TJRN - 0813121-43.2020.8.20.5106

Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0813121-43.2020.8.20.5106 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ AGRAVADA(s): LARA LETÍCIA ELIAS MARTINS e LUCILENE DA SILVA ELIAS ADVOGADO(s): FRANCISCO GETÚLIO DE OLIVEIRA ANDRADE e JOANA DARC DE HOLANDA FREITAS ANDRADE DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 27274693) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0813121-43.2020.8.20.5106 RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ RECORRIDAS: LARA LETÍCIA ELIAS MARTINS, LUCILENE DA SILVA ELIAS ADVOGADOS: FRANCISCO GETÚLIO DE OLIVEIRA ANDRADE, JOANA DARC DE HOLANDA FREITAS ANDRADE DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 26167337) com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 25825542) restou assim ementado: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA QUE ACOLHEU O PLEITO INICIAL.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE PARA REALIZAÇÃO DE EXAME (PET SCAN).

AUTORA PORTADORA DE MIOCÔNICA PROGRESSIVA, AFECÇÃO NEUROGENÉTICA GRAVE E NEURODEGENERATIVA.

ALEGAÇÃO RECURSAL DE QUE NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO – DUT DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

IRRELEVÂNCIA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO.

VALOR A SER MINORADO PARA OS PARÂMETROS ADOTADOS POR ESTA CORTE.

APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

APELO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

Alega a recorrente violação ao art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; aos arts. 186, 187, 188, I, e 946 do Código Civil (CC) e dissídio jurisprudencial acerca da matéria.

Preparo recolhido (Ids. 26167338 e 26167339).

Contrarrazões não apresentadas, conforme certidão de decurso de prazo (Id. 26764489). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] – intrínsecos e extrínsecos –, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Isso porque, no que tange à alegada violação ao art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, negando provimento à apelação cível interposta pela parte recorrente e, por consequência, mantendo incólume os termos da sentença, no sentido de garantir o direito da recorrida a realização de PET SCAN, a despeito de não constar na cobertura mínima obrigatória definida pelo órgão regulador, além de reputar abusiva a negativa de cobertura do tratamento, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

O acórdão vergastado (Id. 25825542) assentou: [...] Os autos demonstram que a parte autora (de cujus) apresentava diagnóstico de epilepsia e síndromes epilépticas generalizadas idiopáticas (CID 10 G 40.3), tendo quadro de epilepsia mioclônica progressiva, afecção neurogenética grave e neurodegenerativa, tendo sido solicitado pelo especialista que a acompanha a realização de PET SCAN ONCOLÓGICO e uma RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL, o que foi negado pelo plano de saúde apelante.

Buscando justificar as negativas de autorização, o plano de saúde informa que os procedimentos requeridos pelo autor não se encontram previstos no rol da ANS e, portanto, não estaria obrigada a cobrir os procedimentos.

Contudo, no que se refere ao Rol de Procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde – ANS, “Cumpre explicitar, outrossim, que a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS. É que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.

Em outras palavras, não se trata de lista taxativa ou limitadora de direitos” (AC 2014.015349-0, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 12/05/2015 – 2ª Câmara Cível do TJRN).

Nesse sentido, é a jurisprudência desta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA CONCESSIVA DE MEDICAMENTO EM FAVOR DA PARTE AUTORA.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE DISPONIBILIDADE POR NÃO SE ENQUADRAR NAS DIRETRIZES DA ANS.

NÃO ACATAMENTO.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE ESTADUAL.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL EVIDENTE.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.(AC 0801742-74.2022.8.20.5126, Rel.

Des.

Expedito Ferreira, j. 20.05.2024 – 1ª Câmara Cível do TJRN).

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

APLICABILIDADE DO CDC.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO.

DIREITO À SAÚDE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ROL NÃO TAXATIVO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.1.

A relação existente entre as partes é de consumo, vez que a apelante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2.

Logo, o contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ. 3.

A cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de inexistir previsão no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, como pretende a recorrente, eis que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde. 4.

Observa-se dos autos que a negativa administrativa revelou-se ilegítima e essa conduta ensejou danos morais haja vista o comprovado risco de morte súbita diante da condição clínica apresentada pelo paciente, ora apelado, atestado no Relatório Médico. 5. (...). 6.

Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1892852/SC, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021, AgInt no REsp 1898542/SP, Rel.

Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021 e AgInt no REsp 1882975/SP, Rel.

Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/09/2020, DJe 17/09/2020). 7.

Apelo conhecido e desprovido. (AC 0859504-40.2019.8.20.5001, Rel.

Des.

Virgílio Fernandes, j. 27.05.2021 – 2ª Câmara Cível do TJRN).

EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER TERAPIA NEUROMOTORA INTENSIVA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLÓGICA A PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR-ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES.

DIREITO DO CONSUMIDOR À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR.

MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

RECURSO ADESIVO CONHECIDO E PROVIDO. (AC 0804700-25.2019.8.20.5001, Rel.

Juiz convocado Ricardo Tinoco, j. 22.05.2021 – 1ª Câmara Cível do TJRN).

Igualmente, se mostra ilegítima a negativa do apelante sob o fundamento de que o procedimento indicado pelo médico assistente não corresponde às Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos para a enfermidade apresentada pelo paciente.

Desta forma, resta evidenciada a ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde ao argumento de que os procedimentos solicitados não constam nas diretrizes de utilização para a enfermidade apresentada pela paciente, uma vez que o procedimento foi prescrito por seu médico assistente, que é o profissional indicado para prescrever a terapia necessária para a enfermidade apresentada pelo paciente.

Assim, in casu, resta evidenciada a ilegalidade da negativa de autorização do plano de saúde para a realização de exame prescrito pelo médico do segurado. [...] Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS JULGADA PROCEDENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

EXAME PET-SCAN.

PRESCRIÇÃO POR MÉDICO.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.

RECUSA.

ABUSIVIDADE.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

SÚMULA 83/STJ.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO.

CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO PELA CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI TIDOS POR VIOLADOS.

DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO DO RECLAMO.

SÚMULA 284/STF.

REVISÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO.

IMPOSSIBILIDADE.

NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, a Súmula n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional.

Precedentes. 2.

A ausência de indicação dos artigos tidos por vulnerados ou que tiveram a interpretação divergente não permite verificar se a legislação federal infraconstitucional ficou, ou não, malferida, sendo de rigor a incidência da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 3.

Reverter a conclusão do acórdão recorrido, para acolher a pretensão recursal, demandaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas no âmbito do recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4.

Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.098.663/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) (Grifos acrescidos) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DO EXAME PET CT SCAN ONCOLÓGICO.

ACÓRDÃO CONFORME JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 83/STJ.

REEXAME.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. 1 Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 06/05/2019). 2.

Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente Súmula n. 83/STJ. 3.

Nos termos da jurisprudência do STJ, a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, podendo, todavia, ser afastada em situações excepcionais, como nos autos. 4.

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixados a título de danos morais, arbitrado pela sentença e mantido pelo tribunal de origem, não se revela exorbitante nem se mostra desproporcional, o que afasta a necessidade da excepcional intervenção desta Corte Superior com vistas à sua adequação.

Agravo interno improvido (STJ, AgInt no REsp n. 2.085.358/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 15/12/2023.) (Grifos acrescidos) Convém destacar que no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pela Corte Superior para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7 do STJ, a qual estabelece que: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".

Nessa perspectiva: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifos acrescidos)

Por outro lado, em relação à apontada afronta aos arts. 186, 187, 188, I, e 946 do CC, acerca dos danos morais e do dever de indenizá-lo, assim fundamentou o acórdão recorrido (Id. 25825542): [...] Registre-se que apesar do falecimento da parte autora no curso da lide, patente é a legitimidade dos herdeiros para o prosseguimento da demanda conforme entendimento solidificado através da Súmula 642, do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória.

Deste modo, passo a análise da configuração de dano moral, ante a negativa de cobertura de Plano de Saúde.

Considerando que a recusa na realização do exame foi indevida, conforme fundamentação supra, verifica-se a ocorrência do dano moral no caso concreto. É entendimento assentado na seara jurídica que o dano moral é aquele causado injustamente a um indivíduo, sem repercussão patrimonial, capaz de afetar substancialmente a sua alma, a sua subjetividade, proporcionando-lhe transtornos, humilhações, dor, mágoa, vergonha, enfim, toda a sorte de sentimentos que causam desconforto.

