TJRN - 0825469-88.2023.8.20.5106
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Vice-Presidencia
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Ativo
Assistente Desinteressado Amicus Curiae
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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08/08/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0825469-88.2023.8.20.5106 Relator: Desembargador BERENICE CAPUXÚ DE ARAÚJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a(s) parte(s) Agravada(s) para, querendo, contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 7 de agosto de 2025 Rosa Regina Araújo Silva de Azevedo Servidor(a) da Secretaria Judiciária -
15/07/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0825469-88.2023.8.20.5106 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES E OUTROS (2) RECORRIDO: I.
R.
D.
O.
G.
ADVOGADOS: KALYL LAMARCK SILVÉRIO PEREIRA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 29657814) interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).
O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 29110102): EMENTA: CIVIL.
PROCESSUAL CIVIL.
CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZE OU CUSTEIE O EXAME “EXOMA COMPLETO”, PRESCRITO PELA MÉDICA ASSISTENTE EM BENEFÍCIO DA PARTE AUTORA, CRIANÇA DE 7 (SETE) ANOS COM QUADRO CLÍNICO GRAVE.
RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE FUNDADA NA NÃO OBSERVÂNCIA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS.
EXISTÊNCIA DE PREVISÃO DO EXAME NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.
NEGATIVA INDEVIDA.
AFRONTA AO DISPOSTO NO ART. 12, I, “b”, DA LEI Nº 9.656/98.
DIRETRIZES DA DUT QUE NÃO PODEM SUPLANTAR OS DIREITOS ASSEGURADOS PELA LEI.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
NEGATIVA INJUSTIFICADA QUE CAUSOU SOFRIMENTO À PARTE AUTORA, EM VIOLAÇÃO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).
PLEITO DE REDUÇÃO FORMULADO PELA PARTE RÉ.
DESCABIMENTO.
QUANTIA FIXADA EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, ALINHADA AOS CASOS ANÁLOGOS JÁ APRECIADOS POR ESTA CORTE.
SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Em suas razões, a parte recorrente ventila a violação dos arts. 10, 12 e 17-A da Lei nº 9.656/1998; 186 e 927 do Código Civil (CC).
Preparo recolhido (Ids. 29657817 e 29657816).
Contrarrazões apresentadas (Id. 30941232). É o relatório.
Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.
Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do Código de Ritos.
Isso porquanto, no que diz respeito à violação aos arts. 10, 12 e 17-A da Lei nº 9.656/1998, conquanto o recorrente afirme que as Operadoras de Saúde NÃO podem ser compelidas a fornecer tratamento não inserido no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS. (Id. 29657814), o acórdão recorrido assentou que (Id. 29110102): A demandante, criança de 7 (sete) anos de idade, apresenta atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, cardiopatia e dismorfismos faciais, tendo o profissional que a assistia indicado a realização do exame EXOMA COMPLETO.
A parte autora, uma criança de 7 (sete) anos de idade, possui deficiência intelectual, dismorfismos faciais, obesidade e arritmia cardíaca, conforme diagnóstico médico (CID-10: R62.9).
Diante desse quadro clínico, a profissional que a acompanha indicou, de forma fundamentada, a realização do exame supracitado, incluindo análise mitocondrial, como medida indispensável para investigação e manejo adequado da sua condição de saúde.
A parte ré sustentou que o exame apontado não consta no Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, argumentando, ainda, que o exame em questão não se encontra contemplado nos critérios da diretriz de utilização - DUT para o procedimento solicitado.
Entretanto, há previsão do exame vindicado no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, não se afigurando cabível a negativa da cooperativa ré sob a alegação de que não estariam atendidos os requisitos da diretriz de utilização do procedimento.
Isso porque, no caso em análise, restou evidenciado pelos documentos médicos acostados (ID 27868311) que o exame em questão se faz necessário diante do grave quadro clínico da autora, ora recorrida, notadamente diante do fato de apresentar deficiência intelectual, dismorfismos faciais, obesidade e arritmia cardíaca, de sorte que a restrição do amparo da operadora de saúde desvirtua o próprio objeto do contrato entabulado entre as partes.
