TJRN - 0804457-42.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804457-42.2023.8.20.5001 Polo ativo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo PEDRO MATHEUS BRASIL e outros Advogado(s): FERNANDA SILVA DE ANDRADE, CAROLINA FINIZOLA DINIZ FILGUEIRA Apelação Cível nº 0804457-42.2023.8.20.5001.

Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A.

Advogado: Dr.

Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda.

Apelados: Hamilton Brasil de Araújo e outros.

Advogadas: Dra.

Fernanda Silva de Andrade e Dra.

Carolina Finizola Diniz Filgueira.

Relator: Desembargador João Rebouças.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS OPDIVO (NIVOLUMABE) E YERVOY (IPILIMUMABE).

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA NEUROENDÓCRINO POUCO DIFERENCIADO, ESTÁGIO IV, COM METÁSTASES HEPÁTICAS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE USO OFF-LABEL.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido inicial e confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando a autorização e o custeio dos medicamentos Opdivo (Nivolumabe) 100mg e Yervoy (Ipilimumabe) 50mg à parte autora, diagnosticada com Carcinoma Neuroendócrino Pouco Diferenciado, Estágio IV, com metástases hepáticas.

A operadora nega cobertura sob a justificativa de uso off-label dos fármacos.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora do plano de saúde pode recusar a cobertura dos medicamentos prescritos sob a alegação de que seu uso não consta na bula aprovada pela Anvisa para a patologia específica da paciente.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O direito à saúde é direito fundamental garantido pela Constituição Federal, prevalecendo sobre cláusulas restritivas de contrato de plano de saúde que limitem o acesso ao tratamento necessário ao paciente. 4.

A operadora do plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente na alegação de uso off-label. 5.

Os medicamentos requeridos possuem aprovação da Anvisa, o que afasta o argumento de ausência de segurança e eficácia para seu uso. 6.

A jurisprudência pacífica reconhece que a negativa de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença grave, com prescrição médica, configura prática abusiva e afronta ao direito do consumidor. 7.

O contrato de plano de saúde não pode restringir o acesso do paciente a terapias necessárias à sua recuperação, sob pena de esvaziar a finalidade essencial da assistência médica contratada. 8.

A recusa injustificada da operadora impõe a manutenção da sentença, assegurando à paciente o custeio dos medicamentos indicados.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Recurso conhecido e desprovido. _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: TJRN, AC nº 0816287-05.2023.8.20.5001; TJRN, AC nº 0806086-61.2022.8.20.5300; TJRN, AC nº 0800927-61.2024.8.20.0000; TJRN, AI nº 0803689-26.2019.8.20.0000.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A em face da sentença proferida pela 1ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta por Hamilton Brasil de Araújo e outros, julgou procedente o pedido inicial, para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, a fim de determinar a autorização/custeio dos medicamentos “OPDIVO (Nivolumabe) 100mg, e YERVOY (Ipilimumabe) 50mg pelo tempo que for necessário ao tratamento da parte autora”.

No mesmo dispositivo, condenou a parte ré no pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Em suas razões, explica que a presente lide versa sobre a autorização de medicamento/materiais off-label ou experimentais, cuja indicação clínica é diferente daquela do registro efetuado pela Anvisa, não havendo responsabilidade de cobertura pelas operadoras de saúde.

Alude que o Conselho Federal de Medicina emitiu parecer nº2/16 na qual determinou que “não compete as Comissões de Ética emitir juízo de valor sobre o uso de medicação off label”, logo o plano de saúde não poderia autorizar medicamento em que estão fora dos parâmetros previstos em bula ou em protocolos clínicos, sem evidência completa do seu resultado.

Destaca que o pedido médico vai de encontro a indicação técnica da medicação, não podendo, dessa forma, ser compelida a custear tratamento não contemplado na apólice e na lei.

Assevera que o art. 10 da lei 9.656/98 prevê a exclusão para tratamento experimental e off label, bem como o medicamento pleiteado está fora de previsão no instrumento contratual, o que fere o princípio constitucional da legalidade e as normais contratuais vigentes.

Argumenta que não houve recusa infundada; que o contrato pactuado prevê as condições de reembolso, nos limites do contrato, a apelante cumpriu o pactuado entre as partes, com estrita observância ao contrato tabulado.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para julgar improcedente o pedido inicial.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 27820839).