Cotejando-se os elementos probantes trazidos aos autos, dessume-se restar presente o menoscabo moral suportado pela parte autora, decorrente da má prestação do serviço, sendo inconteste o abalo ao seu bom estado psicológico, bem como de seus familiares.

Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato que deve guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.

Nesta perspectiva, presente se verifica o nexo de causalidade, estando patente no corpo dos autos que fora a atitude desidiosa da demandada a responsável pela concretização de danos imateriais suportados pela parte apelada.

Assim, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da parte demandada de reparar os danos que deu ensejo.

Portanto, configurado o dano moral, resta perquirir se o valor arbitrado na sentença está dentro da razoabilidade e proporcionalidade necessárias.

Acerca da fixação do valor do dano moral, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano; a identificação da parte vitimada e do causador do gravame, analisando-se as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador do menoscabo e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia.

Ainda sobre a fixação do valor da indenização pelos danos morais, Sílvio de Salvo Venosa leciona que “(...) Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social.

Isso é mais perfeitamente válido no dano moral.

Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade” (Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos, Ed.

Atlas, 2004, p. 269).

Com efeito, na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte.

Além disso, o valor da indenização deve alcançar um montante que não onere em demasia à parte ré, mas que,

por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada, portanto, como uma forma de premiar a parte ofendida.

Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão.

Sendo o dano de repercussões vultuosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte.

Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior.

De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exorbitada.

In casu, merece prosperar o pleito recursal para minorá-lo, adequando-o aos parâmetros adotados por esta Corte, em casos de mesma matéria, em circunstÂncias similares.

Assim, entendo que deve o quantum indenizatório ser minorado para a montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), estando dentro dos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, guardando, ainda, estreita consonância com os precedentes desta E.

Corte, razão pela qual deve ser reformado. [...] Desse modo, observo que alterar as conclusões adotadas no acórdão combatido demandaria o necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência inviável na via eleita, ante os óbices impostos pelas Súmulas 5 (A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial) e 7 (A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial) do STJ, que vedam, respectivamente, a análise de cláusulas contratuais pela instância especial e o reexame de prova.

A propósito: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DO EXAME PET CT SCAN ONCOLÓGICO.

ACÓRDÃO CONFORME JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 83/STJ.

REEXAME.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. 1 Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 06/05/2019). 2.

Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente Súmula n. 83/STJ. 3.

Nos termos da jurisprudência do STJ, a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, podendo, todavia, ser afastada em situações excepcionais, como nos autos. 4.

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixados a título de danos morais, arbitrado pela sentença e mantido pelo tribunal de origem, não se revela exorbitante nem se mostra desproporcional, o que afasta a necessidade da excepcional intervenção desta Corte Superior com vistas à sua adequação.

Agravo interno improvido (STJ, AgInt no REsp n. 2.085.358/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 15/12/2023.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS JULGADA PROCEDENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

EXAME PET-SCAN.

PRESCRIÇÃO POR MÉDICO.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.

RECUSA.

ABUSIVIDADE.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

SÚMULA 83/STJ.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO.

CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO PELA CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI TIDOS POR VIOLADOS.

DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO DO RECLAMO.

SÚMULA 284/STF.

REVISÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO.

IMPOSSIBILIDADE.

NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, a Súmula n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional.

Precedentes. 2.

A ausência de indicação dos artigos tidos por vulnerados ou que tiveram a interpretação divergente não permite verificar se a legislação federal infraconstitucional ficou, ou não, malferida, sendo de rigor a incidência da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 3.

Reverter a conclusão do acórdão recorrido, para acolher a pretensão recursal, demandaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas no âmbito do recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4.

Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.098.663/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) (Grifos acrescidos) Por fim, observe-se que não se pode conhecer da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ nas questões controversas apresentadas é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede a admissão do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, ante a incidência dos óbices das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ.

Por fim, determino que a Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-presidente 10 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0813121-43.2020.8.20.5106 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 2 de agosto de 2024 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0813121-43.2020.8.20.5106 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Polo passivo LARA LETICIA ELIAS MARTINS e outros Advogado(s): FRANCISCO GETULIO DE OLIVEIRA ANDRADE, JOANA DARC DE HOLANDA FREITAS ANDRADE EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA QUE ACOLHEU O PLEITO INICIAL.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE PARA REALIZAÇÃO DE EXAME (PET SCAN).