Consigne-se que o indeferimento da solicitação do aludido exame denota clara afronta ao art. 12, I, “b”, da Lei dos Planos de Saúde, que adiante se vê: Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I – quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; Adite-se que a negativa de cobertura por não observância da diretriz de utilização se mostra flagrantemente descabida, vez que tal critério não pode suplantar a previsão contida na própria lei de regência.
Nesse sentido, verifico que o decisum impugnado está em conformidade com a jurisprudência firmada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no sentido de que se enquadrando nos critérios exigidos para a cobertura obrigatória pleiteada, é indevida a recusa na autorização de exame de sequenciamento de exoma, de modo que é dever do plano de saúde fornecê-lo.
Nesse ínterim, calha consignar: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE GENOMA (EXOMA).
ROL DA ANS.
PROCEDIMENTO NÃO LISTADO.
SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022.
ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DO STJ.
SÚMULA N. 83/STJ.
DANOS MORAIS.
REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.
IMPOSSIBILIDADE.
SÚMULA N. 7/STJ. 1.
Cinge-se a controvérsia a definir se há dever de cobertura, pelo plano de saúde recorrente, do exame de exoma completo (exame de sequenciamento completo de genoma). 2.
A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.
Com a entrada em vigor da Lei n. 14.454/2022, estabeleceram-se condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados no rol da ANS. 4.
Hipótese em que o Tribunal de origem, soberano na análise fática, entendeu por superar o rol da ANS, reconhecendo a exigibilidade do procedimento prescrito em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto.
Incidência da Súmula 83/STJ. 5.
Alterar o entendimento do Tribunal estadual quanto à ocorrência ou não de danos morais demanda o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, o que esbarra no óbice da Súmula 7/STJ.
Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.169.658/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 12/6/2025.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO.
RECUSA INDEVIDA.
SÚMULA 83/STJ.
DANO MORAL CONFIGURADO.
PRECEDENTES DO STJ.
VALOR RAZOÁVEL.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg.
Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.
Precedentes. 4.
O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante.
No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl. 540). 5.
Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.970.665/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.) (Grifos acrescidos) Portanto, diante da sintonia da decisão combatida com a jurisprudência da Corte Superior, incide a Súmula 83/STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.
Ademais, no atinente à suposta afronta aos arts. 186 e 927 do CC, pautada na inexistência de danos morais, a parte recorrente afirma que o relato fático não evidencia o mínimo preenchimento de quaisquer dos requisitos, de modo que se inviabiliza a fonte da obrigação jurídica de recompor os prejuízos alegados pela parte autora (Id. 29657814), enquanto o acórdão recorrido assentou que (Id. 29110102): Na hipótese dos autos, reputo que agiu de forma censurável a operadora Recorrente, ao deixar de autorizar o exame vindicado pela demandante, ora Apelada, sendo tal conduta geradora de lesão moral, suscetível de indenização.
Conforme bem alinhado pelo magistrado sentenciante, “No tocante à indenização por danos morais, entendo que, também, assiste razão a demandante, pois os obstáculos que vêm sendo, gratuitamente, impostos pela promovida para fornecer o exame de que necessita o autor, tem sido, a meu ver, intenso e descabido, causando, obviamente, um sofrimento injusto e desnecessário ao demandante, a ponto de atingir a esfera da dignidade da pessoa humana, causando ofensa à honra subjetiva destes.” Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório fixado, haja vista o pleito de minoração de seu valor, postulado pela cooperativa ré. (…) Neste particular, entendo que deve ser mantido o montante reparatório fixado na decisão atacada, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e em atenção aos casos análogos julgados por esta Corte.
Dessa forma, entendo que, para a revisão do entendimento do acórdão combatido de que foi ilícita a conduta da operadora do plano de saúde, seria necessária a incursão no suporte fático-probatório dos autos, o que encontra óbice no teor da Súmula 7/STJ: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.
Assim, vejam-se os arestos: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE GENOMA (EXOMA).
ROL DA ANS.
PROCEDIMENTO NÃO LISTADO.
SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022.
ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DO STJ.
SÚMULA N. 83/STJ.
DANOS MORAIS.
REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.
IMPOSSIBILIDADE.
SÚMULA N. 7/STJ. 1.
