato da operadora de saúde e seu ato abusivo e ilegal.

Em relação ao quantum indenizatório, entendo que o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) encontra-se correto ao caso, uma vez que se mostra próximo aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, servindo para compensar o dano sofrido pelo ato ilícito praticado pelo plano de saúde, sem gerar enriquecimento ilícito para a outra parte, prestando-se para desestimular a prática de novas condutas danosas.

Desse modo, a meu sentir, noto que eventual análise a esse respeito implicaria, necessariamente, no reexame fático-probatório da matéria, inviável na via eleita, em face do óbice imposto pela Súmula 7/STJ, já transcrita.

A propósito: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA COM SOLUÇÕES JURÍDICAS DISTINTAS ENTRE OS ACÓRDÃOS CONFRONTADOS.

DANOS MORAIS.

QUESTÃO DECIDIDA À LUZ DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO.

ACÓRDÃO PARADIGMA FUNDADO EM REGRA TÉCNICA DE ADMISSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Como visto, a pacífica jurisprudência desta Corte Superior, a "admissão dos embargos de divergência reclama a comprovação do dissídio jurisprudencial na forma prevista no RISTJ, com a demonstração das circunstâncias fáticas e processuais que assemelham os casos confrontados, bem como a adoção de soluções diversas aos litígios" (AgInt nos EREsp n. 1.799.346/SP, Corte Especial, Relator o Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 31/8/2021). 1.1.

Nada obstante o inconformismo da parte agravante, não se identifica a ocorrência de soluções jurídicas distintas baseadas em fatos similares, pois a decisão a respeito da ocorrência de danos morais foi realizada à luz das peculiaridades de cada caso. 2.

No caso, acórdão embargado está embasado na jurisprudência desta Corte segundo a qual o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

Além disso, segundo o aresto impugnado pelos embargos de divergência, para entender que a situação dos autos não apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais, a caracterizar danos morais indenizáveis, seria necessário reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. 2.1. "Os embargos de divergência têm por finalidade precípua a uniformização da jurisprudência interna do STJ quanto à interpretação da legislação federal, não servindo para discutir o erro ou acerto do acórdão embargado quanto à aplicação, ou não, de regra técnica de admissibilidade do recurso especial" (AgInt nos EAREsp n. 1.423.657/PE, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, DJe de 9/12/2021). 3 .

Agravo interno desprovido. (AgInt nos EREsp n. 2.094.600/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 15/10/2024, DJe de 17/10/2024.)– grifos acrescidos.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DANOS MORAIS PELO ATRASO NA ENTREGA DAS OBRAS DE INFRAESTRUTURA DO LOTEAMENTO.

AUSÊNCIA DE MENÇÃO A CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS QUE INDIQUEM ABALO À PERSONALIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

RESSARCIMENTO DOS HONORÁRIOS CONTRATUAIS PELO VENCIDO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 83/STJ.

DIVERGÊNCIA PREJUDICADA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem, quanto à não ocorrência de responsabilidade civil apta a gerar danos morais indenizáveis, demandaria necessariamente novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme o óbice previsto no enunciado sumular n. 7 deste Tribunal Superior. 2.

De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a incidência da Súmula n. 7/STJ impossibilita o conhecimento do recurso especial por ambas as alíneas do permissivo constitucional, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão recorrido e os arestos paradigmas, uma vez que as suas conclusões díspares ocorreram não em virtude de entendimentos diversos sobre uma mesma questão legal, mas sim de fundamentações baseadas em fatos, provas e circunstâncias específicas de cada processo. 3.

Consoante entendimento firmado nesta Corte Superior, os honorários contratuais são de responsabilidade da parte contratante, de modo que descabe condenação da parte sucumbente aos honorários contratuais despendidos pela vencedora, Súmula n. 83/STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.464.661/PB, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024.)– grifos acrescidos.

Ademais, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência da citada súmula na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial.

Publique-se.

Intimem-se.

Data registrada digitalmente.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente E15/4 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0807597-94.2022.8.20.5106 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO as partes recorridas para contrarrazoarem o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 5 de novembro de 2024 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0807597-94.2022.8.20.5106 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo FRANCISCO DE ASSIS SOUZA e outros Advogado(s): RENAN MENESES DA SILVA EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA PROCEDENTE.

APELAÇÃO CÍVEL.

TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

PLEITO DE MODIFICAÇÃO DO JULGADO.

NÃO ACOLHIMENTO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DANO MATERIAL E MORAL CARACTERIZADO ANTE A NEGATIVA DA OPERADORA.

VALOR FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

EXCLUSÃO DO DEVER DE FORNECIMENTO DE FRALDAS.