AUTORA PORTADORA DE MIOCÔNICA PROGRESSIVA, AFECÇÃO NEUROGENÉTICA GRAVE E NEURODEGENERATIVA.

ALEGAÇÃO RECURSAL DE QUE NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO – DUT DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

IRRELEVÂNCIA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO.

VALOR A SER MINORADO PARA OS PARÂMETROS ADOTADOS POR ESTA CORTE.

APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

APELO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e julgar provido em parte o recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível nº 0813121-43.2020.8.20.5106 interposta pela Hapvida Assistência Médica S/A em face de sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização ajuizada por Lara Leticia Elias Martins, extinguiu o processo sem resolução de mérito, julgou procedente o pleito autoral para determinar que a parte ré custeie o exame PET-CT, condenando a demandada no pagamento de indenização por danos morais, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além de custas processuais e honorários advocatícios, os quais foram fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais no ID 25043002, a parte apelante alega que a legislação específica não obriga as operadoras a disponibilizar todos os procedimentos, mas apenas aqueles previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Assevera que “o procedimento requerido não está em consonância com a DUT vigente, isto porque a metodologia utilizada não é obrigatória.

Portanto, não há falar-se em ilicitude na negativa do plano Réu, pois o respeito ao Rol da ANS e, por conseguinte, à DUT, é disposto na melhor JURISPRUDÊNCIA”.

Discorre sobre a incoerência de dano moral, uma vez que atuou em consonância com os termos contratuais, devendo ainda, na hipótese de manutenção da obrigação reparatória, ser minorado o montante arbitrado.

Pugna, ao final, pelo provimento do recurso.

Intimada, a parte apelada que representa o espólio da autora após o seu falecimento, apresentou contrarrazões no ID 25043007, reiterando a negativa da prestação de serviços e pugnando pelo não provimento do recurso.

Ao final, prequestiona eventuais violações aos dispositivos constitucionais e infraconstitucionais.

Instada a se manifestar, o Ministério Público, ofertou parecer no ID 25240701, assegurando inexistir interesse público a justificar sua intervenção no feito. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o mérito recursal em perquirir acerca da legalidade da negativa do plano de saúde em autorizar a realização do exame solicitado na inicial, bem como sobre a razoabilidade do valor fixado na instância originária a título de indenização por danos morais.

De início, cumpre-nos estabelecer que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a Cooperativa Médica fornece no mercado de consumo seus serviços médico-hospitalares e a segurada, ao contratar tais serviços, figura como destinatário final, sendo, pois, a Cooperativa Médica fornecedora e o segurado consumidor, conforme preconizam os arts. 2º e 3º, ambos do CDC.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

STJ. 2ª Seção.

Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018.

Desta forma, não pairam quaisquer dúvidas sobre a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, inclusive a inversão do ônus da prova, dado que o autor trouxe aos autos alegações consideradas verossímeis, bem assim acha-se numa posição de hipossuficiência técnica.

Os autos demonstram que a parte autora (de cujus) apresentava diagnóstico de epilepsia e síndromes epilépticas generalizadas idiopáticas (CID 10 G 40.3), tendo quadro de epilepsia mioclônica progressiva, afecção neurogenética grave e neurodegenerativa, tendo sido solicitado pelo especialista que a acompanha a realização de PET SCAN ONCOLÓGICO e uma RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL, o que foi negado pelo plano de saúde apelante.

Buscando justificar as negativas de autorização, o plano de saúde informa que os procedimentos requeridos pelo autor não se encontram previstos no rol da ANS e, portanto, não estaria obrigada a cobrir os procedimentos.

Contudo, no que se refere ao Rol de Procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde – ANS, “Cumpre explicitar, outrossim, que a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS. É que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.

Em outras palavras, não se trata de lista taxativa ou limitadora de direitos” (AC 2014.015349-0, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 12/05/2015 – 2ª Câmara Cível do TJRN).

Nesse sentido, é a jurisprudência desta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA CONCESSIVA DE MEDICAMENTO EM FAVOR DA PARTE AUTORA.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE DISPONIBILIDADE POR NÃO SE ENQUADRAR NAS DIRETRIZES DA ANS.

