TJRN - 0807347-19.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807347-19.2023.8.20.0000 Polo ativo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO Polo passivo N.

M.

G.

C.

A. e outros Advogado(s): GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEICAO EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SEGURO SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM AUTISMO.

DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A PARTE DEMANDADA PROCEDA COM O REEMBOLSO DE FORMA INTEGRAL DO TRATAMENTO DA AUTORA.

PACIENTE COM QUADRO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PLEITO DE REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS EM CLÍNICA PARTICULAR, DIANTE DA INSUFICIÊNCIA DE DISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO OFERTADO PELA REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE.

EMPRESA QUE NÃO OFERECE PROFISSIONAIS HABILITADOS EM SUA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO NOS TERMOS PREVISTO NA APÓLICE.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE ESTADUAL.

NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO PROVIMENTO DO RECURSO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 8ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A em face de decisão do Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da ação ordinária com obrigação de fazer e indenização nº 0808917-48.2023.8.20.5106 ajuizada por N.

M.

G.

C.

A., representada por sua genitora Amanda Fernandes Medeiros Guedes Caldeira, deferiu o pedido autoral para determinar que a parte ré proceda ao reembolso, de forma integral, do tratamento da autora, compreendendo os serviços de psicologia infantil, através do método ABA, com carga horária de 10 horas semanais, fonoaudiólogo com especificação em linguagem 02 sessões semanais, terapia ocupacional com integração sensorial 02 sessões semanais, psicomotricidade 01 sessão semanal e psicopedagogia 01 sessão semanal, por tempo indeterminado, conforme prescrição médica, inclusive podendo ser alterada no decorrer do cumprimento, se houver alteração no quadro do autor que implique na alteração do tratamento (profissionais e sessões), sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), até ulterior decisão.

Nas razões recursais, a Agravante asseverou que procedimentos tais como, atendimentos em domicílio, escola e outros ambientes e atendimentos realizados por profissionais que não são da área da saúde ou que não estão no seu exercício profissional, prescrição de atendimento não relacionado a procedimento previsto no Rol, entre outros, não terão cobertura obrigatória pelas operadoras, seja por meio de rede própria credenciada, seja por meio de reembolso, nos planos com opção livre escolha do prestador.

Aduziu que a psicomotricidade e psicopedagogia podem ser cobertas pela operadora quando realizada por profissional de saúde como psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, no entanto, a decisão confirmou a realização de terapia com intervenção psicomotricista sem anotação de que deve haver a habilitação dos profissionais e que estes sejam da saúde, o que é objeto da cobertura contratual e legal.

Argumentou que “a opção de utilizar determinadas técnicas ou métodos é de prerrogativa do profissional, após a análise do quadro clínico de cada paciente.

Sendo assim, se a técnica ou método específico não constarem no Rol de Procedimentos e Evento sem Saúde, não serão de cobertura obrigatória pelas Operadoras/Seguradoras”.

Requereu a concessão de efeito suspensivo, a fim de suspender em os efeitos da decisão vergastada, especialmente em relação ao prazo de 48 horas para o cumprimento, ao valor da multa diária e do limite exagerado.

No mérito, pediu o provimento do Agravo de Instrumento para reformar integralmente a decisão agravada, ou, subsidiariamente, para que afastem integralmente o prazo imediato e minorem o valor da multa, sendo sugerido o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), ou, ainda, aumentem o prazo para cumprimento da tutela determinando período razoável para cumprimento, sendo sugeridos 10 dias.

Efeito suspensivo indeferido (Id 20017134).

Sem contrarrazões.

A 8ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 20645002). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O presente recurso cinge-se na pretensão da agravante na reforma da decisão interlocutória que “deferiu o pedido autoral para determinar que a parte ré proceda ao reembolso, de forma integral, do tratamento da autora, compreendendo os serviços de psicologia infantil, através do método ABA, com carga horária de 10 horas semanais, fonoaudiólogo com especificação em linguagem 02 sessões semanais, terapia ocupacional com integração sensorial 02 sessões semanais, psicomotricidade 01 sessão semanal e psicopedagogia 01 sessão semanal, por tempo indeterminado, conforme prescrição médica, inclusive podendo ser alterada no decorrer do cumprimento, se houver alteração no quadro do autor que implique na alteração do tratamento (profissionais e sessões), sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), até ulterior decisão”.

A parte agravada ajuizou ação ordinária com pedido de obrigação de fazer postulando determinação judicial para ver a agravante compelida a custear o tratamento da recorrida (menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA), mediante reembolso. É incontroverso que a criança agravada padece de transtorno do espectro do autismo, conforme laudos médicos subscritos nos autos, inferindo-se a probabilidade do direito alegado.

