TJRN - 0801535-38.2022.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0801535-38.2022.8.20.5300 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO RECORRIDO: L.

F.

R.

ADVOGADO: SIMONE DUNKE DE MELLO PEREIRA DECISÃO Cuida-se de agravo (Id. 30111051) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.

A despeito dos argumentos apresentados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 8/4

A T O O R D I N A T Ó R I O Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a parte Agravada, para contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Natal/RN, 02 de abril de 2025 Péricles Barbosa de França Chefe de Seção de Análise de Tarefas

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL/EXTRAORDINÁRIO EM APELAÇÃO CÍVEL (198) N.º 0801535-38.2022.8.20.5300 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO RECORRIDO: L.

F.

R.

ADVOGADO: SIMONE DUNKE DE MELLO PEREIRA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (id 28174785) com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 27462941) restou assim ementado: EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE EMENDA À INICIAL APÓS A CITAÇÃO, SUSCITADA PELA PARTE APELANTE.

AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DOS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO QUE OPTOU POR BUSCAR ATENDIMENTO MÉDICO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE OUTRA UNIDADE DA FEDERAÇÃO.

NEGATIVA DE RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS EFETUADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESSARCIMENTO PARCIAL, DE ACORDO COM OS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA APLICADA AOS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS DA REDE CREDENCIADA.

NECESSIDADE DE OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES, A FIM DE RECHAÇAR O ENRIQUECIMENTO ILÍCITO DO USUÁRIO E RESGUARDAR O EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

CONDUTA REPROVÁVEL DA COOPERATIVA RÉ.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO, FORMULADO PELA COOPERATIVA RÉ.

DESCABIMENTO.

MONTANTE FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, BEM COMO EM SINTONIA COM OS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação ao art. 14, § 3º, II, do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e do art. 12, VI, da Lei 9.656/1988.

Preparo recolhido (Id. 28174787).

Contrarrazões apresentadas (Id. 29053088). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, ressai o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC.

Isso porque, acerca da suposta inobservância do artigo 14, § 3º, II do CDC e do art. 12, VI, da Lei 9.656/1988 o acórdão recorrido assim consignou: Impende destacar que o beneficiário optou por efetuar a migração para o plano de saúde nacional (ID 26481397), a fim de garantir a plena cobertura de atendimento médico diante do quadro clínico delicado que experimentava.

Assim sendo, entendo que os valores adimplidos pelo beneficiário do plano de saúde devem ser ressarcidos tendo como parâmetro os limites estabelecidos pela Tabela de gastos fixada pela Unimed Natal.

Como bem alinhado pelo magistrado sentenciante, “não se olvida de que o autor tenha agido prematuramente, recorrendo a vias próprias para a realização do procedimento antes mesmo da apreciação sumária da tutela de urgência, motivo pelo qual o réu deve reembolsá-lo nos limites de suas obrigações contratuais, de acordo com a tabela de preços adotada pelo plano de saúde, em consonância com o que determina o art. 12, VI da Lei 9.656/98.” Assim, observo que o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo o qual, a partir do momento em que demonstrada a existência de estabelecimentos conveniados aptos ao tratamento proposto, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Com efeito: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

INTERNAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA.

INDICAÇÃO PELA RÉ, APENAS NA CONTESTAÇÃO, DE ESTABELECIMENTOS CONVENIADOS APTOS AO TRATAMENTO DO PACIENTE.

REEMBOLSO INTEGRAL.

FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 283 DO STF.

REEMBOLSO PARCIAL A PARTIR DA CIÊNCIA DO AUTOR EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTOS CONVENIADOS APTOS AO TRATAMENTO.

CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Qualquer outra análise acerca da situação emergencial, da forma como trazida no apelo nobre, exigiria nova análise do conjunto fático-probatório dos autos, medida inviável nesta esfera recursal, em razão da incidência da Súmula n.º 7 do STJ. 2.

Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula n.º 283 do STF. 3.

