TJRN - 0812243-08.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0812243-08.2023.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES Polo passivo MARIA DAS DORES GOMES Advogado(s): VIVIANA MORAIS PEREIRA EMENTA: CONSUMIDOR.

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

DENEVARÇÃO RENAL.

URGÊNCIA CARACTERIZADA.

DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉTODO CIRÚRGICO ESCOLHIDO PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA A AUTORA/AGRAVADA E A JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE.

OPERADORA QUE NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO, A UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS OU O PROCEDIMENTO ESCOLHIDO PELO MÉDICO ASSISTENTE COMO O MAIS ADEQUADO À PRESERVAÇÃO DA INTEGRIDADE FÍSICA DO SEGURADO/USUÁRIO.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

EXCEÇÕES PREVISTAS NA LEI Nº 14.454/2022.

INTELIGÊNCIA DO ART. 10, § 13, DA LEI Nº 9.656/1998.

PACIENTE COM RISCO DE VIDA, ACOMETIDA POR DOIS ACIDENTES VASCULARES, TEM HIPERTENSÃO DE DIFÍCIL CONTROLE MEDICAMENTOSO, ALÉM DE COMPROMETIMENTO RENAL E DIABETES.

CAUÇÃO.

DESOBRIGATORIEDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1º Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de suspensividade, interposto pela empresa HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., por seu advogado, em face da decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara da Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação Ordinária (proc. nº 0849865-56.2023.8.20.5001), ajuizada por MARIA DAS DORES GOMES, deferiu o pleito de tutela de urgência, determinando ao plano de saúde que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da intimação da decisão, promovesse a realização do procedimento médico prescrito para a autora, sob pena de comunicação do fato à ANS e bloqueio de valores, sem prejuízo das providências criminais cabíveis.

Nas razões recursais, a parte agravante afirmou que pugnou a autora pela realização/cobertura dos procedimentos de DENERVAÇÃO RENAL (SIMPATECTOMIA), ANGIOGRAFIA POR CATETER DA ARTÉRIA RENAL DIREITA E ESQUERDA (pré e pós); e CATETERISMO PARA A ARTÉRIA RADIAL.

Destacou que “[...] a auditoria da Operadora concluiu que a melhor opção terapêutica para o caso da paciente era manter acompanhamento cardiológico regular, pois diversos tratamentos invasivos, incluindo a denervação simpática renal endo-vascular, não estão aprovados e não devem ser utilizados no tratamento de hipertensos resistentes, exceto em protocolos de pesquisa.” Enfatizou que “[...] o objetivo da junta médica é a segurança no diagnóstico e a otimização no prognóstico, além de dirimir eventual controvérsia acerca do procedimento indicado.

Seu mecanismo encontra fundamento na Resolução Normativa nº 424/2017 [...]”.

Acrescentou que, não resta, no laudo juntado pela parte autora, ora Agravada, relato de urgência quanto à realização do procedimento, a justificar o deferimento em sede liminar.

Defendeu, ainda, a necessidade de prestação de caução.

Por fim, requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

No mérito, postulou o seu conhecimento e provimento, com a reforma da decisão agravada.

Em decisão de id. 21721414, este Relator indeferiu a suspensividade pleiteada, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.

Contrarrazões apresentadas pela parte Agravada, pugnando pelo desprovimento do recurso. (id. 22406950) Instada a se pronunciar, a 14ª Procuradoria de Justiça declinou de atuar no feito, por entender que não se vislumbrava a presença de interesse que justificasse a sua atuação obrigatória. (id. 22507210) É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o mérito do presente recurso consiste em suspender a decisão que, proferida pelo Juízo a quo, determinou que a Ré, ora Agravante, procedesse, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a realização do procedimento médico prescrito para a Autora.