O feito não foi remetido ao Ministério Público por não se enquadrar nas hipóteses dos arts. 127 e 129 da Constituição Federal e arts. 176 a 178 do Código de Processo Civil. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne da análise, consiste em saber se deve, ou não, ser mantida sentença, que julgou procedente o pedido inicial, para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, a fim de determinar a autorização/custeio do medicamento OPDIVO (Nivolumabe) 100mg, e YERVOY (Ipilimumabe) 50mg à parte autora, nos termos da prescrição médica.

Pois bem, no curso da instrução processual, restou demonstrado que a apelada foi diagnosticada com Carcinoma Neuroendócrino Pouco Diferenciado, de Sítio primário Indetrminado, Estágio IV, com Metástases Hepóaticas, necessitando do tratamento prescrito.

Restou demonstrado, ainda, a recusa da solicitação, sob a alegação de medicamento off-label (Id 27820776).

As regras contidas no Código Civil e as disposições constitucionais acerca da matéria devem preponderar, não sendo aceitáveis medidas impostas contratualmente que limitem ou inviabilizem o tratamento necessário ao paciente.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o paciente não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

A propósito, convém consignar que a apelada demonstrou os requisitos necessários ao fornecimento do tratamento, evidenciando inclusive a aprovação do medicamento pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Logo, forçoso concluir pela abusividade da não autorização de cobertura em questão, pois não cabe à operadora do plano de saúde definir o procedimento e tratamento a ser seguido pelo profissional da saúde.

Por oportuno, cito precedentes desta Egrégia Corte: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO.

NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS CHORIOMON E MERIONAL.

NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO TRATAMENTO NA BULA E REGISTRO DA ANVISA PARA A INDICAÇÃO REALIZADA PELO MÉDICO.

USO OFF LABEL.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

PACIENTE QUE NECESSITA SUPRIR A PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS.

SAÚDE E FERTILIDADE QUE PODEM SER COMPROMETIDAS.

OBRIGATORIEDADE NO FORNECIMENTO.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

SEM PLEITO DE DANOS MORAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO.” (TJRN – AC nº 0816287-05.2023.8.20.5001 – Relatora Juíza Convocada Martha Danyelle - 3ª Câmara Cível – j. em 09/04/2024 - destaquei). “EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

SENTENÇA PROCEDENTE.

APELAÇÃO CÍVEL DA CASSI.

ALEGADA AUSÊNCIA DE COBERTURA NO ROL DA ANS.

NÃO ACOLHIMENTO.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES.

OBRIGATORIEDADE NO FORNECIMENTO.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.

REJEIÇÃO.

PARÂMETROS EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADES.

SENTENÇA MANTIDA.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC nº 0806086-61.2022.8.20.5300 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú – 2ª Câmara Cível – j. em 26/06/2024 – destaquei). “EMENTA: CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER EM FACE DE PLANO DE SAÚDE.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PELO JUÍZO A QUO.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE.

RELAÇÃO EMINENTEMENTE CONSUMERISTA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE USO EXPERIMENTAL (“OFF-LABEL”).

IMPOSSIBILIDADE DE INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

EVIDENCIADA ABUSIVIDADE DA RECUSA DA AGRAVANTE.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À MEDIDA DE URGÊNCIA REQUERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

AUSÊNCIA DE ARGUMENTOS APTOS A ENSEJAR A REFORMA DA DECISÃO RECORRIDA.

AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO”. (TJRN – AC nº 0800927-61.2024.8.20.0000 – Relatora Desembargadora Lourdes Azevedo – 2ª Câmara Cível – j. em 07/06/2024 – destaquei).

Portanto, tendo por base a soberania do direito à saúde acompanhada da indicação médica que assiste a paciente, a recusa da operadora em disponibilizar a medicação pleiteada configura conduta abusiva da parte apelante, visto que o uso do fármaco se mostra imprescindível ao tratamento da saúde da paciente acometida de doença grave.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso e majoro os honorários advocatícios sucumbenciais ao percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 12 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804457-42.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 12-05-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, 4º andar, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0804457-42.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: REGINA CELIA PAULO BRASIL REU: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata de Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência promovida por REGINA CÉLIA PAULO BRASIL, em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A, ambos qualificados.

Narrou a parte demandante em inicial que teve o diagnóstico de carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado, em estágio IV, de sítio primário desconhecido, com metástase no fígado.

