TJRN - 0857074-47.2021.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857074-47.2021.8.20.5001 Ação: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) REQUERENTE: JUSSYNELIA VICTOR MACEDO REQUERIDO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

DESPACHO Permaneçam os autos aguardando o decurso do prazo de 15 dias concedido ao demandado pela decisão de ID. 150551332 para que complemente o depósito judicial, pagando o débito residual no valor R$ 14.740,73, bem como comprove o agendamento em favor do autor em sua rede credenciada das seguintes terapias: a) terapia fonoaudiológica com profissional especialista em linguagem (1h/semana); b) terapia ocupacional com integração sensorial Ayres (1h/semana); c) psicologia: análise do comportamento aplicada (ABA) 15h/semana); d) psicopedagogia (1x/semana), discriminando detalhadamente data, horário, local e profissional responsável pelo atendimento.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, voltem os autos conclusos.

Natal/RN, 20 de maio de 2025.

OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857074-47.2021.8.20.5001 Ação: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) REQUERENTE: JUSSYNELIA VICTOR MACEDO REQUERIDO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Vistos etc., Trata-se de cumprimento de sentença (ID. 137433686) nos termos do qual o exequente indica como devido os valores de R$ 6.880,65 a título de indenização por danos morais e R$ 15.566,40 a título de honorários sucumbenciais, calculados em relação ao valor de um ano de tratamento.

Recebido sob o rito de liquidação de sentença por arbitramento (art. 509, I, c/c art. 510, CPC), a demandada apresenta petição de ID. 150200194 impugnando os valores indicados pelo exequente, e sustentando que o valor devido seria R$ 7.706,32, o qual foi depositado judicialmente (ID. 150200195).

Mediante petição de ID. 147000905 e ID. 150207387 a parte autora relata o descumprimento da obrigação de fazer, pugnando pelo bloqueio de valores para custeio fora da rede credenciada. É o relatório.

O cerne da discussão na presente liquidação de sentença é definir qual a base de incidência do percentual devido a título de honorários sucumbenciais.

A matéria, entretanto, não comporta maiores debates após ter sido consolidado o entendimento no âmbito do STJ no sentido de que, em havendo condenação dúplice (obrigação de fazer e indenização), os honorários sucumbenciais incidirão sobre o proveito econômico de ambas: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

BASE DE CÁLCULO.

AGRAVO DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo para dar provimento ao recurso especial. 2.

Nas razões do agravo, a parte agravante afirma a impossibilidade de fixação dos honorários advocatícios com base na obrigação de fazer, ante a iliquidez do cálculo.

II.

Questão em discussão 3.

A questão em discussão consiste em saber se a obrigação de fazer integra a base de cálculo dos honorários de sucumbência.

III.

Razões de decidir 4.

O reconhecimento do direito à cobertura de tratamento médico e à indenização por danos morais enseja a fixação de honorários advocatícios sucumbenciais, que deverão ter como base o valor da cobertura indevidamente negada somado ao valor arbitrado a título de danos morais.

IV.

Dispositivo 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.622.121/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AUSÊNCIA DE OMISSÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO (CPC, ART. 85, § 2º).

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO PROVIDO.

AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2.

Nos termos da jurisprudência do STJ, "[n]as sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer" (EAREsp 198.124/RS, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022). 3.

Agravo interno provido.

Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.662.049/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 25/4/2025.) Convém destacar, ademais, que referido critério foi expressamente fixado no dispositivo sentencial (ID. 119005953) e corroborado em sede de embargos de declaração (ID. 121178843), não havendo alteração pelo acórdão de ID. 137280542, que confirmou o julgado de primeiro grau, ao negar provimento à apelação cível.

Por fim, em se tratando de liquidação de sentença, e considerando que o plano de saúde não se opôs à estimativa de valor referente a um ano de tratamento, adotado pelo liquidante como parâmetro para fixação dos honorários sucumbenciais, impõe-se a homologação dos cálculos respectivos.

Isto posto, rejeito a impugnação à liquidação de sentença (ID. 150200194) para homologar o valor de R$ 22.447,05 (vinte e dois mil reis e quatrocentos e quarenta e sete reais e cinco centavos), indicado pelo liquidante na petição de ID. 137433686.