Cinge-se a controvérsia a definir se há dever de cobertura, pelo plano de saúde recorrente, do exame de exoma completo (exame de sequenciamento completo de genoma). 2.
A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.
Com a entrada em vigor da Lei n. 14.454/2022, estabeleceram-se condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados no rol da ANS. 4.
Hipótese em que o Tribunal de origem, soberano na análise fática, entendeu por superar o rol da ANS, reconhecendo a exigibilidade do procedimento prescrito em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto.
Incidência da Súmula 83/STJ. 5.
Alterar o entendimento do Tribunal estadual quanto à ocorrência ou não de danos morais demanda o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, o que esbarra no óbice da Súmula 7/STJ.
Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.169.658/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 12/6/2025.) (Grifos acrescidos) CIVIL.
PROCESSUAL CIVIL.
RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
CERCEAMENTO DE DEFESA.
INEXISTÊNCIA.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ.
DEVER DE REEMBOLSO.
FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.
DANOS MORAIS CARACTERIZADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
BASE DE CÁLCULO.
FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO.
DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.
RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1.
Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção ou complementação de prova. 2.
A ausência de prequestionamento dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial, conforme as Súmulas n. 282 e 356 do STF. 3.
A alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto à afronta a direito da personalidade do autor e à ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático- probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n. 7 do STJ. 4.
A falta de impugnação a fundamento suficiente para manter o acórdão recorrido acarreta o não conhecimento do recurso.
Inteligência da Súmula n. 283 do STF, aplicável, por analogia, ao recurso especial. 5.
Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.209.714/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.) (Grifos acrescidos) Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das citadas súmulas na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.
Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, ante os óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ. À Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ (OAB/CE 16.470 e OAB/PE nº 52.348).
Publique-se.
Intimem-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E14/4 -
09/04/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0825469-88.2023.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 29657814) dentro do prazo legal.
Natal/RN, 8 de abril de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária -
05/02/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0825469-88.2023.8.20.5106 Polo ativo I.
R.
D.
O.
G.
Advogado(s): KALYL LAMARCK SILVERIO PEREIRA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO EMENTA: CIVIL.
PROCESSUAL CIVIL.
CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZE OU CUSTEIE O EXAME “EXOMA COMPLETO”, PRESCRITO PELA MÉDICA ASSISTENTE EM BENEFÍCIO DA PARTE AUTORA, CRIANÇA DE 7 (SETE) ANOS COM QUADRO CLÍNICO GRAVE.
RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE FUNDADA NA NÃO OBSERVÂNCIA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS.
EXISTÊNCIA DE PREVISÃO DO EXAME NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.
NEGATIVA INDEVIDA.
AFRONTA AO DISPOSTO NO ART. 12, I, “b”, DA LEI Nº 9.656/98.
DIRETRIZES DA DUT QUE NÃO PODEM SUPLANTAR OS DIREITOS ASSEGURADOS PELA LEI.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
NEGATIVA INJUSTIFICADA QUE CAUSOU SOFRIMENTO À PARTE AUTORA, EM VIOLAÇÃO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).
PLEITO DE REDUÇÃO FORMULADO PELA PARTE RÉ.
DESCABIMENTO.
QUANTIA FIXADA EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, ALINHADA AOS CASOS ANÁLOGOS JÁ APRECIADOS POR ESTA CORTE.
SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade dos votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este Acórdão.
RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face de sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, registrada sob o n° 0825469-88.2023.8.20.5106, proposta por ISRAEL RODRIGUES DE OLIVEIRA, rep.
Por sua genitora, MARIA IVANEIDE GOMES DA ROCHA, em desfavor da Apelante, julgou procedente a pretensão autoral, para: a) condenar a empresa ré na realização do Exoma Completo, do qual necessita o autor, nos moldes prescritos pela médica que o acompanha; b) condenar a ré a pagar R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais; c) condenar a parte nos ônus sucumbenciais, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (ID 27868838).
Em suas razões recursais (ID 27868842), sustenta a apelante, em suma, que o recurso deve ser recebido com efeito suspensivo, nos termos do artigo 1.012, §3º do CPC.