Segundo seu assistente médico, necessita de procedimento via prestadora Liga Norte Riograndense contra o Câncer em razão dos medicamentos OPDIVO (Nivolumabe) 100mg e YERVOY (Ipilimumabe) 50mg.

Assinalou que a demandada não validou os medicamentos, por não apresentarem em sua bula indicação de uso para o diagnóstico apresentado.

Desse modo, a concessão da justiça gratuita e a inversão do ônus da prova e o deferimento da tutela de urgência para determinar à SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE que forneça imediatamente os medicamentos OPDIVO (Nivolumabe) 100mg, e YERVOY (Ipilimumabe) 50mg.

No mérito, pede pela confirmação da tutela antecipada.

Decisão de ID. 94473438 deferiu a gratuidade judiciária e inverteu o ônus da prova.

Na mesma oportunidade, deferiu a tutela de urgência almejada.

Citada, a parte ré apresentou contestação (ID nº 95765396) pugnando pela total improcedência dos pedidos autorais, haja vista tratar-se de fornecimento de medicamento de uso off-label.

Réplica à contestação em ID. 100988952.

Intimada as partes para manifestar interesse em produzir outras provas, a parte demandada pede pelo julgamento antecipado do mérito e a parte autora não se manifestou, conforme certidão de decurso do prazo (ID. 107130326).

Posteriormente, vem aos autos a parte demandada informar que a parte autora cancelou o plano de saúde, de modo que, não possui mais vínculo contratual com a demandada.

Diante disso, pede a ré pela extinção do processo sem apreciação do mérito em decorrência da perda superveniente do objeto e a consequente revogação da liminar.

Vieram os autos em conclusão. É o relatório.

Fundamento e decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO Em primeiro plano, consigne-se que, frente ao comando do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC), é dispensável que seja realizada Audiência de Instrução, tendo em vista que a análise da documentação dos autos é suficiente para o deslinde da questão, habilitando-a à decisão de mérito.

Há, nos autos, diversas provas documentais que tornam possível a análise do mérito, não sendo necessária a produção de prova oral.

Ressalta-se a configuração da relação consumerista no caso em tela, atendendo aos conceitos elencados nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Compulsando os autos, verifica-se que há documentos comprobatórios suficientes para demonstrar a existência da relação jurídica de consumo entre as partes.

II.1 – DA PERDA DO OBJETO DA DEMANDA A parte requerida alegou a perda do objeto da ação razão de a autora ter solicitado o cancelamento do plano de saúde, e por isso, não deve ser analisado o mérito e devendo ser revogada a concessão da liminar.

Ocorre que o objeto da demanda consiste no fornecimento dos medicamentos necessários para o tratamento de saúde da autora.

Quanto ao pedido de obrigação de fazer (fornecimento de medicamentos), cabe ressaltar que, conforme reconhecido na decisão liminar ID. 94473438, a autora fez jus ao percebimento do tratamento pleiteado e, da análise do mérito, verificar-se-á a há necessidade de confirmação ou não da tutela antecipada outrora proferida.

Em que pese a alegação do demandado da perda do objeto por ter havido o cancelamento do plano por parte da parte autora, no momento em que foi deferida a antecipação da tutela, o contrato estava vigente e a relação jurídica estabelecida entre as partes era válida.

Portanto, entendo que mérito processual deve ser analisado independentemente do cancelamento do plano.

II.2 – DO MÉRITO Inicialmente, impede ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Nesse contexto, o art. 197 da CF/88 classifica as ações e serviços de saúde como serviços de relevância pública, facultando a sua execução pela iniciativa privada, mantendo, no entanto, o dever do Poder Público de regular e controlar os serviços, no intuito de permitir a efetivação deste direito a todos os cidadãos.

As operadoras de planos e de seguros privados de assistência à saúde encontram permissão para atuação no permissivo constitucional do art. 199, sujeitas, no entanto, à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor.

O Poder Público, no exercício do poder dever de controle e fiscalização, vem amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores usuários do sistema privado de saúde.

Desde o advento da Constituição Republicana, a defesa dos direitos do consumidor figura entre os direitos e garantias fundamentais do cidadão brasileiro (art. 5º, inc.

XXXII, da CF/88).

Diante dessa raiz constitucional, o legislador infraconstitucional erigiu as normas do Código de Defesa do Consumidor como de ordem pública e interesse social (art. 1º do CDC).