Intime-se o plano de saúde HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA a fim de que complemente o depósito judicial de ID. 150200195 no prazo de 15 dias, pagando o débito residual no valor R$ 14.740,73, sob pena de incidência em relação ao mesmo de multa e honorários sucumbenciais de 10% cada, na forma do art. 523, § 2º, do CPC.

Decorrido o prazo, sem pagamento, proceda-se ao bloqueio judicial SISBAJUD, com a incidência dos encargos de mora.

Por fim, intime-se o plano de saúde a fim de que comprove em 15 dias o agendamento em favor do autor em sua rede credenciada das seguintes terapias: a) terapia fonoaudiológica com profissional especialista em linguagem (1h/semana); b) terapia ocupacional com integração sensorial Ayres (1h/semana); c) psicologia: análise do comportamento aplicada (ABA) 15h/semana); d) psicopedagogia (1x/semana).

Deverão ser discriminados detalhadamente data, horário, local e profissional responsável pelo atendimento, sob pena de bloqueio judicial de R$ 51.550,00 (cinquenta e um mil, quinhentos e cinquenta reais) para custeio de seis meses de tratamento no Espaço Clínico Saudavelmente.

Intimem-se.

Natal/RN, 7 de maio de 2025.

OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857074-47.2021.8.20.5001 Ação: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) REQUERENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

REQUERIDO: JUSSYNELIA VICTOR MACEDO DESPACHO Retifique-se a autuação, invertendo-se os polos processuais, de modo que a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA passe a ocupar a condição de executada.

Os autos do cumprimento provisório de sentença de nº 0846704-04.2024.8.20.5001 foram arquivados, passando a tramitar nos autos principais a integralidade do cumprimento de sentença, englobando a condenação ao pagamento de honorários sucumbenciais e a obrigação de fazer.

Intime-se a exequente a renovar nos presentes autos os requerimentos pendentes de análise nos autos do cumprimento provisório.

Colhe-se da consulta ao expediente processual que, devido ao erro de cadastramento das partes, não houve intimação dos advogados da executada em relação ao despacho de ID. 137509486.

Renove-se a intimação da executada HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, por seu advogado, para apresentar em 15 dias resposta aos cálculos de liquidação de sentença de ID. 137433686, formulados pelo autor, juntando aos autos planilha contábil, parecer ou outro documento elucidativo hábil à definição do valor a ser recebido pelo demandante.

Por fim, no que pertine à obrigação de fazer, intime-se a executada HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA a fim de que junte aos autos, no prazo de 15 dias, agendamento junto à rede credenciada das consultas referentes ao período de um mês, nos exatos termos da prescrição do médico assistente: a) terapia fonoaudiológica com profissional especialista em linguagem (1h/semana); b) terapia ocupacional com integração sensorial Ayres (1h/semana); c) psicologia: análise do comportamento aplicada (ABA) 15h/semana); d) psicopedagogia (1x/semana) Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, voltem os autos conclusos.

Natal/RN, 25 de março de 2025.

OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0857074-47.2021.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo JUSSYNELIA VICTOR MACEDO Advogado(s): AGOSTINHO DOS SANTOS BRITO DA SILVA, YOHANNA RODRIGUES DE OLIVEIRA CARNEIRO EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE POR PROFISSIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E COM ABORDAGEM DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA.

NÃO AUTORIZAÇÃO SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ABUSIVIDADE.

GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONSOANTE RESOLUÇÃO N. 539/2022 DA ANS.

DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI N. 14.454/2022.

DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

DESCABIMENTO.

MONTANTE FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E EM ATENÇÃO AOS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e como parte Recorrida A.

M.

M.

Q., representado por sua genitora JUSSYNÉLIA VICTOR MACEDO, interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0857074-47.2021.8.20.5001, promovida em face da operadora Apelante, julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos à inicial, nos seguintes termos: “para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência que determinou a cobertura em favor do autor ANTONY MIGUEL MACEDO QUINTILIANO das seguintes terapias: a) terapia fonoaudiológica com profissional especialista em linguagem (1h/semana); b) terapia ocupacional com integração sensorial Ayres (1h/semana); c) psicologia: análise do comportamento aplicada (ABA) 15h/semana); d) psicopedagogia (1x/semana), nos termos da prescrição do médico assistente (ID. 76117315). (…) Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada Hapvida Assistência Médica Ltda ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor A.

M.

M.

