TJRN - 0802869-65.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802869-65.2023.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo REGINA CLAUDIA DE MELO Advogado(s): ROMULO DORNELAS PEREIRA, CICERO ELIELSON DE MENDONCA OLIVEIRA EMENTA: CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIA QUE NECESSITA DE INTERNAMENTO HOSPITALAR EM UTI.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE SOB O ARGUMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO CUMPRIDO.

CARÁTER EMERGENCIAL.

INCIDÊNCIA DO ART. 12, V, “c” DA LEI 9.656/98, QUE ESTABELECE PRAZO DE 24 HORAS PARA ATENDIMENTO NOS CASOS DE EMERGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

RISCO DE DANO A SAÚDE.

PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela HAPVIDA, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juíz da 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0801266-62.2023.8.20.5300) proposta por REGINA CLAUDIA DE MELO, deferiu pedido de antecipação de tutela para determinar que o plano de saúde Réu, no prazo de 03 horas, adotar as providências administrativas necessárias à autorização da internação da autora REGINA CLAUDIA DE MELO em UTI de hospital credenciado/conveniado ao plano de saúde contratado, bem como autorizar todas as medicações, exames e procedimentos constantes do "PARECER DO ESPECIALISTA" de id.

Num. 95601227 - pág. 5 e nas demais solicitações médicas que sobrevierem conforme evolução do quadro, devendo disponibilizar os meios necessários ao tratamento da enfermidade, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Nas razões recursais, a parte Recorrente afirma que o plano de saúde que a Agravada aderiu possui carência de 180 dias, de modo que o pedido de atendimento ocorreu dentro do referido período, sendo legítima a recusa do atendimento.

Aduz que dentro deste período de carência, a obrigatoriedade do atendimento se restringiria a 12h para os casos de urgência e emergência, sendo a necessidade de internação de responsabilidade do contratante.

Por fim, requereu a concessão do efeito suspensivo, e, no mérito, que fosse acolhido o recurso.

Em decisão de ID 18708109, este Relator indeferiu o pedido de concessão do efeito suspensivo, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.

A parte agravada apresentou suas contrarrazões em ID 19094543.

A 13ª Procuradoria de Justiça deixou de opinar no recurso. (ID 19130798). É o relatório.

VOTO O recurso preenche seus pressupostos de admissibilidade.

Dele conheço.

O cerne da questão limita-se ao debate acerca da pretensão de reforma da decisão prolatada pelo douto julgador de primeiro grau, que deferiu o pedido de antecipação de tutela, para a internação da autora ora Agravada em UTI de hospital credenciado/conveniado.

Em que pese as razões postas no presente recurso, entendo que não merece prosperar o pleito recursal.

Com efeito, analisando os autos, resta incontroverso que a parte demandante é usuário do plano de saúde oferecido pela agravante, cuja relação contratual restou devidamente comprovada, porém a Agravante negou a cobertura da internação em UTI.

De início, destaca-se que a decisão recorrida reconheceu a urgência/emergência do quadro clínico da parte autora, de modo a ensejar a obrigatoriedade de atendimento médico, nos termos sugeridos pelo profissional assistente.

A operadora do plano de saúde, por sua vez, sugere, em suas razões recursais, que a doença que acomete a parte agravada é preexistente, não havendo que se falar em obrigatoriedade de cobertura, já que evidenciado que o contrato encontra-se em período de carência.

Compulsando os autos, verifico que muito embora assista razão ao agravante quanto ao fato de que a parte autora/agravada ainda não havia cumprido o período de carência necessário à realização do procedimento solicitado, não se pode olvidar que o quadro clínico apresentado pelo paciente constitui uma situação emergencial, que muitas vezes não dá sinais prévios de sua existência.

Nesse contexto, a Lei nº 9.656/98, no art. 12, inciso V, alínea "c", assim preceitua: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: : (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”.

Pela leitura do comando legal acima transcrito, observa-se que, mesmo durante o prazo de carência do plano de saúde contratado, uma vez caracterizado o quadro de urgência, o procedimento médico deve ser realizado, tendo em vista a necessidade de pronto restabelecimento do quadro da saúde do usuário do plano.

Na mesma linha é o enunciado de súmula 597, do Superior Tribunal de Justiça, o qual prevê que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação.

Quanto à exceção ao prazo de carência, veja-se o pronunciamento do Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

LEGITIMIDADE PASSIVA.

PRECLUSÃO.

PESSOAS JURÍDICAS DISTINTAS.

PRAZO DE CARÊNCIA PARA HIPÓTESES DE URGÊNCIA.

VINTE E QUATRO HORAS (24H).

PREVALÊNCIA DA GARANTIA DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO.

JUSTA EXPECTATIVA.

PRECEDENTES DO STJ. 1.

Não conhecimento da insurgência em relação a questão jurídica preclusa.

A alegação de ilegitimidade passiva fora objeto de decisão saneadora, não tendo sido oportunamente impugnada pela recorrente.

Inviável a renovação do debate em sede de recurso especial. 2.

Em se tratando de procedimento de urgência, ou seja, de atendimento médico que se não for realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas, e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação da legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física.

