TJRN - 0804936-03.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804936-03.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo L.

M.

C.

D.

M.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE CONCEDEU PARCIALMENTE A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

SESSÕES COM TERAPIA ALIMENTAR.

CONSUMIDORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ NO ÂMBITO DOS ERESP 1886929 E ERESP 1889704 QUE NÃO POSSUI NATUREZA VINCULANTE.

ADVENTO DA LEI Nº 14.454/2022 QUE ALTEROU A LEI Nº 9.656/1998 QUE DISPÕE SOBRE OS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, PARA ESTABELECER CRITÉRIOS QUE PERMITAM A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR.

NECESSIDADE DE GARANTIR O TRATAMENTO DA PARTE AGRAVADA.

NEGATIVA ILEGAL.

PRETENSÃO DE LIMITAR A CARGA HORÁRIA DO TRATAMENTO.

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer do agravo de instrumento, para, no mérito, julgá-lo desprovido, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos atos do cumprimento de sentença de nº 0813860-35.2023.8.20.5001, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória pleiteada pelo demandante a fim de determinar à demandada que, autorize e arque com as despesas necessárias para o tratamento do autor, fornecendo sessões semanais de terapia alimentar com nutricionista materno-infantil por tempo indeterminado, nos termos do laudo médico.

O recorrente defende a taxatividade do rol da ANS, apontando que o tratamento deferido em favor do recorrente não é de cobertura obrigatória.

Argumenta que “a previsão da cobertura mínima obrigatória da Nutrição é de 12 (doze) consultas, por ano de contrato, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios: Crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura); Jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura); Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC); Pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica; pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC 25 kg/m2) com mais de 16 anos; Pacientes ostomizados; Após cirurgia gastrointestinal; Para gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o parto”.

Anota que a normativa vigente manteve a limitação de nutrição quanto as Diretrizes de Utilização – DTU dos procedimentos.

Questiona a carga horária prescrita e discorre sobre o cálculo atuarial.

Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento.

Decisão de ID 19446697 indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

A parte agravante agravou internamente (ID 19931457).

Em suas contrarrazões de ID 20043483 a parte agravada destaca a necessidade da terapia nutricional.

Menciona que o rol da ANS seria exemplificativo.

Discute a soberania da prescrição médica.

Argumenta sobre a inexistência dos requisitos para a concessão da tutela recursal pretendida pelo agravante.

Justifica a normalidade da carga horária da terapia.

Por fim, requer o desprovimento do agravo de instrumento.

A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.

Cinge-se o mérito do recurso em perquirir sobre o acerto da decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória pleiteado pela ora agravada a fim de determinar à agravante autorize e arque com as despesas necessárias para o tratamento da ora agravada, fornecendo sessões semanais de terapia alimentar com nutricionista materno-infantil por tempo indeterminado, nos termos do laudo médico.

De início, cumpre-nos estabelecer que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a agravante fornece no mercado de consumo seus serviços médico-hospitalares e o segurado, ao contratar tais serviços, figura como destinatário final deles, sendo, pois, a agravante fornecedora e o segurado consumidor, conforme preconizam os arts. 2º e 3º, ambos do CDC.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

STJ. 2ª Seção.

Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018.

Desta forma, não pairam quaisquer dúvidas sobre a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso.

Os autos denunciam que a parte agravada foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, razão pela qual foram prescritas as sessões de terapia alimentar, o que foi negado pela parte agravante, considerando que não há cobertura no rol da ANS.

Acerca da lista de procedimento da ANS, o STJ, através de sua Segunda Seção, decidiu que o Rol da Agência Nacional de Saúde seria taxativo, contudo, com possibilidade de cobertura de procedimento ali não previsto (EREsp 1886929 e EREsp 1889704).

Diga-se, ainda, que a citada decisão não possui natureza vinculante, razão pela qual compreendo que o indigitado Rol é meramente exemplificativo, sobretudo considerando o advento da Lei nº 14.454, de 21 de Setembro de 2022, a qual alterou a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passou a estabelecer que: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022). (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022). § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022).

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022).

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022).

Desta forma, resta evidenciada a ilegalidade da negativa do tratamento por parte da agravante ante o argumento de que o procedimento/tratamento pretendido não consta do rol editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde.

No que diz respeito à pretendida limitação das terapias, igualmente, o comportamento da agravante apresenta-se abusivo.

Especificamente acerca da condição da agravada, a Lei Federal nº 12.764/2012, a qual instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece que: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; Não bastasse, o STJ compreende que: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE. 1.

Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). 2.

Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. 6.

A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7.

Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2024908 SP 2022/0275451-6, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/02/2023).

Esta E.

Corte de Justiça já decidiu que: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU LIMINAR EM FACE DE PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

FORNECIMENTO DE TERAPIA ABA E OUTRAS TERAPIAS E TRATAMENTOS.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU NORMATIVA PARA OFERTA DO TRATAMENTO REQUERIDO.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA DO TRATAMENTO.

FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO COMPROVADA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA DE DOENÇAS LISTADAS NA CID 10.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

INTERVENÇÃO JUDICIAL PARA GARANTIA DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS.

AFRONTA À PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.1.

Estando devidamente comprovada a necessidade do tratamento e tendo em vista que a cobertura é obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a intervenção judicial é legítima para garantir os direitos fundamentais do paciente, sendo abusiva a limitação do tratamento em afronta à prescrição médica. 2.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (AI nº 0813726-10.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, j. 19/07/2023).

Consigne-se, especificamente quanto à carga horária da terapia, que não é dado ao plano de saúde estabelecer qual a quantidade de sessões necessárias à salvaguarda da saúde da agravada, competindo ao profissional médico que a acompanha o estabelecimento do tratamento adequado, incluído aí a carga horária necessária a ser observada em cada terapia.

Portanto, não há que se falar em reforma da decisão.

Julgado o agravo de instrumento, resta prejudicado o agravo interno.

Ante o exposto, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conheço e nego provimento ao agravo de instrumento. É como voto.

Natal/RN, 17 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804936-03.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 17-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 14 de outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804936-03.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 25-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 4 de setembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202): 0804936-03.2023.8.20.0000.

AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA AGRAVADO: L.

M.

C.

D.

M.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RELATOR: DES.

EXPEDITO FERREIRA.

DESPACHO Considerando a interposição de agravo interno, intime-se a parte agravada, com fundamento no § 2º do art. 1.021 do Código de Processo Civil, para manifestar-se sobre o recurso, no prazo de quinze dias, dando-se, em seguida, vista dos autos à Procuradoria Geral de Justiça.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador Expedito Ferreira Relator