Isto significa que se está diante de normas cogentes, cujos ditames não podem ser contrariados nem por vontade das partes, e que podem, inclusive, ser conhecidas de ofício pelo juiz, sem necessidade de provocação da parte, como no caso das cláusulas abusivas em contratos de adesão.

Pelo mesmo motivo, o CDC é também uma lei de função social, ou seja, uma lei que concretiza, no plano da legislação comum, a vontade da Constituição da República.

Deste modo, todo princípio de proteção elencado no CDC é de aplicação imperativa e está constitucionalmente assegurado.

Cabe mencionar que ao presente caso se aplica as normas do Direito do Consumidor, em estrita conformidade com a Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Verificada a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em apreço, dada a qualidade de consumidor e fornecedor de serviços da parte autora e ré (teoria finalista), respectivamente, nos termos dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90, passa-se à análise da responsabilidade do plano de saúde em fornecer o fármaco solicitado pela parte autora.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece claramente as diretrizes quanto ao fornecimento de medicamentos aos usuários.

O art. 10 deste diploma legal instituiu o plano referência, tornando cristalinas as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne inócuo para o consumidor no momento em que precise de assistência.

Com efeito, a lei exclui expressamente a obrigação das operadoras de planos de saúde fornecerem medicamentos para tratamento domiciliar no chamado plano referência (art. 10, inc.

VI, da Lei nº 9.656/98).

As únicas exigências legais de fornecimento de fármacos repousam nos casos de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral (art. 12, inc.

I, alínea c, da legis) e realização e ministração durante o período de internação hospitalar (art. 12, II, alínea d, da mesma lei).

Seguindo as diretrizes legais, a ANS editou a Resolução nº 428/2017 regulamentando o fornecimento de medicamentos aos usuários dos planos de saúde, no mesmo sentido de que as seguradoras não seriam obrigadas a custear fármacos ministrados em ambiente domiciliar (art. 20, inc.

VI), ressalvadas pontuais exceções concernentes as já destacadas situações de tratamentos antineoplásicos (art. 21, incs.

X e XI) e de internação hospitalar (art. 22, inc.

IV, alínea b).

No caso dos autos, a parte autora teve o diagnóstico de carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado, de modo que foi prescrito por seu médico o tratamento com os medicamentos medicamento OPDIVO (Nivolumabe) 100mg, e YERVOY (Ipilimumabe) 50mg, nos termos dos laudos médicos (ID nº 94404085), sendo os referidos medicamentos fornecidos após as decisões antecipatórias dos efeitos da tutela (ID. 94473438), restando demonstrada, portanto, a doença e a necessidade do tratamento médico prescrito.

Ademais, ao contrário do que alega a parte requerida em contestação, mesmo que o fármaco não esteja incluído no rol de medicamentos aprovados pela ANS, não exclui a obrigação do plano de saúde em fornecê-los.

Neste sentido, importa destacar o entendimento jurisprudencial a seguir: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE. 1.

NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO.

EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA.

SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3.

AGRAVO IMPROVIDO. 1.

Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1.

Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2.

Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual.

Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ.

AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019) PROCESSO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRELIMINAR: INADMISSIBILIDADE RECURSAL.

ALEGAÇÃO DE NÃO JUNTADA DA CÓPIA DE PETIÇÃO DO RECURSO NO PRIMEIRO GRAU.

AUSÊNCIA DE CERTIDÃO EXPEDIDA PELA SECRETARIA DO JUÍZO.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR DE AUTISMO EM NÍVEL SEVERO.

RECUSA DA RÉ EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE MÉTODO TERAPÊUTICO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 469 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA A TENTATIVA TRATAMENTO DO USUÁRIO.

PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO.

ASTREINTES.

MULTA POR DESCUMPRIMENTO.

VALOR FIXADO QUE CONDIZ COM A SITUAÇÃO.

PEDIDO DE LIMITAÇÃO.

AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL.

SANÇÃO FIXADA, PELO MAGISTRADO A QUO, AO BENEFÍCIO ECONÔMICO PRETENDIDO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (TJRN - 1ª Câmara Cível - Agravo de Instrumento n° 2017.011590-1 - Relator: Desembargador Claudio Santos.

Julgado em 04/10/2018).