NÃO ACATAMENTO.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE ESTADUAL.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL EVIDENTE.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.(AC 0801742-74.2022.8.20.5126, Rel.

Des.

Expedito Ferreira, j. 20.05.2024 – 1ª Câmara Cível do TJRN).

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

APLICABILIDADE DO CDC.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO.

DIREITO À SAÚDE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ROL NÃO TAXATIVO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.1.

A relação existente entre as partes é de consumo, vez que a apelante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2.

Logo, o contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ. 3.

A cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de inexistir previsão no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, como pretende a recorrente, eis que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde. 4.

Observa-se dos autos que a negativa administrativa revelou-se ilegítima e essa conduta ensejou danos morais haja vista o comprovado risco de morte súbita diante da condição clínica apresentada pelo paciente, ora apelado, atestado no Relatório Médico. 5. (...). 6.

Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1892852/SC, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021, AgInt no REsp 1898542/SP, Rel.

Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021 e AgInt no REsp 1882975/SP, Rel.

Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/09/2020, DJe 17/09/2020). 7.

Apelo conhecido e desprovido. (AC 0859504-40.2019.8.20.5001, Rel.

Des.

Virgílio Fernandes, j. 27.05.2021 – 2ª Câmara Cível do TJRN).

EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER TERAPIA NEUROMOTORA INTENSIVA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLÓGICA A PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR-ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES.

DIREITO DO CONSUMIDOR À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR.

MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

RECURSO ADESIVO CONHECIDO E PROVIDO. (AC 0804700-25.2019.8.20.5001, Rel.

Juiz convocado Ricardo Tinoco, j. 22.05.2021 – 1ª Câmara Cível do TJRN).

Igualmente, se mostra ilegítima a negativa do apelante sob o fundamento de que o procedimento indicado pelo médico assistente não corresponde às Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos para a enfermidade apresentada pelo paciente.

Desta forma, resta evidenciada a ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde ao argumento de que os procedimentos solicitados não constam nas diretrizes de utilização para a enfermidade apresentada pela paciente, uma vez que o procedimento foi prescrito por seu médico assistente, que é o profissional indicado para prescrever a terapia necessária para a enfermidade apresentada pelo paciente.

Assim, in casu, resta evidenciada a ilegalidade da negativa de autorização do plano de saúde para a realização de exame prescrito pelo médico do segurado.

Registre-se que apesar do falecimento da parte autora no curso da lide, patente é a legitimidade dos herdeiros para o prosseguimento da demanda conforme entendimento solidificado através da Súmula 642, do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória.

Deste modo, passo a análise da configuração de dano moral, ante a negativa de cobertura de Plano de Saúde.

Considerando que a recusa na realização do exame foi indevida, conforme fundamentação supra, verifica-se a ocorrência do dano moral no caso concreto. É entendimento assentado na seara jurídica que o dano moral é aquele causado injustamente a um indivíduo, sem repercussão patrimonial, capaz de afetar substancialmente a sua alma, a sua subjetividade, proporcionando-lhe transtornos, humilhações, dor, mágoa, vergonha, enfim, toda a sorte de sentimentos que causam desconforto.

Cotejando-se os elementos probantes trazidos aos autos, dessume-se restar presente o menoscabo moral suportado pela parte autora, decorrente da má prestação do serviço, sendo inconteste o abalo ao seu bom estado psicológico, bem como de seus familiares.

Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato que deve guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.

Nesta perspectiva, presente se verifica o nexo de causalidade, estando patente no corpo dos autos que fora a atitude desidiosa da demandada a responsável pela concretização de danos imateriais suportados pela parte apelada.

Assim, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da parte demandada de reparar os danos que deu ensejo.

Portanto, configurado o dano moral, resta perquirir se o valor arbitrado na sentença está dentro da razoabilidade e proporcionalidade necessárias.

Acerca da fixação do valor do dano moral, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano; a identificação da parte vitimada e do causador do gravame, analisando-se as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador do menoscabo e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia.

Ainda sobre a fixação do valor da indenização pelos danos morais, Sílvio de Salvo Venosa leciona que “(...) Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social.

Isso é mais perfeitamente válido no dano moral.

Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade” (Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos, Ed.

Atlas, 2004, p. 269).

