TJRN - 0805698-27.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805698-27.2023.8.20.5106 Polo ativo JENNIFER KELLY SANTOS MARTINS Advogado(s): JEFERSON SANTOS TEIXEIRA DA SILVA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA PRESCRITA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica S/A contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada por Jennifer Kelly Santos Martins, que julgou procedente o pedido autoral, determinando a cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora e condenando a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), além de custas e honorários advocatícios.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora pelo plano de saúde sob o argumento de exclusão contratual e ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a cláusula contratual excludente é válida à luz do CDC e da finalidade terapêutica do procedimento; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e representa apenas a cobertura mínima obrigatória, não podendo ser utilizado de forma taxativa para negar tratamento prescrito por profissional habilitado. 4.

Laudos médicos demonstram que a mamoplastia redutora solicitada tem finalidade terapêutica, sendo indicada para tratamento de quadro clínico grave, com dores intensas, alterações posturais e comprometimento funcional, o que descaracteriza o argumento de ser cirurgia meramente estética. 5.

A cláusula contratual que exclui cobertura para procedimentos estéticos se mostra abusiva quando aplicada a cirurgia de finalidade médica, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 6.

A recusa indevida de cobertura de procedimento necessário à saúde da consumidora caracteriza violação a direito da personalidade e enseja reparação por danos morais, sendo o valor arbitrado pela sentença (R$ 7.000,00) compatível com os parâmetros jurisprudenciais. 7.

Correta a fixação dos juros moratórios a partir da citação e da correção monetária a partir da data da sentença, conforme orientação do STJ (Súmula 362).

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não podendo restringir o custeio de tratamento prescrito por profissional habilitado. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de cirurgia com finalidade terapêutica sob a justificativa de ser procedimento estético. 3.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico necessário caracteriza dano moral indenizável. 4.

Juros moratórios em indenização por dano moral incidem a partir da citação, e correção monetária, a partir da data da sentença.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I e IV, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; CPC, arts. 85, § 11, e 487, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP; TJSP, AC 1030143-54.2020.8.26.0001, Rel.

Des.

José Carlos Ferreira Alves, j. 29.06.2022; TJMG, AC 50635166220218130024, Rel.

Des.

Estevão Lucchesi, j. 15.02.2024; TJRJ, APL 0006675-22.2020.8.19.0212, Rel.

Des.

Cleber Ghelfenstein, j. 02.02.2023; STJ, Súmula 362.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, reunidos em Turma, por unanimidade de votos, sem parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este Acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Compensação por Dano Moral (Processo n° 0805698-27.2023.8.20.5106), ajuizada por JENNIFER KELLY SANTOS MARTINS, em desfavor da Apelante, julgou procedente a pretensão autoral, extinguindo o feito com resolução do mérito (art. 487, I, do CPC), para: a) confirmar a tutela antecipada, determinando que a operadora autorize e custeie, de forma definitiva, a cirurgia de redução de hipertrofia mamária da autora, conforme prescrição médica (ID’s 97434869 e 97434868); b) condenar o plano ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), com juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC a partir da sentença.

Demais disso, condenou a parte em custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (ID 28808659).

Em suas razões recursais (ID 28808662), sustenta o apelante, em suma, que a cirurgia de mamoplastia redutora solicitada pela autora não está prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo esse rol referência mínima para cobertura dos planos de saúde.

Portanto, entende que a negativa foi legítima, uma vez que não há obrigação legal ou contratual de custear tal procedimento.

Defende que o contrato firmado com a autora, ora apelada, previa, de forma clara e destacada, a exclusão de cirurgias estéticas.

Afirma que essa limitação é válida, desde que redigida com transparência, como determina o Código de Defesa do Consumidor, e que foi respeitada no presente caso.

Pontua que a indicação médica, por si só, não basta para obrigar a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, especialmente quando há terapias alternativas, como fisioterapia, recomendadas para o quadro clínico apresentado.

Reforça que não houve negligência, mas sim respeito às normas aplicáveis.

Acrescenta que a recusa da cobertura não configura, automaticamente, dano moral.

A operadora agiu conforme o contrato e a lei, sem abuso ou má-fé.

Sustenta que apenas uma conduta ilícita justifica a indenização por danos morais, o que não ocorreu no caso concreto.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, para: a) reformar totalmente a sentença, afastando a condenação ou, alternativamente, reduzir a indenização por danos morais com base na razoabilidade e proporcionalidade; b) fixar os juros e a correção monetária dos danos morais a partir do arbitramento, corrigidos pelo INPC.

Contrarrazões rechaçando os argumentos do apelo, pugnando pela manutenção da sentença (ID 28808669).

Instado a se manifestar, o Ministério Público, declinou de sua intervenção no feito (ID 29202612). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o mérito do recurso em analisar a legalidade da negativa, pela operadora de plano de saúde, de cobertura para a cirurgia de mamoplastia redutora prescrita à autora/apelada, sob o argumento de que o procedimento não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS, bem como a validade da cláusula contratual que exclui esse tipo de intervenção.