O acórdão recorrido está em consonância com o entendimento consolidado no STJ no sentido de que, a partir do momento em que demonstrada a existência de estabelecimentos conveniados aptos ao tratamento proposto, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.445.367/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 83/STJ.

REEXAME.

SÚMULA 7/STJ.

REEMBOLSO DE DESPESAS.

PREVISÃO CONTRATUAL.

LIMITAÇÃO.

AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2.

O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3.

O Tribunal de origem, à luz das circunstâncias fático-probatórias, concluiu pela urgência e emergência do caso afetado ao recorrido, que ocasionou a transferência por UTI aérea e o dever de reembolso.

No caso, para desconstituir o entendimento exposto pelo Tribunal local e acolher a pretensão recursal, seria imprescindível o reexame de prova, inviável em sede de recurso especial, ante o disposto na Súmula 7 desta Corte. 4.

Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.

O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.

Precedentes. 5.

Agravo interno parcialmente provido. (AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO.

LEGALIDADE.

SÚMULA 83/STJ.

INFORMAÇÃO AO CONTRATANTE.

REVISÃO.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado" (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023). 2.

Para se alterar o acórdão impugnado e considerar inválida a limitação dos valores de reembolso prevista em contrato, seria necessário o reexame de fatos e provas dos autos e a interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial pelas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.410.714/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 20/3/2024.) Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo quanto a esse ponto específico, por óbice a Súmula 83/STJ: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

De mais a mais, eventual reanálise acerca da ocorrência de hipótese excepcional para deferimento do reembolso demandaria, a meu sentir, necessário reexame fático-probatório, inviável na via eleita em razão da Súmula 7/STJ: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.

Veja-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015.

INEXISTÊNCIA.

ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE.

COISA JULGADA.

OFENSA.

NÃO OCORRÊNCIA.

EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA NÃO COMPROVADA.

REEXAME PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7 DO STJ.

REEMBOLSO.

FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO.

SÚMULA 283/STF.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Não se verifica a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC/2015, na medida em que a eg.

Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2.

Esta Corte de Justiça consagra entendimento de que "não há ofensa à coisa julgada quando o juízo da execução confere ao título executivo judicial a interpretação que melhor viabilize o seu cumprimento" (AgInt no AREsp 219.669/RS, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe de 12/04/2019). 3.

A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, seja para reconhecer a existência de profissional capacitado dentro da rede credenciada, seja para afastar a qualificação da profissional escolhida pela recorrida, demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 4.

A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão recorrido atrai o óbice da Súmula 283 do STF. 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.471.055/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) (grifos acrescidos) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 83/STJ.

REEXAME.

SÚMULA 7/STJ.

REEMBOLSO DE DESPESAS.

PREVISÃO CONTRATUAL.

LIMITAÇÃO.

AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2.

O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3.

O Tribunal de origem, à luz das circunstâncias fático-probatórias, concluiu pela urgência e emergência do caso afetado ao recorrido, que ocasionou a transferência por UTI aérea e o dever de reembolso.

No caso, para desconstituir o entendimento exposto pelo Tribunal local e acolher a pretensão recursal, seria imprescindível o reexame de prova, inviável em sede de recurso especial, ante o disposto na Súmula 7 desta Corte. 4.

Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.

O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.

Precedentes. 5.

Agravo interno parcialmente provido. (AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.) (grifos acrescidos) Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das citadas súmulas na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso, em razão do teor das Súmulas7 e 83 do STJ. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado Djanirito de Souza Moura Neto (OAB/RN n.º 11.793).

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 8/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801535-38.2022.8.20.5300 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 29 de novembro de 2024 ANA BEATRIZ LOPES DE MELO Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801535-38.2022.8.20.5300 Polo ativo L.

F.

R.

Advogado(s): SIMONE DUNKE DE MELLO PEREIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE EMENDA À INICIAL APÓS A CITAÇÃO, SUSCITADA PELA PARTE APELANTE.

AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DOS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO QUE OPTOU POR BUSCAR ATENDIMENTO MÉDICO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE OUTRA UNIDADE DA FEDERAÇÃO.

NEGATIVA DE RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS EFETUADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESSARCIMENTO PARCIAL, DE ACORDO COM OS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA APLICADA AOS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS DA REDE CREDENCIADA.

NECESSIDADE DE OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES, A FIM DE RECHAÇAR O ENRIQUECIMENTO ILÍCITO DO USUÁRIO E RESGUARDAR O EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

CONDUTA REPROVÁVEL DA COOPERATIVA RÉ.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO, FORMULADO PELA COOPERATIVA RÉ.

DESCABIMENTO.

MONTANTE FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, BEM COMO EM SINTONIA COM OS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e distribuídos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em harmonia com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, em rejeitar a preliminar de impossibilidade de emenda à inicial após a citação, suscitada pela apelante.

No mérito, pela mesma votação, em consonância com o Órgão Ministerial, conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente Unimed Natal e como parte Recorrida L.

F.

R., representado por seu genitor VINICIUS BARBOSA RIBEIRO, interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0801535-38.2022.8.20.5300, promovida pelo ora Apelado, julgou procedente a pretensão autoral, nos seguintes termos: “a) CONDENAR o réu na obrigação fazer consistente na autorização/custeio do procedimento cirúrgico de emergência, descrito no Id. 80851102 e 80851103, realizado no dia 19/4/2022, nas dependências do Real Hospital Português em Pernambuco, Equipe Medica do Dr.

Adriano Calado – CRM –PE 11.303; b) Em consequência disso, CONDENAR a parte requerida à restituição dos valores desembolsados pelo autor, e comprovadamente pagos ao Hospital Real Português, referente ao período entre a internação e a alta definitiva, incluindo-se custos de materiais e outras despesas médicas necessárias, nos limites da tabela do plano de saúde vigente à época dos fatos. (...) c) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a ser atualizado pelo INPC, desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ), e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, desde a citação da ré (art. 405 do CC/02).” Nas razões recursais, a operadora ré arguiu preliminar de impossibilidade de emenda à inicial após a citação.

No mérito, sustentou que “a parte apelada embasa o seu pleito em uma suposta negativa da Unimed Natal em autorizar a cirurgia pleiteada de “Reimplante uretero vesical bilateral”, ocorre que, sequer juntou aos autos comprovação da suposta negativa.” Aduziu que “no caso em apreço não há excepcionalidade ou necessidade que justifique compelir a Unimed Natal a custear o pleiteado fora da área de abrangência contratual.” Ponderou que “nenhum reembolso é devido ao apelado, ao passo que não se tratava de procedimento de urgência ou emergência, (...), bem como não demonstrou que não foi possível utilizar serviço próprio, requisitos necessários para que se haja reembolso.” Destacou que “não logrou êxito o apelado em demonstrar nenhuma violação à sua moral, além de mero dissabor, o que não enseja dano moral.” Por fim, requereu o conhecimento e provimento do apelo, para reformar a sentença, a fim de julgar improcedente a demanda.

Alternativamente, pugnou pela redução do quantum indenizatório e fixação dos juros de mora e correção monetária a partir do arbitramento.

A parte demandante apresentou contrarrazões.

A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pela rejeição da prefacial e, no mérito, pelo conhecimento e desprovimento do apelo. É o Relatório.

VOTO PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE EMENDA À INICIAL APÓS A CITAÇÃO, SUSCITADA PELA APELANTE Alega a parte ré que “não fora intimada a se manifestar em momento oportuno.

Visto isso, se utiliza desta ocasião para afirmar que não consente com a alteração dos pedidos atinentes aos danos materiais, acrescidos no aditamento à petição inicial (Id. 81221854), de 21.04.2022.” Ocorre que, não obstante tal emenda à inicial ter sido realizada após a citação, não houve alteração do pedido ou da causa de pedir a ensejar violação ao contraditório e à ampla defesa na hipótese vertente.