Nessa condição, necessita do tratamento com terapia comportamental, associada a terapias de reabilitação, dentre outras, pois que apresentam resultados mais satisfatórios na evolução das crianças com problemas desse tipo.

Assim, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

Por outro lado, a parte autora também comprovou que as clínicas nas quais procurou atendimento e seriam credenciados ao demandado, não realizariam as terapias prescritas ao autor ou não possuem disponibilidade de vagas, conforme conversas via WhatsApp (ID nº 99816155).

Ressalte-se que a ANS expediu a Resolução Normativa (RN) n. 539/2022 que, baseada na Nota Técnica n. 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa n. 465/2021 (esta última dispõe sobre o debatido Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar) para estabelecer que: “Art. 6º. ...§ 4º.

Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

Dessa forma, observa-se que de acordo com o próprio Rol da ANS, não se afasta a possibilidade da abordagem debatida, já que, conforme ressaltado também pela Nota Técnica n. 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, não se pode estabelecer técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.

In casu, verifica-se que a parte agravante não possui profissionais credenciados com a especialidade necessária para tratar o caso apresentado pela criança e que vem se negando a promover as despesas geradas pelo tratamento.

Segundo o STJ, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp 1459849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020), o que representa o caso em epígrafe.

A respeito da matéria, o Superior Tribunal de Justiça reconhece o dever dos planos de saúde de cobrir a Terapia ABA para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista – TEA.

In verbis: “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 2.

Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.) (destaquei).

Acresça-se, ainda, que o STJ reconhece também o dever das operadoras de saúde em disponibilizar sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia, tanto que impede a limitação ao número das sessões. “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

SESSÕES PARA TRATAMENTO DE AUTISMO.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA.

LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TRATAMENTO.

DESCABIMENTO.

COPARTICIPAÇÃO.

SÚMULA N.º 283 DO STF. 1.

Não se configura negativa de prestação jurisdicional quando a decisão recorrida enfrenta adequada e fundamentadamente o tema em relação ao qual se alega omissão. 2.

O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 3.

O Tribunal estadual indeferiu o pedido de coparticipação porque não indicada disposição contratual capaz de autorizar referida medida.

Esse fundamento não foi devidamente impugnado nas razões do recurso especial, o que atrai a incidência da Súmula n.º 283 do STF. 4.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 1.901.869/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) (destaquei).

Sendo assim, a Bradesco Saúde deve oferecer o tratamento indicado pelo médico responsável, não merecendo ser acolhida a tese de que as terapias não estão incluídas no rol da ANS.

Desse modo, tendo em vista que a agravante não comprovou que possui profissionais credenciados e conveniados para as terapias adequadas ao caso dos autos, o plano de saúde deverá realizar o reembolso dos valores correspondentes as terapias determinadas na decisão agravada na forma prevista na apólice, razão pela qual não há que se falar em probabilidade do direito invocado pela agravante.

Da mesma forma, parece incontestável o periculum in mora inverso, haja vista que a recorrida está inserida no espectro autista, e a suspensão da terapia implica no agravamento do seu quadro de saúde, restando indubitável a urgência quanto ao fornecimento do tratamento indicado.

Por último, vale destacar a carência recursal em relação aos pedidos do agravante de alteração do prazo de 48 horas para o cumprimento, do valor da multa diária e do limite exagerado, uma vez que não foram objetos da decisão, posto que a decisão determinou que o agravante efetuasse o reembolso do tratamento da autora, sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), até ulterior decisão.

Portanto, resta evidente que a decisão agravada não merece reparo.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao recurso. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 5 Natal/RN, 28 de Agosto de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807347-19.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 28-08-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 7 de agosto de 2023.

Agravo de Instrumento nº 0807347-19.2023.8.20.0000 Origem: 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró (0808917-48.2023.8.20.5106) Agravante: Bradesco Saúde S/A.

Advogados: Paulo Eduardo Prado e outros Agravada: N.

M.

G.

C.

A., representada por sua genitora Amanda Fernandes Medeiros Guedes Caldeira Advogado: Gustavo Rodrigo Maciel Conceição Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A em face de decisão do Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da ação ordinária com obrigação de fazer e indenização nº 0808917-48.2023.8.20.5106 ajuizada por N.

M.

G.

C.

A., representada por sua genitora Amanda Fernandes Medeiros Guedes Caldeira, deferiu o pedido autoral para determinar que a parte ré proceda ao reembolso, de forma integral, do tratamento da autora, compreendendo os serviços de psicologia infantil, através do método ABA, com carga horária de 10 horas semanais, fonoaudiólogo com especificação em linguagem 02 sessões semanais, terapia ocupacional com integração sensorial 02 sessões semanais, psicomotricidade 01 sessão semanal e psicopedagogia 01 sessão semanal, por tempo indeterminado, conforme prescrição médica, inclusive podendo ser alterada no decorrer do cumprimento, se houver alteração no quadro do autor que implique na alteração do tratamento (profissionais e sessões), sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), até ulterior decisão.