Além disso, examina-se a existência ou não de dano moral indenizável decorrente da recusa do procedimento, e, subsidiariamente, a adequação do valor arbitrado e dos critérios de aplicação de juros e correção monetária fixados na sentença.

Como fundamento à sua irresignação, sustenta a recorrente que a cirurgia solicitada não possui cobertura obrigatória, por não constar no rol de procedimentos da ANS, o qual entende ser taxativo.

Argumenta que a negativa de cobertura fundamenta-se em cláusula contratual válida, previamente aceita e redigida de forma clara, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

Defende, ainda, que existem tratamentos alternativos não cirúrgicos para o caso apresentado, como fisioterapia, o que descaracterizaria a urgência ou necessidade absoluta do procedimento.

Por fim, alega inexistência de ato ilícito e, portanto, de responsabilidade civil, sustentando que a recusa não configura, por si só, dano moral indenizável, requerendo, alternativamente, a redução do valor fixado ou a alteração do termo inicial dos juros e correção monetária.

Compulsando os autos, entendo que a irresignação recursal não merece prosperar, conforme passo a fundamentar a seguir.

Isso porque, embora a apelante sustente que o procedimento requerido não conste no rol de cobertura obrigatória da ANS, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é firme no sentido de que tal rol possui natureza meramente exemplificativa.

Isto é, ele indica a cobertura mínima, não excluindo a possibilidade de procedimentos indicados por profissional médico habilitado, sobretudo quando destinados à promoção da saúde e da dignidade do paciente, como no caso dos autos.

A autora, ora apelada, apresenta quadro clínico relevante, atestado por laudos médicos e fisioterapêuticos, que apontam a hipertrofia mamária como causa de dores intensas, desvios posturais e prejuízos funcionais, o que demonstra a finalidade terapêutica da intervenção, e não meramente estética (IDs 28808147; 28808148; 28808149; 28808150).

No tocante à cláusula contratual que exclui a cobertura para cirurgias estéticas, é necessário reconhecer que, mesmo em contratos de adesão, tais cláusulas não podem prevalecer quando contrariam direitos fundamentais do consumidor, como o acesso à saúde.

A cláusula de exclusão, embora formalmente válida, mostra-se abusiva diante da natureza reparadora da cirurgia e das evidências clínicas apresentadas.

A própria Lei nº 9.656/1998 admite que, mesmo diante de limitações contratuais, o contrato deve ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor, sobretudo em se tratando de relação de consumo com notória hipossuficiência técnica da parte usuária.

Quanto à alegação de existência de terapias alternativas, como fisioterapia, também não prospera.

Os autos demonstram que a parte autora passou por acompanhamento fisioterapêutico sem melhora sustentada do quadro clínico.

Os profissionais da saúde que a acompanharam concluíram pela necessidade da intervenção cirúrgica como medida definitiva.

Assim, a tentativa de desqualificar a urgência ou necessidade do procedimento, com base em alternativas já superadas, não encontra respaldo na documentação acostada aos autos.

No que se refere ao pedido de afastamento ou redução da indenização por danos morais, observo que a sentença se pautou em parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, fixando o valor em R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Tal quantia é compatível com a jurisprudência dominante para casos análogos e está fundamentada nos efeitos psíquicos e sociais sofridos pela autora/apelada diante da negativa indevida de cobertura.

Ressalte-se que a recusa ao tratamento médico recomendado e clinicamente necessário não configura mero dissabor, mas violação relevante aos direitos da personalidade, justificando plenamente a indenização arbitrada.

Corroborando o entendimento, a Jurisprudência Pátria: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada procedente para compelir a seguradora ao custeio de procedimento de mamoplastia redutora – Alegação de que a cirurgia é meramente estética por estar em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS – Inadmissibilidade - Não pode ser considerada meramente estética a cirurgia plástica de mamoplastia redutora prescrita em virtude de gigantomastia - Não socorre à seguradora a alegação de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS - Inteligência da Súmula nº 102 deste E.

TJSP – Danos morais configurados - Recurso não provido. (TJ-SP - AC: 10301435420208260001 SP 1030143-54.2020 .8.26.0001, Relator.: José Carlos Ferreira Alves, Data de Julgamento: 29/06/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2022) APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - MAMOPLASTIA REDUTORA - ROL DA ANS - DANO MORAL - VALOR INDENIZAÇÃO.

A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato.

Deve ser autorizada a cobertura do procedimento de mamoplastia redutora, notadamente nos casos em que a parte autora já utilizou dos tratamentos convencionais que se mostraram insatisfatórios para controle de seu quadro de dor crônica.

A Lei 14 .454/22 reforçou o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS.

Nos contratos em geral o mero inadimplemento não é causa de existência de danos morais.