Precedente específico do STJ. 3.AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ – AgInt no Resp 1448660/MG – Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino – Terceira Turma – Julg. 04/04/2017).

Ementa: RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

APENDICITE AGUDA.

CARÊNCIA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

PRECEDENTES. 1.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.

Precedentes específicos da Terceira e da Quarta Turma do STJ. 2.

A jurisprudência desta Corte "vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". (REsp 918.392/RN, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI). 3.

Atendendo aos critérios equitativos estabelecidos pelo método bifásico adotado por esta Egrégia Terceira Turma e em consonância com inúmeros precedentes desta Corte, arbitra-se o quantum indenizatório pelo abalo moral decorrente da recusa de tratamento médico de emergência, no valor de R$ 10.000, 00 (dez mil reais). 4.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (STJ - REsp 1243632/RS - Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO - Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento 11/09/2012) Ementa: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

EMERGÊNCIA.

RECUSA NO ATENDIMENTO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

PRECEDENTES. 1.

Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. 2.

A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.

Precedentes. 3.

Agravo regimental não provido. (STJ - AgRg no Ag 845103 / SP - Relator(a) Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento 17/04/2012).

Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais.

A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN nº 338/2013, hoje art. 4º da RN nº 387/2015). 6.

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 7.

Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia. 8.

Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990). 9.

O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde. 10.

A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015). 11.

A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes. 12.

Recurso especial parcialmente provido. (REsp 1679190/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017).

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVOEMENTA (ARTIGO 544 DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA MANUTENÇÃO DO CUSTEIO DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL.

INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.

Cláusula do contrato de plano de saúde limitativa do tempo de internação do paciente.

Nos termos da jurisprudência cristalizada na Súmula 302/STJ, é abusivo o preceito contratual que restringe, no tempo, a internação hospitalar indispensável ao tratamento do usuário do plano de saúde.

Exegese aplicável à internação psiquiátrica.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2.

Pretensão de redimensionamento dos honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados na origem.

Consoante cediço nesta Corte, somente é permitido modificar valores fixados a título de honorários advocatícios, no âmbito de recurso especial, se estes se mostrarem irrisórios ou exorbitantes, exigindo-se, ainda, que as instâncias ordinárias não tenham emitido concreto juízo de valor sobre os critérios estabelecidos no § 3º do artigo 20 do CPC (grau de zelo profissional, lugar de prestação do serviço, natureza e importância da causa, trabalho realizado pelo advogado e tempo exigido para o desempenho do seu serviço).

Incidência da Súmula 7/STJ. 3.

Agravo regimental desprovido. (STJ - AgRg no AREsp nº 473625-RJ 2014/0027897-0, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 20/05/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/06/2014).

Vale ressaltar ainda que a documentação levada aos autos pela Autora, ora Agravada, são enfáticos em descrever o seu delicado estado de saúde, assim como a necessidade imediata de seu internamento.

No mesmo sentido tem decidido esta Egrégia Corte de Justiça: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE.

PLANO DE SAÚDE.

LIMITAÇÃO DO PERÍODO DE INTERNAÇÃO.

TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO.

CLÁUSULA CONTRATUAL MANIFESTAMENTE ABUSIVA.

INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA APTA A ATENDER O PACIENTE NA área geográfica de abrangência do contrato. ausência de disponibilização de atendimento coberto na área geográfica de abrangência constitui inadimplemento contratual.

APLICAÇÃO DO ARTIGO 33 DA LEI Nº 9.656/98.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL Nº 0126943-76.2013.8.20.0001, Relator: Des.

DILERMANDO MOTA PEREIRA, 1ª Câmara Cível, em 04/12/2019).

EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

URGÊNCIA DEMONSTRADA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SÚMULA 608 DO STJ.

AUSÊNCIA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA CREDENCIADA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR ADEQUADO, RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL Nº 0802835-35.2017.8.20.5001, Relator: Des.

DILERMANDO MOTA PEREIRA, 1ª Câmara Cível, em 23/08/2019).

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA-TEA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILDADE.

INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98.

ENUNCIADO N° 100 DA SÚMULA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO.

JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE.

NEGATIVA INDEVIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0802112-13.2019.8.20.0000, Relator: Des.

Ibanez Monteiro na 2ª Câmara Cível, em 18/06/2019).

Nesse contexto, imperioso destacar que a decisão recorrida reconheceu a urgência/emergência do quadro clínico da Autora, ora Agravada, de modo a ensejar a obrigatoriedade de atendimento, nos termos sugeridos pelo médico assistente, além da relação contratual entre as partes.

Ressalte-se que, na hipótese, a despeito dos argumentos de desequilíbrio econômico-financeiro provocado pelo cumprimento da obrigação, deve preponderar a proteção à vida e à saúde da paciente, ora agravado, não sendo o argumento ventilado suficiente para afastar a liminar, especialmente por tratar-se de negativa indevida, pelos fundamentos expostos.

Assim, entendo, neste momento de cognição sumária, que a cobertura de internação para o atendimento de urgência, necessário à preservação da vida e da saúde da parte agravada, não poderia ser negada sob o fundamento utilizado pela parte ora agravante.

Diante do exposto, conheço e nego provimento ao presente agravo de instrumento. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 22 de Maio de 2023.