Destaque-se ainda que o medicamento YERVOY (Ipilimumabe) 50mg, fornecido em sede de liminar para a autora, é indicado para pacientes portadores de carcinoma neuroendócrino, nos termos de sua bula (YERVOY® (ipilimumabe): nova indicação — Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa (www.gov.br)).

Em relação ao medicamento OPDIVO (Nivolumabe) 100mg, conforme o parecer técnico científico elaborado pelo Instituto de Avaliação de Tecnologias em Saúde (https://www.cnj.jus.br/e-natjus/arquivo-download.php?hash=c35dfd898616dae615788ef50e47e030ce19eb6c), o referido fármaco melhora a taxa de resposta, sobrevida, e progressão da doença, sem aumento significativo de efeitos adversos graves, sendo recomendado o seu uso para melanoma avançado, quando comparado à quimioterapia atualmente disponível no SUS.

Isto posto, resta demonstrado que os medicamentos prescritos e fornecidos para a autora em tutela de urgência eram adequados e indicados para o tratamento do seu estado de saúde.

Ademais, cabe ressaltar ainda que o STJ afastou a exclusão automática do uso off label de medicamentos em caso de determinação médica específica, haja vista a competência única e exclusiva do profissional da saúde para fins de prescrição do melhor tratamento para alcance da cura/melhora do paciente, não devendo prevalecer a indicação da bula como limitativo de concessão do medicamento/tratamento, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANOS DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AFASTADA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL.

RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS.

USO FORA DA BULA (OFF LABEL).

INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL.

CONCRETO AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE ENCONTRAVA COM A SAÚDE DEBILITADA POR NEOPLASIA MALIGNA.

MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. 1.

Ação ajuizada em 18/05/15.

Recurso especial interposto em 10/02/17 e concluso ao gabinete em 16/11/17. 2.

Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Temodal para tratar neoplasia maligna do encéfalo, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 3.

O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 4.

Ausentes os vícios do art. 1.022, do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 5.

O recurso especial não é a via adequada para revisão dos fatos delineados de maneira soberana pelo Tribunal de origem.

Incidência da Súmula 7/STJ. 6.

A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 7.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 8.

Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico.

Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 9.

O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. 10.

A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 11.

A recorrida detectou o ressurgimento de um problema oncológico que imaginava ter superado e recebeu recomendação médica de imediato tratamento quimioterápico, com utilização do Temodal, sob pena de comprometimento de sua saúde.

Esta delicada situação em que se encontrava evidencia o agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada, sobretudo diante de seu histórico clínico.

Configurado o dano moral passível de compensação. 12.

Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais (STJ - REsp 1721705/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/08/2018, DJe 06/09/2018).

Desse modo, há de se diferenciar tratamento/medicamento experimental de uso off label de fármacos, sendo o primeiro decorrente da incompatibilidade do tratamento para com as normas sanitárias nacionais ou a falta de reconhecimento científico da dele; e o segundo derivado da utilização de medicamento de reconhecida eficácia e aprovado pelas autoridades competentes, porém sem indicação para determinado tratamento de doença.

Diante de todo o expeficáciaosto, restou evidente a responsabilidade do plano de saúde réu em fornecer os medicamentos objeto da ação.

III – DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da causa com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15, JULGO PROCEDENTE e CONFIRMO a liminar (ID. 94473438), para determinar que a Ré forneça os medicamentos OPDIVO (Nivolumabe) 100mg, e YERVOY (Ipilimumabe) 50mg pelo tempo que for necessário ao tratamento da parte autora.

Condeno o réu no pagamento das custas processuais, na forma da lei, e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Transitada em julgado a sentença e não havendo requerimento a ser analisado ou diligência a ser cumprida, arquivem-se os autos.

Intimem-se.

Cumpra-se.

NATAL/RN, data registrada no sistema.

VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, nº 315, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP 59.064-250 - Tel: (84)3616-9480 Processo n°0804457-42.2023.8.20.5001 ATO ORDINATÓRIO Na permissibilidade do artigo 203, § 4º do CPC, c/c art. 4º, VIII, do Provimento 10/2005 da Corregedoria de Justiça, INTIMO as partes, por seus advogados, para no prazo comum de 10 (dez ) dias, requerer a produção de provas adicionais ou pugnar pelo julgamento antecipado do mérito (art. 355, I, do CPC).

Natal/RN, 21 de junho de 2023} JOAQUINA TEREZA ROCHA DE FARIAS PRAXEDES Analista Judiciário (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)