Todavia, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de saúde, a injusta recusa de cobertura securitária médica enseja a presença de danos morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

O valor da indenização dever ser arbitrado em atenção aos preceitos da proporcionalidade e razoabilidade. (TJ-MG - Apelação Cível: 50635166220218130024, Relator.: Des.(a) Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 15/02/2024, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/02/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELO DA PARTE RÉ.

INAPLICABILIDADE DO TEMA Nº 1.069 DO STJ AO CASO.

PARTE APELADA QUE FOI DIAGNOSTICADA COM HÉRNIA CERVICAL, SENDO INDICADO PELO ORTOPEDISTA, UMA MAMOPLASTIA REDUTORA, POIS O PESO DAS MAMAS, ESTARIA SOBRECARREGANDO A COLUNA, O QUE FARIA COM QUE A AUTORA SINTA FORTES DORES.

RESTOU DEMONSTRADO PELO LAUDO MÉDICO ACOSTADO AOS AUTOS QUE O PROCEDIMENTO SOLICITADO É ESSENCIAL À PRESERVAÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE DA PACIENTE, DIREITOS QUE SE FUNDAMENTAM NA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

CONFORME LAUDO MÉDICO ACOSTADO AOS AUTOS, A AGRAVADA "APRESENTA GIGANTOMASTIA BILATERAL CAUSANDO-LHE SOBRECARGA DA COLUNA COM POSSÍVEIS DANOS IRREVERSÍVEIS SE NÃO REALIZADA MAMOPLASTIA REDUTORA." PROCEDIMENTO REPARADOR E NÃO ESTÉTICO.

RECENTE DECISÃO DA COLENDA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP Nº 1.886.929/SP E ERESP Nº 1.889 .704/SP, NO SENTIDO DA TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

QUESTÃO QUE AINDA SERÁ APRECIADA PELO EXCELSO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL.

RECUSA PELA EMPRESA RÉ NA AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, CIRCUNSTÂNCIA QUE GERA DANO MORAL E ENSEJA O DEVER DE COMPENSAR PECUNIARIAMENTE.

NESTE PARTICULAR, O MONTANTE COMPENSATÓRIO NO VALOR DE R$ 8 .000,00 (OITO MIL REAIS) REVELA-SE EM PATAMAR RAZOÁVEL, PROPORCIONAL E EQUILIBRADO.

JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO.

RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENTENDIMENTO DESTE E.

TRIBUNAL ACERCA DO TEMA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 00066752220208190212 202200175909, Relator.: Des(a).

CLEBER GHELFENSTEIN, Data de Julgamento: 02/02/2023, DÉCIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/02/2023) Em suma, diante da robusta documentação médica que evidencia a necessidade terapêutica do procedimento cirúrgico, da orientação jurisprudencial consolidada quanto ao caráter exemplificativo do rol da ANS, da abusividade na negativa de cobertura por cláusula contratual em descompasso com os princípios da boa-fé e da função social do contrato, e ainda da demonstração do abalo moral sofrido pela autora/apelada em decorrência da recusa indevida, impõe-se a manutenção integral da sentença.

O decisum recorrido encontra-se em plena consonância com a legislação vigente e com o entendimento pacífico dos tribunais pátrios, devendo ser prestigiado em sua totalidade.

Por fim, quanto ao pedido de alteração do termo inicial dos juros e da correção monetária, verifica-se que a sentença observou corretamente o entendimento consolidado no âmbito dos tribunais superiores: juros moratórios a partir da citação, e correção monetária a partir da data da sentença, nos termos da Súmula 362 do STJ.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo-se incólume o decisum de primeiro grau, que se encontra em conformidade com a legislação aplicável.

Por conseguinte, em observância ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, e considerando o desprovimento integral do recurso, majoro os honorários sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator D Natal/RN, 2 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805698-27.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 02-06-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 20 de maio de 2025.

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0805698-27.2023.8.20.5106 RECORRENTE: JENNIFER KELLY SANTOS MARTINS ADVOGADO: JEFERSON SANTOS TEIXEIRA DA SILVA RECORRIDO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Relator: Desembargador Dilermando Mota DESPACHO Vistos, etc.

Observando a natureza do objeto controvertido, e que casos similares estão sendo objeto de semanas de conciliações no primeiro grau de jurisdição, envolvendo temáticas controvertidas da saúde suplementar, dentro da Política Judiciária Nacional de Tratamento Adequado dos Conflitos de Interesses (Resolução nº 125/2010 do CNJ), determino que sejam intimadas as partes, por seus representantes judiciais, para que se manifestem, no prazo comum de 10 (dez) dias, sobre a existência de interesse no aprazamento de audiência com o objetivo de composição do conflito, podendo aproveitar o lapso para a apresentação direta de eventuais propostas, o que faço em prestígio aos princípios da solução consensual dos litígios e da colaboração processual.

Retornem à conclusão, logo em seguida.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Desembargador Dilermando Mota Relator