TJRN - 0821743-04.2021.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0821743-04.2021.8.20.5001 Polo ativo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo ITACIA SILVA DE OLIVEIRA Advogado(s): JULIO CESAR FARIAS Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

TEMA 1.069 STJ RECUSA INDEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica, abrangendo diversos procedimentos.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve cobrir os procedimentos cirúrgicos solicitados, decorrentes de cirurgia bariátrica, e se a negativa de cobertura, sem a realização de junta médica ou perícia judicial, configura falha na prestação do serviço.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A operadora de plano de saúde não instaurou junta médica nem requereu perícia judicial, optando pelo julgamento antecipado da lide, o que impediu a análise técnica adequada e a apresentação de argumentos consistentes para contestar a indicação médica. 4.

A autora, por sua vez, apresentou relatórios médicos que comprovam a imprescindibilidade dos procedimentos para o restabelecimento de sua saúde, o que evidencia a obrigatoriedade da cobertura, conforme as teses firmadas pelo STJ no Tema 1.069, que garante a cobertura das cirurgias plásticas reparadoras pós-cirurgia bariátrica.

IV.

DISPOSITIVO 5.

Recurso desprovido. ___________________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 1º; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, VI e art. 51, IV; Resolução Normativa 465/2021 da ANS; Resolução Normativa 424/2017 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.870.834/SP, rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora.

Apelação Cível interposta pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão “para determinar que a demandada autorize a realização da cirurgia plástica reparadora descrita na petição inicial, realizando os seguintes procedimentos: Abdominoplastia, mastopexia com implantes de próteses de silicone, braquioplastia, lipoaspiração de tronco, braços e enxerto glúteo, confirmando parcialmente a tutela deferida”; e condenar a parte ré a pagar custas processuais e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

Alega que, que o procedimento cirúrgico solicitado pela autora não possui cobertura contratual, uma vez que não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios definidos pela ANS, conforme a Resolução Normativa 465/2021 e a Lei 9.656/98.

Destaca que, para a operadora de saúde, cabe cumprir as cláusulas contratuais e as exigências legais, sendo indevida a cobertura de procedimentos não pre

vistos.

Afirma que a recusa ao procedimento foi devidamente fundamentada por uma junta médica, que concluiu pela ausência de justificativa técnica para a cirurgia, conforme permitido pela Resolução Normativa 424/2017 da ANS.

Reforça que a decisão da junta médica deve prevalecer, visto que se trata de um mecanismo regulatório legalmente instituído.

Argumenta que, ao contrário do que foi decidido, a negativa da operadora não constitui ato ilícito, pois respeita os limites contratuais, e que a operadora não deve ser obrigada a arcar com procedimentos fora da cobertura contratual.

Pugna, ao final, pelo provimento do apelo para julgar improcedente a pretensão.

Contrarrazões pelo desprovimento do apelo.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A necessidade e a indicação dos procedimentos estão devidamente comprovadas por meio de relatório médico, segundo o qual “o tratamento reparador em questão é necessário, urgente, indispensável e insubstituível para correção das consequências da perda de peso extrema, além e trazer de volta a melhoria da qualidade de vida, assim como melhoria da autoestima” (Id 29781137).

A operadora de plano de saúde, em sua defesa, sustentou que os procedimentos solicitados não estariam previstos no contrato, tratando-se de procedimentos estéticos, e, portanto, não cobertos.

Contudo, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o RESP nº 1870834/SP em 13/09/2023, consolidou importantes teses sobre a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras em pacientes pós-cirurgia bariátrica.

Em síntese, a 2ª Seção do STJ firmou as seguintes teses: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

A operadora não instaurou junta médica para avaliar o caráter estético ou reparador dos procedimentos indicados pela autora, e ainda optou pelo julgamento antecipado da lide (ID 29781824), sem requerer a realização de perícia judicial.

Em contrapartida, a autora apresentou relatórios médicos que comprovam que os procedimentos são imprescindíveis para o restabelecimento de sua saúde.

Portanto, com base nas teses firmadas pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069 e na análise das provas, não há dúvidas justificadas ou razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético dos procedimentos.

A recusa da operadora em cobrir os procedimentos solicitados, diante da comprovação da sua necessidade médica, configura falha na prestação do serviço de saúde, sendo inequívoca a obrigação do plano de saúde em custear as cirurgias reparadoras.

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em contrariedade à prescrição do profissional de saúde, a ameaçar, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso e majorar os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação (art. 85, § 11, CPC).

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art. 1.026, § 2º do CPC).

Data do registro do sistema.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 31 de Março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0821743-04.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 31-03-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 18 de março de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal , 315, 4º andar, NATAL - RN - CEP: 59064-290 Processo: 0821743-04.2021.8.20.5001 REQUERENTE: ITACIA SILVA DE OLIVEIRA REQUERIDO: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A DECISÃO Vistos, etc.

Trata de Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela Antecipada, promovida por ITACIA SILVA DE OLIVEIRA em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A, ambos devidamente qualificados.