Q. no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).” A operadora demandada, em sua peça recursal, asseverou que “Não há qualquer razoabilidade em compelir o plano de saúde a fornecer, por tempo indeterminado, tratamento multidisciplinar através de profissionais de sua LIVRE ESCOLHA, quando há profissional conveniado, tampouco procedimentos não inclusos no Rol formulado pela ANS.” Destacou que “A simples negativa não tem o condão de gerar dano moral in re ipsa, quanto mais quando não resta demostrado agravamento da enfermidade, não há prova de piora no seu quadro clínico, bem como, inexistente prova de exposição ao ridículo, o que torna insuficiente o reconhecimento do dano moral pleiteado.” Requereu, por fim, o conhecimento e provimento do apelo, para reformar a sentença, julgando-se improcedente a demanda.

Alternativamente, pugnou pela redução do quantum indenizatório e a fixação de juros de mora e atualização monetária pelo INPC, ambos a partir do arbitramento.

A partem adversa apresentou contrarrazões.

A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO O recurso preenche seus pressupostos de admissibilidade.

Dele conheço.

Verifica-se que a operadora ré se insurge contra a possibilidade de o autor realizar, às custas da entidade Recorrente, tratamento por meio de método que não estaria previsto no rol da ANS.

Inicialmente, cumpre esclarecer que, consoante súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais devem ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: "Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Pois bem.

O postulante/recorrido é portador de autismo infantil (CID - F84.0), necessitando de acompanhamento com profissionais de fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicologia com abordagem de Análise do Comportamento Aplicada – ABA, conforme indicação médica (ID 25898946).

Entretanto, a operadora do plano de saúde defende a inexistência de previsão de cobertura de terapia por meio da utilização do método ABA, consoante o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Ocorre que, não obstante o Superior Tribunal ter fixado, recentemente, o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS detém, em regra, caráter taxativo (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP), o que, em tese, afastaria a obrigação da cooperativa demandada em disponibilizar cobertura para o tratamento médico vindicado pelo postulante, a Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução nº 539/2022, passou a ofertar aos usuários de plano de saúde que sofram de transtornos globais de desenvolvimento (CID F84), incluindo o transtorno de espectro autista, sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Oportuno trazer à colação os seguintes arestos: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – RESOLUÇÃO N° 539/2022 DA ANS – TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA - PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.

O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista.

Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.

A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o paragrafo 4º no artigo 6º da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada.

Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. (TJMT - N.U 1009125-26.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/08/2022, Publicado no DJE 08/08/2022)(grifos acrescidos) PLANO DE SAÚDE.

Tratamento multidisciplinar prescrito por profissional medico a menor (05 anos) diagnosticado com transtorno do espectro autista – TEA (CID F84) que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método mais adequado, afasta a observância às notas técnicas do NAT-JUS e dos enunciados do CNJ que não possuem força vinculante.

Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha decido pela taxatividade mitigada do rol da ANS (julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704), a negativa de cobertura vai de encontro tanto com a Resolução Normativa nº 469/21 da ANS como com a RN 539/2022, vigente a partir de 01/07/2022, que inseriu o parágrafo 4º ao artigo 6º da RN 465/2021, incluindo o tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

REEMBOLSO.

Caso a requerida venha a oferecer o tratamento indicado em sua rede credenciada e o autor prefira manter profissionais não credenciados, o reembolso será realizado nos limites do contrato e, caso não haja profissionais na rede credenciada, o reembolso será integral.

HONORÁRIOS majorados para 20% do valor da causa (art. 85, §11, CPC).

Não provimento. (TJSP; Apelação Cível 1009786-86.2021.8.26.0011; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/07/2022; Data de Registro: 26/07/2022)(grifos acrescidos) Registre-se que foi sancionada recentemente a Lei 14.454/2022 que impõe às operadoras de plano de saúde o dever de autorizar a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol da ANS, desde que seja reconhecida a sua eficácia à luz da evidência médica, como adiante se vê: “§ 12.

A rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei, e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Assim sendo, resta evidenciado que tem direito o usuário do plano de saúde ao tratamento apontado, se a critério médico ficar comprovada a sua necessidade a fim de prontamente recuperar o quadro geral de saúde do paciente, como se vê no caso em apreço, restando injustificada a recusa de cobertura do tratamento médico almejado.

Mister destacar que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

Oportuno trazer à colação os seguintes julgados: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA PELO MÉTODO ABA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO FORA DOS PARÂMETROS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

NECESSIDADE DE MINORAÇÃO.