Com efeito, na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte.

Além disso, o valor da indenização deve alcançar um montante que não onere em demasia à parte ré, mas que,

por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada, portanto, como uma forma de premiar a parte ofendida.

Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão.

Sendo o dano de repercussões vultuosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte.

Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior.

De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exorbitada.

In casu, merece prosperar o pleito recursal para minorá-lo, adequando-o aos parâmetros adotados por esta Corte, em casos de mesma matéria, em circunstÂncias similares.

Assim, entendo que deve o quantum indenizatório ser minorado para a montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), estando dentro dos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, guardando, ainda, estreita consonância com os precedentes desta E.

Corte, razão pela qual deve ser reformado.

Quanto aos ônus de sucumbência, deixo de aplicar o § 11 do art. 85 do Código de Ritos, com base no entendimento do Superior Tribunal de Justiça, em face do provimento parcial do recurso da ré.

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e provimento parcial do apelo, reformando a sentença exarada apenas para fixar o quantum indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), É como voto.

Natal/RN, 8 de Julho de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0813121-43.2020.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 08-07-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 17 de junho de 2024.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, Presidente Costa e Silva, Mossoró - RN - CEP: 59625-410 Contato: (84) 3673-4896 - Email:[email protected] Processo nº 0813121-43.2020.8.20.5106 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a)(es): LARA LETICIA ELIAS MARTINS e outros Advogado do(a) REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: JOANA DARC DE HOLANDA FREITAS ANDRADE - RN18183 Advogados do(a) AUTOR: FRANCISCO GETULIO DE OLIVEIRA ANDRADE - RN0005128A, JOANA DARC DE HOLANDA FREITAS ANDRADE - RN18183, Advogados do(a) AUTOR: FRANCISCO GETULIO DE OLIVEIRA ANDRADE - RN0005128A, JOANA DARC DE HOLANDA FREITAS ANDRADE - RN18183 Ré(u)(s): Hapvida Assistência Médica Ltda.

Advogados do(a) REU: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A, PRISCILA COELHO DA FONSECA BARRETO - RN1668 SENTENÇA Vistos, etc.

RELATÓRIO LARA LETICIA ELIAS MARTINS, representada por sua genitora, LUCILENE DA SILVA ELIAS ambas qualificadas nos autos, através de advogado regularmente constituído, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, em face de Hapvida Assistência Médica Ltda., igualmente qualificada.

Em prol do seu querer, alegou a autora ser usuária do plano de saúde ora promovido desde o ano de 2016, cumprindo com sua obrigação referente ao pagamento das mensalidades.

Aduziu que foi diagnosticada com epilepsia e síndromes epilépticas generalizadas idiopáticas (CID 10 G 40.3), tendo quadro de epilepsia mioclônica progressiva, afecção neurogenética grave e neurodegenerativa que cursa com perda da força, coordenação, deglutição e demenciação, tendo involução do desenvolvimento neuropsicomotor quando iniciou o tratamento, apresentando quadros de crise epilética com 12 anos de predomínio, que evoluem, apresentando ainda ausência a resposta de medicamentos.

Disse que, diante de sua involução, encontra-se internada em hospital da rede do plano de saúde réu.

Asseverou que, diante de seu quadro clínico, o neurocirurgião Dr.

Thiago A.

F.

Rocha (CRM/RN nº 6.233 e RQE 2.222) requisitou a realização dos exames de PET SCAN ONCOLÓGICO e de uma RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL, em caráter de urgência.

Narrou que procurou o plano promovido a fim de que este fornecesse os exames pleiteados.

No entanto, o plano negou-se a fornecer os exames, sob o argumento de exclusão de cobertura.

Sustentou que o plano de saúde réu usou o argumento de que o exame só poderia ser realizado no PET SCAN ONCOLÓGICO em caso de a autora estar acometida de algum câncer.

Já para a realização da RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL, usou o argumento de que o exame estava fora do rol da ANS.

Alegando a presença dos requisitos autorizadores, requereu a concessão de tutela de urgência para determinar que a requerida realize/custeie, de imediato, os procedimentos indicados pelo neurocirurgião, em sua totalidade, sob pena de multa diária.

No mérito, pediu pela confirmação da liminar pleiteada, além de indenização por danos morais, no valor de R$ 31.350,00.