MATERIAL DE HIGIENE PESSOAL.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o opinamento ministerial, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, excluindo o fornecimento de fraldas, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Apelação Cível (Id. 24248542) interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença (Id. 24248539) proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da Ação em epígrafe movida por FRANCISCO DE ASSIS SOUZA, representado por sua curadora, julgou procedente o pleito autoral, condenando a empresa recorrente a autorizar o Home Care em favor do autor com todos os insumos, de acordo com o relatório médico, e ressarcir despesas realizadas anteriormente, convalidando a liminar outrora proferida, condenando a operadora do plano de saúde ao pagamento da indenização moral no montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais), nos seguintes termos: “Isto posto, julgo, parcialmente, PROCEDENTE, o pedido autoral, para, confirmando a tutela antecipada, condenar a ré na obrigação de fornecer o tratamento de home care em período integral e de acordo com as recomendações dos médicos assistentes do autor.

Condeno também a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 6.000,00, com incidência de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, forte no art. 240 do CPC, por se tratar de relação contratual e não ser caso de mora "ex re", até a data da presente sentença, quando então será substituído pela Taxa Selic (em cuja composição incidem tanto os juros de mora como a correção monetária), em obediência ao art. 406 do CC e à Súmula 362 do STJ.

Condeno ainda a ré ao ressarcimento da quantia de R$ 5.480,00, o qual deverá ser corrigido com incidência de correção monetária pelo INPC a contar da despesa realizada (súmula 43 do STJ), até a data da citação, quando será então substituído pela Taxa Selic (em cuja composição incidem tanto os juros de mora como a correção monetária) por força do art. 240 do CPC, por se tratar de relação contratual e não ser caso de mora "ex re".

Considerando a sucumbência recíproca, condeno a parte autora no percentual de 20%; e a ré, na de 80%, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais atendidos os parâmetros do art. 85, §2º do CPC, arbitro em 10% sobre o valor da condenação.” Em suas razões, sustentou: a) a ausência dos requisitos autorizadores da medida em favor da recorrida; b) não estar obrigada a custear ou fornecer tratamento não previsto no contrato e não incluso no rol de procedimentos mínimos mantido pela ANS; c) a legalidade da restrição imposta quanto ao fornecimento do home care, sob a alegação de que as cláusulas limitativas em contratos de saúde não são abusivas; d) a inexistência de dano moral ou material causado pela negativa de cobertura; e e) a necessidade de redução do valor do dano moral arbitrado.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do apelo no intuito de reformar o decisum a quo, julgando improcedente o pedido da exordial ou, ao menos, a redução do dano moral.

Preparo recolhido e comprovado (Id’s. 24248543 e 24248544) A parte apelada apresentou contrarrazões (Id 24248549), pleiteando a improcedência do recurso.

O Ministério Público, por meio do seu 12º Procurador de Justiça, Dr.

FERNANDO BATISTA DE VASCONCELOS, pugnou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso do plano de saúde (Id. 25824873), excluindo o fornecimento de fraldas, sob o argumento de que o recorrido, pessoa idosa, acometido de parkinson e demência, com quadro de hiponatremia e pneumonia aspirativa, encontrando-se acamada, alimentando-se por gastrotomia e que devido o alto risco de infecção e óbito, o médico solicitou a sua internação domiciliar (home care).

Em adição, apesar da compreensão da taxatividade do Rol da ANS pelo STJ, a Lei Federal nº 14.545/2022 veio a determinar a possibilidade do tratamento ou procedimento não descrito no Rol da ANS, desde que prescrito pelo médico que assiste ao paciente.

Outrossim, o enunciado sumular nº 29 do TJRN estabeleceu que “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”, ou seja, a operadora de saúde não poderia vir a negar tal cobertura para a parte autora. É o que importa relatar.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a análise do presente recurso acerca da viabilidade de afastar as imposições impostas em sentença para que o plano viesse a fornecer tratamento domiciliar de home care à parte apelada.

Inicialmente, convém registrar que a relação material existente entre as partes em contratos privados de plano de saúde é de consumo, na esteira da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

No entanto, é importante destacar que, na ação de origem, o recorrido, pessoa idosa nascido em 1951 (Id. 24248436), é portador de alzheimer e atrofia muscular (Id. 24248441), alimentando-se por gastrotomia e quadro motor comprometido, busca tratamento home care, sendo recomendada essa espécie de tratamento pelo profissional que o assiste, a saber: “O paciente internado dia 22.01.22 por quadro de hiponatremia e pneumonia aspirativa.

Evoluindo com melhora do referido quadro.

Encontra-se com incapacidade grave devido a doença de parkinson e a demência.

Apresenta pontuação máxima (05) na escala de Hoehn e Yahr modificada, paciente confinado ao leito com dependência para todas as atividades básicas da vida diária (ABVDS).

Faz dieta por gastrostomia, vide escore ABMID em anexo.