Em seu arrazoado inicial, narrou a parte autora que é beneficiária do Plano de Saúde demandado, estando rigorosamente em dia com suas obrigações contratuais.

Afirmou que, em agosto de 2019, foi submetida a uma gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), porquanto era portadora de obesidade mórbida e comorbidades.

Registra que, após a cirurgia, perdeu 42 quilos, passando a enfrentar desconfortos, constrangimentos, e transtornos decorrentes das deformidades físicas provocadas pela perda de peso, as quais vêm ocasionando sério comprometimento de sua saúde emocional, física e mental, face à flacidez, os sinais de envelhecimento precoce, a dificuldade de realizar sua higiene, o aparecimento de assaduras nas dobras da pele; como assim em razão do seu elevado grau de ansiedade, alterações relacionadas ao humor e ao sono, baixa autoestima, transtorno dismórfico corporal e outros sintomas surgidos após a gastroplastia, e que apontam a necessária realização dos procedimentos reparadores recomendados como ato de continuidade ao tratamento da obesidade mórbida.

Desta forma, relata haver sido prescrito, por seu médico assistente, a realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores, não estético, descritos como: 1) Correção de lipodistrofiia braquial direita e esquerda; 2) Plástica/Reconstrução da mama com próteses direita e esquerda; 3) Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais a direita e esquerda; 4) Dermolipctomia abdominal para correção de abdome em avental; 5) Enxerto Composto; e 6) Correção de Lipodistrofia trocantérica glútea com enxerto glúteo.

Pontua, por fim, que os procedimentos cirúrgicos requeridos foram negados pela ré, sob a alegação de que não estariam previstos no Rol da ANS.

Discorre sobre o abalo moral experimentado, para, ao final, requerer seja deferida tutela antecipatória voltada a compelira a ré a autorizar ou custear a realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores indicados por médico especialista e ao norte declinados, também requerendo que a Operadora demandada custei todos os tratamentos, materiais, insumos e medicamentos que foram prescritos no laudo médico.

Decisão de fls. 71/74 (ID 68320354) deferiu a gratuidade da justiça e a inversão do ônus da prova almejadas pela autora.

Outrossim, deferiu em parte a tutela de urgência almejada, para que o plano réu autorize ou custeie realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos à autora, por seu médico assistente, devendo, também, arcar com as despesas hospitalares e os materiais necessários ao ato.

Citada, a parte ré apresentou contestação nas fls. 120/146 (ID 69264530), em que fundamentou que o procedimento requerido pela autora não possui cobertura contratual e legal, e que não está obrigada a autorizar automaticamente todo e qualquer procedimento médico mediante a apresentação de relatório médico.

Defendeu a inexistência de danos morais indenizáveis.

Ao final, requereu a total improcedência da ação.

Ademais, irresignada com a decisão de deferimento da tutela, a parte ré interpôs agravo de instrumento ao Tribunal ad quem, cuja decisão proferida foi de deferimento do efeito suspensivo do recurso (ID 70204569).

Realizada audiência de conciliação, entretanto, sem acordo entre as partes (ID 69557272).

Certidão de ID 68424735 atestou ter decorrido prazo sem que a parte autora apresentasse réplica.

Acórdão de Agravo de Instrumento proferido nas fls. 317/320 do PDF transitou em julgado, onde “deu provimento ao recurso, confirmando a medida liminar antes deferida”.

Na sequência, considerando o julgamento do tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça.

A parte autora pugnou pela concessão da tutela de evidência para que a Ré seja compelida a autorizar e custear integralmente todos os procedimentos reparadores não estéticos constantes no laudo já anexado aos autos. É o relatório.

Decido.

Acerca da tutela da evidência, dispõe o Código de Processo Civil vigente: Art. 311.

A tutela da evidência será concedida, independentemente da demonstração de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, quando: I - ficar caracterizado o abuso do direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório da parte; II - as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante; III - se tratar de pedido reipersecutório fundado em prova documental adequada do contrato de depósito, caso em que será decretada a ordem de entrega do objeto custodiado, sob cominação de multa; IV - a petição inicial for instruída com prova documental suficiente dos fatos constitutivos do direito do autor, a que o réu não oponha prova capaz de gerar dúvida razoável.

Parágrafo único.

Nas hipóteses dos incisos II e III, o juiz poderá decidir liminarmente.

Destarte, no caso dos autos, não estão presentes os requisitos da tutela de evidência com fulcro no art. 311, II do CPC, uma vez que a inicial não veio instruída com prova documental suficiente, sendo necessária a instrução processual para averiguação se os procedimentos solicitados são de cunho eminentemente reparador.

Dessa forma, indefiro o pedido de tutela da evidência formulado.

Ato contínuo, intimem-se as partes para, no prazo de 10 (dez) dias, manifestarem o interesse em produzir novas provas.

Após, retornem os autos conclusos.

NATAL/RN, data registrada no sistema.

VALERIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)