Em verdade, o valor da causa aponta a previsão orçamentária de gastos hospitalares e da equipe médica, vindo o referido aditamento apenas atualizar tal montante, sem que houvesse modificação dos pedidos formulados na inicial.

Oportuno destacar que a jurisprudência atual tem admitido a possibilidade de aditamento da inicial mesmo após a citação em situações nas quais inexiste alteração do pedido ou da causa de pedir, como adiante se vê: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

CONSTRUÇÃO DE HIDRELÉTRICA.

ATIVIDADE PESQUEIRA.

JULGAMENTO EXTRA PETITA.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

INTERPRETAÇÃO LÓGICO-SISTEMÁTICA.

PREQUESTIONAMENTO FICTO.

ART. 1.022 DO CPC.

VIOLAÇÃO.

PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE.

IMPUGNAÇÃO GENÉRICA.

POSSIBILIDADE.

INICIAL.

EMENDA POSTERIOR.

CABIMENTO. 1 Não há julgamento extra petita quando o órgão julgador interpreta os pedidos de forma lógico-sistemática, levando em consideração todos os requerimentos feitos ao longo da petição analisada. 2.

Para que o prequestionamento ficto reste configurado, o recurso especial deve indicar ofensa ao art. 1.022 do Código de Processo Civil, tese que, acolhida, possibilitará a supressão de grau prevista pelo art. 1.025 do CPC. 3.

Para o conhecimento da apelação, basta que a pretensão de reforma da sentença seja minimamente demonstrada, ainda que haja o ataque genérico dos fundamentos. 4. É possível determinar a emenda à inicial, mesmo após a citação e a apresentação de defesa, quando não houver mudança no pedido ou na causa de pedir. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.026.725/PA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.)(grifos acrescidos) EMENTA: TRIBUTÁRIO E PROCESSUAL CIVIL.

EXECUÇÃO FISCAL.

EXCEÇÃO DE PRÉ-EXECUTIVIDADE.

ACOLHIMENTO PARCIAL, COM CONDENAÇÃO DA MUNICIPALIDADE EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLEITO DE EXCLUSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.

ACOLHIMENTO.

ENTE PÚBLICO EMENDOU À INICIAL, ANTES DA CITAÇÃO, COM PEDIDO DE EXCLUSÃO DOS SÓCIOS DO POLO PASSIVO DA EXECUÇÃO FISCAL.

CABIMENTO.

APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA.1. É sabido que, à luz do Código de Processo Civil, o aditamento da inicial só pode ocorrer até a citação.

Todavia, interpretações contemporâneas e ajustadas aos princípios da efetividade do processo, da economia processual e da instrumentalidade das formas têm admitido a emenda à citação, ainda que haja citação e contestação, porém desde que a emenda não implique em alteração do pedido ou da causa de pedir.2.

Na espécie, observa-se que o pedido de exclusão dos apelados do polo passivo da execução fiscal ocorreu quando ainda não havia sido consumada a citação dos réus, ou seja, antes de estabilizada a relação processual.3.

Portanto, vislumbra-se que a parte apelada interveio no processo desnecessariamente, uma vez que não havia sido citada e já havia pleito, por parte da municipalidade, para excluir a executada e os demais corresponsáveis, do polo passivo da ação.4.

Assim, merece prosperar o apelo, no sentido de excluir do apelante a obrigação de pagar os ônus sucumbenciais à parte apelada.5.

Precedentes do STJ (AgInt no AREsp n. 952.182/PI, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 31/8/2020, DJe de 16/9/2020.)6.

Recurso conhecido e provido. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0813690-10.2016.8.20.5001, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 15/09/2022, PUBLICADO em 15/09/2022)(grifos acrescidos) Destarte, rejeito a prefacial VOTO-MÉRITO Verifico preenchidos os requisitos de admissibilidade.