SERVIÇOS INDICADO: -ACOMPANHAMENTO COM FISIOTERAPIA RESPIRATORIA E MOTORA – DIÁRIA -ACOMPANHAMENTO NUTRICONAL – SEMANAL - ACOMPANHAMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM – CONFORM, E ESCORE ABMID EM ANEXO -SUPORTE DE OXIGENIOTERAPIA -ACOMPANHAMENTO MEDICO-CLINICO – SEMANAL -FONODIAOLOGIA – DIÁRIO -CURATIVOS DIÁRIOS.” Em laudo mais recente (Id 24248527), o médico que o assiste acrescenta fraldas geriátricas.

Ademais, vejo que a instituição de saúde ré negou o tratamento pleiteado, sob o argumento de que o plano não estaria obrigado a fornecer o tratamento home care. (Id 24248439 ).

Assim sendo, conforme entendimento pacífico de nossos Tribunais, somente ao médico que acompanha a parte é dado a faculdade de estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando o plano de saúde habilitado, tampouco autorizado, a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do usuário, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

Ou seja, a operadora não pode determinar o tipo de tratamento utilizado para o tratamento de cada enfermidade.

Dessa forma, no que concerne especificamente o tratamento home care, informo que esta Corte de Justiça sumulou entendimento de que: “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde” (Súmula n° 29 do TJRN).

Ora, quando se diz que o home care é extensão da internação hospitalar, é equivocado concluir que o fornecimento somente é devido quando o paciente está internado em hospital.

Na verdade, a conclusão correta é a de que se há previsão contratual de internação hospitalar e indicação médica nesse sentido, então a negativa do plano se mostra abusiva.

Além disso, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, restou expresso o dever de cobertura dos tratamentos/procedimentos não inseridos rol da agência reguladora, desde que observado pelo menos um dos requisitos impostos nos incisos I e II do § 13º, art. 10, do referido diploma legal: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Logo, não é difícil denotar que tais diretrizes normativas evidenciaram que os procedimentos e eventos em saúde inseridos em resolução normativa da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador à atuação das operadoras e seguradoras.

Assim sendo, reputando-se, no particular, abusiva, a negativa quando existente prova da necessidade da paciente ao tratamento, o qual pode ser evidenciado pela requisição médica anteriormente citada no teor deste voto.

Ademais, faço menção a trecho de voto recente do Desembargador João Rebouças, em situação semelhante a dos autos, que assim consignou: “Ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso precise, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao tratamento e restabelecimento da sua saúde.

Por outro norte, o "Rol de Procedimentos" editado pela ANS, e suscitado pelo apelante como fundamento a negativa, não é taxativo, mas exemplificativo, estabelecendo a cobertura mínima aplicável, portanto, não se podem limitar procedimentos e tratamentos médicos, sob o risco de se comprometer também a eficácia do art. 196 da Constituição Federal, que prevê como dever do Estado promover medidas que reduzam o "(...) risco da doença e de outros agravos (...)".

Ademais, é nula de pleno direito a cláusula que delimita a cobertura do plano de saúde ao "Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar", que não é sequer taxativo.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0817933-50.2023.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 21/02/2024, PUBLICADO em 22/02/2024) .

Outrossim, sobre a ótica desta temática, o STJ firmou posicionamento que o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde (no mesmo sentido da súmula º 29 do TJRN).

Vejamos: “RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Precedentes. 4.

A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5.

O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6.

Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente – idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado – na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7.

Recurso especial conhecido e provido." (AgInt no AREsp n. 2.017.759/MS - Relatora Ministra Nacy Andrighi - 3ª Turma – j. em 14/02/2023) – grifei.

Portanto, conforme o julgado só STJ acima, além de se fazer necessária a concessão do tratamento intensivo domiciliar, ainda reputa-se como fundamental a abrangência quanto aos insumos necessários a garantir a efetiva assistência aos beneficiários, conforme consignado em sentença.

Por outro lado, não vejo como manter a obrigação de fornecer fraldas, eis se tratarem de materiais de higiene pessoal.

Quanto a esse aspecto, transcrevo julgado deste TRIBUNAL DE JUSTIÇA: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE DEFERIU EM PARTE PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR (HOME CARE) DEFERIDO.

PRETENSÃO DE INCLUIR ALIMENTAÇÃO ENTERAL PRESCRITA POR MÉDICO E MATERIAIS E INSUMOS HOSPITALARES NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DA PACIENTE.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE FORNECIMENTO.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DO USUÁRIO.

NECESSIDADE DA PRESTAÇÃO IMEDIATA DO SERVIÇO COMO FORMA DE GARANTIR O TRATAMENTO DE SAÚDE.

REFORMA DO DECISUM NESSE PONTO.

PLANO DE SAÚDE QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE FRALDAS GERIÁTRICAS E MATERIAL DE HIGIENE PESSOAL.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0804908-40.2020.8.20.0000 Desª.