Por fim, requereu o benefício da justiça gratuita.

Em decisão de ID 59349685, foram deferidos os pedidos de tutela de urgência e de justiça gratuita.

Em face da decisão liminar, a ré apresentou pedido de reconsideração, informando, em seguida, a interposição de Agravo de Instrumento.

Contestação ofertada ao ID nº 60614534, na qual a promovida alegou, em síntese, que os exames solicitados não são de cobertura obrigatória pela operadora de saúde, em razão da ausência de previsão contratual e normativa.

Sustentou inexistir danos morais a serem indenizados.

Pediu pela improcedência da ação.

Em réplica, a parte autora reiterou todos os argumentos iniciais.

Ato contínuo, foi informado o falecimento da autora, em 07/05/2021, tendo sido acostada a Certidão de óbito ao ID nº 82465038.

Foi juntada cópia do Acórdão proferido pelo TJRN, que desproveu o Agravo de Instrumento interposto pela ré em face da decisão liminar proferida nestes autos (ID 88034876).

Em despacho de ID nº 98882943, foi determinada a suspensão do processo para que fosse realizada a regularização do polo ativo da demanda, a teor do que disciplina o art. 76, do CPC.

Em petição de ID 99085470, foi requerido a habilitação da genitora da demandante e consequente substituição processual, o que foi deferido no despacho de ID nº 106167166. É o relatório.

Decido.

FUNDAMENTAÇÃO Trata-se de Ação de Obrigação de fazer com Indenização por Danos Morais, no sentido de que seja determinado que a parte ré autorize a realização de exames médicos, conforme solicitado pelo médico em laudos constantes na inicial.

Não obstante, no decorrer do processo, foi noticiado que a parte autora faleceu.

Na situação trazida à baila, o ordenamento jurídico determina em seu art. 110 do Código de Processo Civil, que em caso de morte de qualquer uma das partes, seja esta substituída pelo seu espólio ou por seus sucessores, segundo observação do disposto no art. 313 do mesmo diploma legal.

Por sua vez, o artigo 687 do Código de Processo Civil dispõe ser necessária a habilitação "quando, por falecimento de qualquer das partes, os interessados houverem de suceder-lhe no processo".

Assim, para que se complete a relação processual, em virtude de perda da capacidade postulatória de sujeito da relação jurídico-processual, necessária a suspensão do processo, nos termos do artigo 313, I, do CPC e a observância do procedimento descrito nos artigos 687 a 692, do mesmo diploma formal, referente à habilitação dos herdeiros.

Ressalte-se que a morte da autora não gera a extinção do processo, logo, é imprescindível que, após verificado o falecimento de parte, uma vez desaparecida a personalidade de sujeito da relação processual, suspenda o magistrado o processo e que se promova a incidental habilitação dos herdeiros que irão substituir o finado.

No caso dos autos, foram obedecidos todos os critérios legais a fim de regularizar a representação processual.

A parte autora pugnou pela substituição processual pela Sra.

LUCILENE DA SILVA ELIAS, mãe da de cujus, única herdeira.

Deste modo, foi deferido o pedido de substituição processual do polo ativo da presente demanda.

No que se refere ao pedido de obrigação de fazer para que a ré autorize a realização dos procedimento indicados no relatório médico acostado à inicial, impõe-se extinção do processo, pela ausência de interesse de agir, pois se a obrigação buscada da presente demanda era o tratamento da Sra.

LARA LETICIA ELIAS MARTINS e esta veio a falecer no curso do processo, não resta dúvidas que houve a perda superveniente do objeto.

No processo civil brasileiro, a perda do objeto se traduz em ausência de interesse de agir, pela falta de um dos elementos do tripé: necessidade + utilidade + adequação.

Sem um objeto não existe necessidade de se demandar em juízo.

Contudo, além do pedido de obrigação de fazer há também pedido de indenização por danos morais, pela recusa da cobertura médica que a parte autora entende ser indevida.

No que se refere a este pleito, entendo que nada impede o regular julgamento do mérito, tendo em vista a legitimidade da genitora da demandante, a Sra.

LUCILENE DA SILVA ELIAS, no tocante a pretensão ao recebimento de indenização pelo dano moral que a de cujus houver sofrido.