Argumenta que há probabilidade de provimento do recurso, e a manutenção da sentença sem a suspensão dos seus efeitos poderia ocasionar risco de dano grave ou de difícil reparação, abrindo precedente para decisões que afetariam o equilíbrio contratual das operadoras de saúde.
Defende, no mérito, que o rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo e que o exame Exoma Completo, solicitado pelo autor, não atende aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT).
Por essa razão, sustenta que não há obrigatoriedade legal para o custeio do exame por parte da operadora de saúde, já que a cobertura fora dos limites do rol implicaria em violação das normas regulatórias vigentes.
Pontua que a natureza do procedimento requerido é eletiva, e não de urgência ou emergência.
Nesse sentido, argumenta que a inexistência de risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, conforme prevê o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, impede o enquadramento do caso nas hipóteses que obrigariam a cobertura imediata pelo plano de saúde.
Acrescenta que não há elementos que configurem a existência de dano moral indenizável, pois a negativa de cobertura decorreu do exercício regular de direito, em estrita observância aos termos contratuais e legais.
Para a apelante, não houve prática de ato ilícito capaz de gerar responsabilização, uma vez que suas ações estiveram alinhadas às normativas aplicáveis.
Destaca a necessidade de preservação do equilíbrio econômico e contratual no setor de saúde suplementar.
Alega que decisões judiciais que extrapolem os limites do rol taxativo da ANS podem resultar em ônus excessivo para as operadoras e, consequentemente, comprometer a sustentabilidade dos contratos, prejudicando a coletividade de usuários.
Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo para: a) receber o recurso com efeitos suspensivo e devolutivo; b) julgar improcedentes os pleitos da recorrida; c) alternativamente, afastar ou reduzir a condenação por danos morais; e d) em último caso, fixar os juros de mora e correção monetária a partir do arbitramento, corrigidos pelo INPC.
Contrarrazões rechaçando os argumentos do apelo, pugnando pela reforma da sentença apenas no que tange ao dano moral, pleiteando majoração para valor não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio da 12ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 28193357). É o relatório.
VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
Cinge-se o mérito do recurso no que diz respeito à possibilidade de a parte autora realizar, às custas da operadora de plano de saúde, o exame “Exoma Completo”, indicado como imprescindível pelo médico assistente, questionando a operadora a ausência de cumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS.
Pugna, ainda, pela exclusão da condenação por danos morais ou, subsidiariamente, pela redução do quantum fixado em sentença.
Inicialmente, cumpre esclarecer que, o STJ entende que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608 do STJ), assegurando, assim, a interpretação das cláusulas contratuais de modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: Art. 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
Pois bem.
A demandante, criança de 7 (sete) anos de idade, apresenta atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, cardiopatia e dismorfismos faciais, tendo o profissional que a assistia indicado a realização do exame EXOMA COMPLETO.
A parte autora, uma criança de 7 (sete) anos de idade, possui deficiência intelectual, dismorfismos faciais, obesidade e arritmia cardíaca, conforme diagnóstico médico (CID-10: R62.9).
Diante desse quadro clínico, a profissional que a acompanha indicou, de forma fundamentada, a realização do exame supracitado, incluindo análise mitocondrial, como medida indispensável para investigação e manejo adequado da sua condição de saúde.
A parte ré sustentou que o exame apontado não consta no Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, argumentando, ainda, que o exame em questão não se encontra contemplado nos critérios da diretriz de utilização - DUT para o procedimento solicitado.
Entretanto, há previsão do exame vindicado no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, não se afigurando cabível a negativa da cooperativa ré sob a alegação de que não estariam atendidos os requisitos da diretriz de utilização do procedimento.
Isso porque, no caso em análise, restou evidenciado pelos documentos médicos acostados (ID 27868311) que o exame em questão se faz necessário diante do grave quadro clínico da autora, ora recorrida, notadamente diante do fato de apresentar deficiência intelectual, dismorfismos faciais, obesidade e arritmia cardíaca, de sorte que a restrição do amparo da operadora de saúde desvirtua o próprio objeto do contrato entabulado entre as partes.
Consigne-se que o indeferimento da solicitação do aludido exame denota clara afronta ao art. 12, I, “b”, da Lei dos Planos de Saúde, que adiante se vê: Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I – quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; Adite-se que a negativa de cobertura por não observância da diretriz de utilização se mostra flagrantemente descabida, vez que tal critério não pode suplantar a previsão contida na própria lei de regência.