Judite Nunes, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/08/2020, PUBLICADO em 29/08/2020 – sublinhado não original) Outrossim, em casos similares, o TJRN, em suas Três Câmaras Cíveis, vem se posicionando sobre a necessidade de concessão de tratamento Home Care à pessoa idosa acometida por doença incapacitante, desde que se tenha requisição médica no mesmo sentido.

Destaco: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA CONCESSIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) EM FAVOR DA AUTORA.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE DISPONIBILIDADE.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER.

SÚMULA N° 29 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE.

OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DECORRENTE DO HOME CARE QUE SE CONSIDERA DESDOBRAMENTO DO SERVIÇO.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

SENTENÇA CONFIRMADA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802327-15.2020.8.20.5121, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 02/02/2024, PUBLICADO em 04/02/2024).

EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E PERDAS E DANOS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE FORNECIMENTO DE HOME CARE, COM FORNECIMENTO DE NUTRIÇÃO, ALIMENTAÇÃO E INSUMOS.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO SOB O FUNDAMENTO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO PELA ANS.

INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

SÚMULA N° 29 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE.

OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DECORRENTE DO HOME CARE QUE SE CONSIDERA DESDOBRAMENTO DO SERVIÇO.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

REFORMA PARCIAL DO DECISUM PARA MELHOR ADEQUAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MINORAÇÃO DO VALOR ARBITRADO.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA QUE CONSTITUI ATO ILÍCITO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0906717-37.2022.8.20.5001, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 24/03/2024) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CUSTEIO DE TRATAMENTO DE HOME CARE.

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA QUE COMPROVA A GRAVIDADE DA SITUAÇÃO CLÍNICA DA APELADA E A NECESSIDADE DE TRATAMENTO DOMICILIAR HOME CARE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DEMÊNCIA VASCULAR AVANÇADA, ALZHEIMER E EPILEPSIA.

DEVER DE COBERTURA DO SERVIÇO.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO QUE NÃO PODE SER LIMITADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE EQUIPE MULTIPROFISSIONAL PARA GARANTIR QUALIDADE DE VIDA À PARTE AUTORA.

SÚMULA Nº 29 DESTE TRIBUNAL.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.- O contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, porém o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma depende de parecer médico acompanhante do paciente, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.- O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. (APELAÇÃO CÍVEL, 0817933-50.2023.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 21/02/2024, PUBLICADO em 22/02/2024) .

Nesse sentido, é preciso ressaltar que o plano não pode limitar as alternativas possíveis para o tratamento do segurado, sendo responsabilidade do médico prescrever as terapêuticas em busca da cura ou melhora da qualidade de vida do paciente, razão pela qual deve permanecer inalterada a sentença.

Assim sendo, uma vez patente a negativa abusiva da instituição de saúde, frente a doença grave e incapacitante da autora, resta configurado o dano moral, bastando, para sua demonstração, a realização da prova do nexo causal entre a conduta (indevida ou ilícita), o resultado danoso e o fato.

Trata-se de dano moral in re ipsa (conforme vem sendo adotado por esta Câmara Cível – AC nº 0906717-37.2022.8.20.5001), que dispensa comprovação da extensão dos danos, sendo estes evidenciados pelas circunstâncias do fato.

Dessa feita, acertada a decisão do juízo a quo, que determinou o fornecimento do home care em período integral pelo plano de saúde, além do ressarcimento dos valores já despendidos pelo paciente desde março de 2022, pois tal obrigação de fornecimento, pelo plano de saúde, decorre das necessidades inerentes à internação domiciliar, de modo que o plano não pode se escusar a fornecer todo o aparato necessário ao tratamento nessa modalidade.

Resta, outrossim, configurado o dano moral, bastando, para sua demonstração, a realização da prova do nexo causal entre a conduta (indevida ou ilícita), o resultado danoso e fato, vez que trata-se de dano in re ipsa, que dispensa comprovação da extensão dos danos, sendo estes, como no caso em epígrafe, evidenciados pelas circunstâncias do fato da operadora de saúde e seu ato abusivo e ilegal.

Em relação ao quantum indenizatório, entendo que o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) encontra-se correto ao caso, uma vez que se mostra próximo aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, servindo para compensar o dano sofrido pelo ato ilícito praticado pelo plano de saúde, sem gerar enriquecimento ilícito para a outra parte, prestando-se para desestimular a prática de novas condutas danosas.

Ante o exposto, em consonância ao parecer ministerial, conheço e dou parcial provimento ao apelo, apenas pata excluir a determinação de fornecimento de fraldas, mantendo os demais pontos da decisão originária. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 17 de Setembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807597-94.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 17-09-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de setembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807597-94.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 10-09-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de setembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807597-94.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 09-09-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 16 de agosto de 2024.