Nas razões recursais, a Agravante assevera que procedimentos tais como, atendimentos em domicílio, escola e outros ambientes e atendimentos realizados por profissionais que não são da área da saúde ou que não estão no seu exercício profissional, prescrição de atendimento não relacionado a procedimento previsto no Rol, entre outros, não terão cobertura obrigatória pelas operadoras, seja por meio de rede própria credenciada, seja por meio de reembolso, nos planos com opção livre escolha do prestador.

Aduz que a psicomotricidade e psicopedagogia podem ser cobertas pela operadora quando realizada por profissional de saúde como psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, no entanto, a decisão confirmou a realização de terapia com intervenção psicomotricista sem anotação de que deve haver a habilitação dos profissionais e que estes sejam da saúde, o que é objeto da cobertura contratual e legal.

Argumenta que “a opção de utilizar determinadas técnicas ou métodos é de prerrogativa do profissional, após a análise do quadro clínico de cada paciente.

Sendo assim, se a técnica ou método específico não constarem no Rol de Procedimentos e Evento sem Saúde, não serão de cobertura obrigatória pelas Operadoras/Seguradoras”.

Requer a concessão de efeito suspensivo, a fim de suspender em os efeitos da decisão vergastada, especialmente em relação ao prazo de 48 horas para o cumprimento, ao valor da multa diária e do limite exagerado.

No mérito, pede o provimento do Agravo de Instrumento para reformar integralmente a decisão agravada, ou, subsidiariamente, para que afastem integralmente o prazo imediato e minorem o valor da multa, sendo sugerido o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), ou, ainda, aumentem o prazo para cumprimento da tutela determinando período razoável para cumprimento, sendo sugeridos 10 dias. É o relatório.

A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil/2015, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.

A Agravada ajuizou ação ordinária com pedido de obrigação de fazer postulando determinação judicial para ver a Agravante compelida a custear o tratamento da recorrida (menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA), mediante reembolso. É incontroverso que a criança agravada padece de transtorno do espectro do autismo, conforme laudos médicos subscritos nos autos.

Nessa condição, necessita do tratamento com terapia comportamental, associada a terapias de reabilitação, dentre outras, pois que apresentam resultados mais satisfatórios na evolução das crianças com problemas desse tipo.

Assim, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

Por outro lado, a parte autora também comprovou que as clínicas nas quais procurou atendimento e seriam credenciadas ao demandado, não realizariam as terapias prescritas ao autor ou não possuem disponibilidade de vagas, conforme conversas via WhatsApp (ID nº 99816155).

Ressalte-se que a ANS expediu a Resolução Normativa (RN) n. 539/2022 que, baseada na Nota Técnica n. 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa n. 465/2021 (esta última dispõe sobre o debatido Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar) para estabelecer que: “Art. 6º. ...§ 4º.

Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

Dessa forma, observa-se que de acordo com o próprio Rol da ANS, não se afasta a possibilidade da abordagem debatida, já que, conforme ressaltado também pela Nota Técnica n. 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, não se pode estabelecer técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.

In casu, verifica-se que a parte agravante não possui profissionais credenciados com a especialidade necessária para tratar o caso apresentado pela criança e que vem se negando a promover as despesas geradas pelo tratamento.

Segundo o STJ, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp 1459849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020), o que representa o caso em epígrafe.

Desse modo, tendo em vista que a agravante não comprovou que possui profissionais credenciados e conveniados para as terapias adequadas ao caso dos autos, o seguro saúde deverá realizar o reembolso dos valores correspondentes as terapias determinadas na decisão agravada na forma prevista na apólice, razão pela qual não há que se falar em probabilidade do direito invocado pela agravante.

Da mesma forma, parece incontestável o periculum in mora inverso, haja vista que a recorrida está inserida no espectro autista, e a suspensão da terapia implica no agravamento do seu quadro de saúde, restando indubitável a urgência quanto ao fornecimento do tratamento indicado.

Por último, vale destacar a carência recursal em relação aos pedidos do agravante de alteração do prazo de 48 horas para o cumprimento, do valor da multa diária e do limite exagerado, uma vez que não foram objetos da decisão, posto que a decisão determinou que o agravante efetuasse o reembolso do tratamento da autora, sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), até ulterior decisão.

Ante o exposto, por estarem ausentes os requisitos previstos no art. 995, parágrafo único, do CPC/2015, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo, mantendo a decisão recorrida em todos os seus termos.

Intime-se a parte agravada para que responda o agravo de instrumento no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015).

Após, remetam-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça.

Publique-se.

Intime-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 5 Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 5