Destaque-se os seguintes julgados acerca da questão: EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO PET-CT (PET-SCAN) ONCOLÓGICO.
INDICAÇÃO MÉDICA.
EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA AVALIAR RESPOSTA AO TRATAMENTO E EVIDÊNCIAS OU NÃO DE ACOMETIMENTO METASTÁTICO PARA DEFINIR PLANO TERAPÊUTICO ONCOLÓGICO.
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.
ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.
APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.
ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.
RECUSA INJUSTIFICADA.
PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.
DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.
SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.
DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.
QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00).
OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.
RECURSO DESPROVIDO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0100013-85.2014.8.20.0130, Des.
Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023) EMENTA: PLANO DE SAÚDE.
AUTORES COM HISTÓRICO FAMILIAR DE HIPERMOBILIDADE ARTICULAR, CICATRIZES ATRÓFICAS E FRATURAS RECORRENTES.
SUSPEITA DE POSSÍVEL SÍNDROME DE ORIGEM GENÉTICA.
NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME "SEQUENCIAMENTO DE EXOMA".
IMPOSSIBILIDADE.
INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98.
INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
QUESTÕES SUMULADAS PELO TRIBUNAL.
Negativa de cobertura.
Exame "sequenciamento do exoma".
Impossibilidade.
Incidência da Lei nº 9.656/98.
Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo E.
STJ.
Exame expressamente previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS.
Ademais, a alegação de não observância à diretrizes de utilização é irrelevante, porquanto referidas diretrizes, constantes dos róis editados pela ANS, não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível.
Sentença mantida.
Recurso não provido. (TJSP - Apelação Cível 1012355-15.2020.8.26.0005; Relator (a): J.B.
Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São Miguel Paulista - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/02/2022; Data de Registro: 17/02/2022) Na hipótese dos autos, reputo que agiu de forma censurável a operadora Recorrente, ao deixar de autorizar o exame vindicado pela demandante, ora Apelada, sendo tal conduta geradora de lesão moral, suscetível de indenização.
Conforme bem alinhado pelo magistrado sentenciante, “No tocante à indenização por danos morais, entendo que, também, assiste razão a demandante, pois os obstáculos que vêm sendo, gratuitamente, impostos pela promovida para fornecer o exame de que necessita o autor, tem sido, a meu ver, intenso e descabido, causando, obviamente, um sofrimento injusto e desnecessário ao demandante, a ponto de atingir a esfera da dignidade da pessoa humana, causando ofensa à honra subjetiva destes.” Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório fixado, haja vista o pleito de minoração de seu valor, postulado pela cooperativa ré. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza.
No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva.
Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável.
Neste particular, entendo que deve ser mantido o montante reparatório fixado na decisão atacada, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e em atenção aos casos análogos julgados por esta Corte.
Pleiteia a parte Apelante, outrossim, que os juros de mora e correção monetária sejam aplicados a partir do arbitramento do valor indenizatório e com atualização pelo INPC.
Entretanto, resta prejudicada a análise de tal postulação, vez que tais encargos foram estabelecidos no dispositivo sentencial nos exatos termos defendidos pela parte promovida.
Ante o exposto, conheço e nego provimento ao apelo da empresa ré, em consonância com o perecer da 12ª Procuradoria de Justiça.
Em observância ao disposto no art. 85, §11° do CPC, majoro os honorários de sucumbência para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.
Des.
Dilermando Mota Relator D Natal/RN, 27 de Janeiro de 2025. -
18/12/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0825469-88.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 27-01-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 17 de dezembro de 2024. -
22/11/2024 09:37
Conclusos para decisão
-
21/11/2024 09:41
Juntada de Petição de parecer
-
13/11/2024 09:00
Expedição de Outros documentos.
-
12/11/2024 15:39
Proferido despacho de mero expediente
-
04/11/2024 12:05
Recebidos os autos
-
04/11/2024 12:05
Conclusos para despacho
-
04/11/2024 12:05
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
04/11/2024
Ultima Atualização
06/09/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
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