O presente recurso visa a reformar a sentença, que julgou procedente o pedido autoral, condenando a operadora de plano de saúde ré a ressarcir a parte autora pelos gastos despendidos para tratamento médico realizado fora da área de cobertura, bem como reparação de cunho moral.

De início, é importante ressaltar que a nossa Carta Magna garante a todos os cidadãos uma existência digna, elevando a saúde à condição de direito fundamental do homem.

O artigo 196 da CRFB prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Carta Política assegura, ainda, em seu art. 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada e considera, também, em seu art. 197, que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por intermédio de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

No caso presente, extrai-se que o usuário do plano de saúde recebeu o diagnóstico de refluxo vesicoureteral e pielonefrite aguda, razão pela qual necessitou realizar procedimento cirúrgico de reimplante uretero-vesical bilateral, optando por tratamento médico de forma particular em outra Unidade da Federação, tendo despendido o montante de R$ 17.550,00 (dezessete mil, setecentos e cinquenta reais), equivalente à vaga no centro cirúrgico e equipe médica, buscando, por meio da presente demanda, o ressarcimento de tal valor pela operadora de plano de saúde.

A parte Apelante indeferiu a solicitação (ID 26481373), sob o argumento de que o demandante não detém direito ao reembolso do valor despendido para tratamento de sua enfermidade fora da área de abrangência contratual, razão pela qual pleiteia a reforma do julgado.

Entendo que não merece guarida a irresignação da Recorrente.

Isto porque, consoante laudo médico de ID 26481395, a cirurgia em questão deve ser realizada “o mais breve possível para evitar a progressão da lesão renal e minimizar o comprometimento definitivo da função renal.”, o que denota o caráter de urgência da solicitação.

Impende destacar que o beneficiário optou por efetuar a migração para o plano de saúde nacional (ID 26481397), a fim de garantir a plena cobertura de atendimento médico diante do quadro clínico delicado que experimentava.

Assim sendo, entendo que os valores adimplidos pelo beneficiário do plano de saúde devem ser ressarcidos tendo como parâmetro os limites estabelecidos pela Tabela de gastos fixada pela Unimed Natal.

Como bem alinhado pelo magistrado sentenciante, “não se olvida de que o autor tenha agido prematuramente, recorrendo a vias próprias para a realização do procedimento antes mesmo da apreciação sumária da tutela de urgência, motivo pelo qual o réu deve reembolsá-lo nos limites de suas obrigações contratuais, de acordo com a tabela de preços adotada pelo plano de saúde, em consonância com o que determina o art. 12, VI da Lei 9.656/98.” Ademais, a jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que, não obstante subsistir obrigação da operadora de plano de saúde em efetuar o reembolso nos casos em que o usuário busque tratamento fora da rede credenciada, ainda que ausente qualquer urgência/emergência, tal devolução deverá ocorrer dentro dos parâmetros e limites previstos pelo contrato entabulado entre as partes.

Sobre a matéria, colaciono o seguinte julgado: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE COBRANÇA.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

AUSÊNCIA.

RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA.

MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL.

PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ.

PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1.

Ação ajuizada em 28/9/2012.

Recurso especial interposto em 30/6/2016.

Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2.

O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3.

O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4.

Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5.

Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6.

Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp 1760955/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019).

Destarte, não obstante subsistir a imposição em desfavor da operadora de plano de saúde de efetuar o reembolso pretendido, tal obrigação não pode extrapolar a previsão contratual, devendo ater-se aos limites estabelecidos pela tabela de referência aplicada aos profissionais e hospitais credenciados, a fim de rechaçar o enriquecimento ilícito do usuário do plano de saúde.

Destaque-se o seguinte aresto desta Corte: EMENTA: DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO ORDINÁRIA.

TRATAMENTO REALIZADO FORA DA ÁREA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA.

PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA (HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS).