Destarte, passo a analisar o pedido de indenização por danos morais.

O art. 186, do Código Civil de 2002, estabelece que: "Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito". (grifei).

Já o art. 927, do mesmo Diploma legal, dispõe que: "Aquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo".

Os dois artigos supratranscritos apresentam os três pressupostos legais para a determinação e imputação da responsabilidade civil.

Há primeiramente um elemento formal ou normativo, que é a violação de um dever jurídico mediante conduta voluntária; um elemento subjetivo, que pode ser o dolo ou a culpa; e, ainda, um elemento causal-material, que é o dano e a respectiva relação de causalidade.

O Código Civil brasileiro, seguindo a doutrina francesa, adotou os três elementos supramencionados como pressupostos da responsabilidade civil subjetiva, os quais, de forma mais pedagógica, podem ser assim apresentados: (a) conduta culposa do agente, o que fica patente pela expressão "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imperícia"; (b) nexo causal, que vem expresso no verbo "causar"; e (c) dano, revelado nas expressões "violar direito ou causar dano a outrem".

Portanto, para que o dever de indenizar seja imposto a alguém é indispensável a presença simultânea dos três elementos supra.

Faltando qualquer um deles, não existe responsabilidade civil.

Não obstante, como no caso em tela incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ, adota-se a teoria da responsabilidade objetiva nas relações consumeristas, de forma que a reparação do dano independe de comprovação do elemento culpa, sendo suficiente a existência do fato que gerou o dano, proveniente da relação de consumo, e a relação de causalidade entre a conduta da demandada e o dano propriamente.

Verificamos, pois, através da análise do conjunto fático-probatório, que no caso em disceptação os eventos ocorridos não desejados pela autora foram, de fato, causados por falha na prestação de serviços de plano de saúde.

Compulsando os autos, vejo que restou comprovado que a promovente era beneficiária de plano de saúde promovido; que houve a determinação, por médico competente, de procedimento médico consistente na realização dos exames de PET SCAN ONCOLÓGICO e de RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL; e que a demandada indeferiu a solicitação do tratamento, ou, no mínimo, não custeou dentro do tempo determinado judicialmente.

Como podemos perceber, a promovente buscou atendimento garantido pelo plano de saúde, porém, não lhe foi prestado o devido atendimento. É reiterada a jurisprudência do STJ para considerar que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito”.

O juiz deve fixar o dano moral, por ser de natureza abstrata e íntima, considerando a repercussão do ocorrido, bem como a situação de desigualdade, seja econômica, política ou social, entre o agente e o ofendido.

Há de ser respeitado o princípio da razoabilidade, já que não adianta repreender o agente se não houver prejuízos relevantes na sua esfera econômica (tendo em vista o fim pedagógico da condenação) e,

por outro lado, não se pode favorecer demasiadamente o ofendido, sob pena de enriquecimento ilícito.

Com amparo nesses aspectos, e considerando que a parte autora suportou, até o ingresso da presente ação, a espera pelo tratamento médico adequado à sua enfermidade, fixo a indenização pelos danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), importância esta que deve ser atualizada monetariamente pelos índices do INPC/IBGE e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês, não capitalizados, fluindo ambos os encargos a partir da data da publicação desta sentença.

DISPOSITIVO Isto posto, PROCLAMO a ausência de interesse de agir superveniente da autora, pela perda do objeto, e extingo o processo, sem julgamento de mérito, no que se refere ao pedido de autorização/custeio dos exames de PET SCAN ONCOLÓGICO e de RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL.

JULGO PROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, CONDENANDO, por conseguinte, a promovida ao pagamento de indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia esta que deve ser atualizada monetariamente pelos índices do INPC/IBGE e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês, fluindo ambos os encargos a partir da data da publicação desta sentença.

CONDENO a promovida ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, fixando-os em 10% (dez por cento) sobre o montante da condenação, em conformidade com o disposto no art. 85, § 2º, do CPC.

Após o trânsito em julgado e, pagas as custas, arquivem-se os autos, com a baixa respectiva.

Publique-se.

Intimem-se.

Mossoró/RN, data registrada no sistema.

MANOEL PADRE NETO Juiz de Direito (Documento assinado digitalmente, na forma da Lei 11.419/06)