REFORMA DA SENTENÇA NESSE PONTO.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0812688-92.2022.8.20.5001, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 16/08/2024, PUBLICADO em 19/08/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO INTERPOSTA PELA PARTE DEMANDADA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

PARTE RÉ ALEGA QUE AS VERBAS SUCUMBÊNCIAS DEVEM SER FIXADAS SOBRE O VALOR DA CAUSA.

IMPOSSIBILIDADE.

ART. 85, §2º DO CPC.

FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO ENGLOBANDO O VALOR DA COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA E O MONTANTE FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PRECEDENTES DO STJ.

ENTENDIMENTO DO STJ.

SENTENÇA MANTIDA NESTE PONTO.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO APRESENTADO PELA PARTE AUTORA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER.

INTELIGÊNCIA DO ART. 5º DA LEI N° 12.764/12.

APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022 E DA RESOLUÇÃO N° 539/2022 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL QUE NÃO ALCANÇA O CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PRECEDENTES DESTA CORTE PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.

DANO MORAL EVIDENTE.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO APELO DA PARTE AUTORA. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0820988-14.2020.8.20.5001, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 31/07/2024, PUBLICADO em 31/07/2024) Adite-se que o Superior Tribunal já assentou o entendimento de que há clara abusividade em cláusulas contratuais que restrinjam tratamentos médicos, fisioterápicos e hospitalares, denotando afronta à legislação consumerista, conforme se vê: À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. (STJ - AgInt no REsp 1349647/RJ – Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO - Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 13/11/2018) Ademais, com o advento da Lei 12.764/2012, ao paciente com diagnóstico de autismo deve ser disponibilizada uma maior proteção e garantia a tratamentos multidisciplinares com vistas à melhora do quadro geral de saúde do portador de aludido transtorno.

Como bem alinhado pelo representante ministerial, “é assegurado ao consumidor usuário do plano de saúde a cobertura médica de todos os serviços contratados, preferencialmente dentro dos profissionais habilitados credenciados ou contratados pela operadora do plano de saúde quando presente nos quadros, se a operadora não disponibiliza tais profissionais deve arcar integralmente com o custeio do profissional contratado fora da rede credenciada.

No presente caso, a Operadora não indicou profissionais habilitados credenciados ou contratados pelo plano de saúde para fornecer os tratamentos requeridos pelo autor, devendo fornecê-los de forma particular.” No que pertine à reparação por ofensa de ordem moral, é bom destacar que o usuário, menor de idade, apresenta um quadro clínico bastante desfavorável, fazendo-se mister a realização do tratamento médico indicado sob pena de regressão de seu desenvolvimento, de sorte que o comportamento reprovável da cooperativa Recorrente intensificou a situação aflitiva e penosa vivenciada pelo Apelado.

Dessa forma, encontram-se claramente configurados os danos experimentados pela parte autora/Apelada, que suportou restrição do tratamento médico do qual necessitava, em decorrência da recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde.

Na hipótese vertente, resta evidenciada a ocorrência de lesão de cunho imaterial, causada pela má atuação da empresa Apelante, que deixou de autorizar, de forma desarrazoada, a realização do tratamento terapêutico indicado pelo médico assistente, imprescindível ao menor impúbere, ora demandante.

Vale destacar os seguintes julgados desta Corte: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA OBRIGAÇÃO DE ASSEGURAR O TRATAMENTO AO RECORRIDO, PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

REJEIÇÃO.

GARANTIA DE ATENÇÃO INTEGRAL ÀS NECESSIDADES DE SAÚDE COM TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL.

ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS RESTRITIVAS DE SESSÕES DA TERAPIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE.

PEDIDO DE AFASTAMENTO DO DEVER DE REPARAÇÃO AOS DANOS MORAIS.

NÃO ACOLHIMENTO.

RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO.

INVIABILIDADE.

PATAMAR CONDIZENTE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1.

A relação material existente entre as partes é de consumo, consoante enunciados da súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2.

Há de se reconhecer que as pessoas com Transtorno do Espectro Autista possuem o direito à atenção integral às necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional e acesso aos medicamentos e nutrientes necessários, consoante estabelece o art. 2º, III, e art. 3º, III, da Lei 12.764/2012. 3.