NEGATIVA DO ATENDIMENTO.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DAS DESPESAS EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA.

IMPOSSIBILIDADE.

CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA ADIMPLIDA PELO USUÁRIO.

VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA.

REEMBOLSO PARCIAL QUE SE IMPÕE, MEDIANTE UTILIZAÇÃO DA TABELA DE REFERÊNCIA APLICADA AOS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS CREDENCIADOS.

DANO MORAL NÃO EVIDENCIADO.

APELO PROVIDO PARCIALMENTE.

RECURSO ADESIVO DESPROVIDO. (TJRN - Apelação Cível n° 2017.015506-0 – Rel.

Des.

Ibanez Monteiro – Segunda Câmara Cível – Julg. 02/10/2018).

Impende registrar que, na hipótese vertente, faz-se mister respeitar os limites impostos no contrato entabulado entre as partes, a fim de resguardar o equilíbrio financeiro e atuarial da operadora de plano de saúde.

No caso em apreço, diante da necessidade de realização do tratamento médico de forma premente em favor do usuário do plano de saúde, mostrou-se reprovável a conduta praticada da demandada, ao negar de forma desarrazoada a cobertura assistencial, experimentando o demandante situação aflitiva que superou o mero aborrecimento, caracterizando ato ilícito suscetível de reparação.

Como bem alinhado pelo representante ministerial, “Em se tratando de prestadora de plano e ou seguro-saúde, o dano causado se configura na negativa ou na demora de autorização ou atendimento para tratamento previsto ou não excluído explicitamente no contrato (...).” Na hipótese vertente, restou caracterizado o danum in re ipsa, o qual se presume, conforme as mais elementares regras da experiência comum, prescindindo de prova quanto à ocorrência de prejuízo concreto.

Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório fixado, haja vista o pleito de minoração de seu valor, postulado pela cooperativa ré. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza.

No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva.

Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável.

Neste particular, entendo que deve ser mantido o montante reparatório fixado na decisão atacada, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e em atenção aos casos análogos julgados por esta Corte.

Pleiteia a parte Apelante, outrossim, que os juros de mora e correção monetária sejam aplicados a partir do arbitramento do valor indenizatório.

Entretanto, resta prejudicada a análise de tal postulação no que pertine ao termo a quo de incidência da atualização monetária, vez que tal encargo foi estabelecido no dispositivo sentencial nos exatos termos defendidos pela parte promovida.

Acerca do momento de aplicação dos juros de mora, importa destacar que, tratando-se de responsabilidade contratual, o referido encargo deverá ser contabilizado a partir da citação, consoante entendimento já assentado pelo STJ, verbis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA.

CITAÇÃO.

CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA 83/STJ.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

GRAU DE SUCUMBÊNCIA.

REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

No caso dos autos, a Corte de origem concluiu que houve falha na prestação de serviço de home care pela recorrente, o que resultou em sérias consequências à saúde da parte autora, de onde decorre o dever de indenizar.

A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 2.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante, o que, no entanto, não ocorreu na espécie. 3.

No caso, o montante fixado em R$ 100.000,00 (cem mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos causados à autora, que fora exposta a grave risco à vida e à sua saúde, pelo incorreto manuseio do instrumento para aspiração mecânica, o que ocasionou insuflação gástrica com refluxo do conteúdo gástrico, broncoaspiração, insuficiência respiratória aguda e broncopneumonia, quadro extremamente crítico, com internação hospitalar de quase quatro meses, traqueostomia e longo tratamento. 4.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. (STJ - AgInt no AREsp 2054912 / SP, Quarta Turma, Ministro Raul Araújo, DJe 04/10/2022) (Grifos acrescidos) Destarte, não merece reparo o julgado.

Isto posto, conheço e nego provimento à Apelação Cível.

Majoro a verba honorária para 12% (doze por cento) do valor da condenação, a teor do que dispõe o art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 7 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801535-38.2022.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 07-10-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de setembro de 2024.