A cobertura existente no Rol de Procedimentos de Saúde definidos no ato normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) corresponde ao patamar mínimo a ser ofertado pelas operadoras de planos de saúde, de maneira que a prescrição de tratamento médico ao recorrido não pode ser obstada com base nesse argumento, haja vista a demonstração de efetiva necessidade para restabelecimento e desenvolvimento integral do apelado. 4.

Conforme disposição do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. 5.

A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, cujo valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) tem sido considerado razoável e proporcional pela jurisprudência desse Tribunal, em casos concretos análogos, para compensação do abalo extrapatrimonial. 6.

Precedentes do STJ (Súmulas 469 e 608; REsp 1679190/SP, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/09/2017; AgRg no REsp 1385554/MS, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03/10/2013; EDcl no AREsp 353411/PR, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19/09/2013; AgRg no AREsp 158625/SP, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 20/08/2013; AgRg no REsp 1138643/RS, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 11/04/2013) e do TJRN (AC 2017.003849-6, Rel.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, j. 20/03/2018; AC 2016.019282-1, Relª.

Desembargadora Judite Nunes, 2ª Câmara Cível, j. 20/03/2018; AC 2016.003079-6, Rel.

Desembargador Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 20/03/2018; AC 2016.018005-3, Rel.

Desembargador Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 29/08/2017). 7.

Apelação conhecida e desprovida, em consonância com o parecer do Ministério Público. (TJRN - Apelação Cível n° 2017.016271-1 – Rel.

Des.

Virgílio Macêdo Jr. - Segunda Câmara Cível – Julg. 08/05/2018) EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PREJUDICIAIS DE NULIDADE.

CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO DAS PARTES QUANDO INTIMADAS PARA INFORMAR SOBRE A NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS.

INEXISTÊNCIA DE VÍCIO PROCEDIMENTAL.

PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE PARA O JULGAMENTO DO MÉRITO DA AÇÃO.

REJEIÇÃO.

INTERESSE DE MENOR.

AUSÊNCIA DE INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

INEXISTÊNCIA DE PREJUÍZO AO INTERESSE DO TUTELADO.

NULIDADE SUPRIDA PELA MANIFESTAÇÃO DO PARQUET NO SEGUNDO GRAU.

RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA CELERIDADE E DA INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS.

MÉRITO: DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PACIENTE HIPOSSUFICIENTE.

LIMITAÇÃO DE CONSULTAS/SESSÕES.

NEGATIVA ABUSIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRIMAZIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA VIDA SOBRE PRINCÍPIOS DE DIREITO ADMINISTRATIVO E FINANCEIRO.

MATÉRIA JÁ EXAUSTIVAMENTE DEBATIDA E CONSOLIDADA PELA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTIA ARBITRADA EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - Apelação Cível n° 2016.004954-4 – Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho – Terceira Câmara Cível – Julg. 20/09/2016) Na hipótese vertente, restou caracterizado o danum in re ipsa, o qual se presume, conforme as mais elementares regras da experiência comum, prescindindo de prova quanto à ocorrência de prejuízo concreto.

Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório fixado, haja vista o pedido de minoração de tal montante, formulado pela parte promovida. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza.

No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva.

Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável.

Destarte, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e em sintonia com os casos análogos decididos por esta Corte, entendo que deve ser mantido o valor arbitrado pelo Juízo singular, a título de danos morais.

Pleiteia a parte Apelante, outrossim, que os juros de mora e correção monetária (INPC) sejam aplicados a partir do arbitramento do valor indenizatório.

Entretanto, resta prejudicada a análise de tal postulação no que pertine ao termo a quo de incidência da atualização monetária, vez que tal encargo foi estabelecido no dispositivo sentencial nos exatos termos defendidos pela parte promovida.

Acerca do momento de aplicação dos juros de mora, importa destacar que, tratando-se de responsabilidade contratual, o referido encargo deverá ser contabilizado a partir da citação, consoante entendimento já assentado pelo STJ, verbis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA.

CITAÇÃO.

CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA 83/STJ.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

GRAU DE SUCUMBÊNCIA.

REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). 4.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. (STJ - AgInt no AREsp 2054912 / SP, Quarta Turma, Ministro Raul Araújo, DJe 04/10/2022) Destarte, merece reparo o julgado.

Diante do exposto, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conheço do recurso para negar-lhe provimento.

Majoro a verba honorária para 12% (doze por cento) do valor da condenação, consoante a dicção do art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 7 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0857074-47.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 07-10-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de setembro de 2024.