Inicialmente, cumpre destacar que não obstante o cancelamento da súmula nº 469, o STJ editou novo enunciado sobre o mesmo assunto (súmula nº 608), tratando da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, ou seja, a regra consumerista continua a ser aplicada as operadoras que comercializam planos para o público em geral, como é o caso da Agravante, o que assegura, assim, que a interpretação das cláusulas contratuais devem ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Compulsando os autos, constata-se que o tratamento requerido pela Autora/Recorrida, foi expressamente indicado pelo seu médico assistente (id. 106280548 – autos originários), após diagnóstico enfermidade que a acomete, demonstrado o caráter de urgência do procedimento, sob o risco de vida da paciente.

A agravante, contudo, sob a justificativa de realização de junta médica com resultado divergente, indeferiu administrativamente o procedimento e utilizou tal argumento como fundamento do presente recurso.

Entretanto, é sabido que a jurisprudência do STJ entende que as operadoras podem limitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de materiais ou o procedimento escolhido pelo médico assistente como o mais adequado à preservação da integridade física do segurado/usuário, uma vez que o profissional é o responsável pelas consequências da técnica eleita (AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023; AgInt no AREsp n. 2.161.978/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023; AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023; AgInt no AREsp n. 1.432.075/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 7/5/2019, DJe de 16/5/2019).

Ademais, não se desconhece que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos da ANS, ou seja, a operadora/seguradora não está obrigada a cobrir procedimento, medicamento, exame ou tratamento que não esteja nele previsto.

Ocorre que, diante da previsão no julgado de cobertura de tratamento não constate no rol da ANS, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, para incluir o § 13 em seu art. 10, fazendo constar que é excepcionalmente possível o deferimento de tratamentos não constantes expressamente do rol da ANS, nos casos em que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Com efeito, não obstante o procedimento perquirido pela usuária não constar no rol da ANS, o quadro de saúde da Agravada mostra-se delicado, a qual, inclusive, já teve dois acidentes vasculares, tem hipertensão de difícil controle medicamentoso, além de comprometimento renal e diabetes.

Por fim, quanto à alegada necessidade de prestação de caução, melhor sorte não assiste à recorrente, já que, além da não obrigatoriedade legal de sua exigência, entendê-la cabível seria o mesmo que negar a possibilidade do provimento antecipatório em favor da Autora, já que comprovada sua hipossuficiência financeira.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 29 de Janeiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0812243-08.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 29-01-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 7 de dezembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0812243-08.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES AGRAVADO: MARIA DAS DORES GOMES Advogado(s): Relator: DESEMBARGADOR CLAUDIO SANTOS DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de suspensividade, interposto pela empresa HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A., por seu advogado, em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 11ª Vara da Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação Ordinária (proc. nº 0849865-56.2023.8.20.5001), ajuizada por MARIA DAS DORES GOMES, deferiu o pleito de tutela de urgência, determinando ao plano de saúde que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da intimação da decisão, promovesse a realização do procedimento médico prescrito para a autora, sob pena de comunicação do fato à ANS e bloqueio de valores, sem prejuízo das providências criminais cabíveis.

Nas razões recursais, a parte agravante afirma que pugnou a autora pela realização/cobertura dos procedimentos de DENERVAÇÃO RENAL (SIMPATECTOMIA), ANGIOGRAFIA POR CATETER DA ARTÉRIA RENAL DIREITA E ESQUERDA (pré e pós); e CATETERISMO PARA A ARTÉRIA RADIAL.

Destaca que “(...) a auditoria da Operadora concluiu que a melhor opção terapêutica para o caso da paciente era manter acompanhamento cardiológico regular, pois diversos tratamentos invasivos, incluindo a denervação simpática renal endo-vascular, não estão aprovados e não devem ser utilizados no tratamento de hipertensos resistentes, exceto em protocolos de pesquisa.” Enfatiza que “(...) o objetivo da junta médica é a segurança no diagnóstico e a otimização no prognóstico, além de dirimir eventual controvérsia acerca do procedimento indicado.

Seu mecanismo encontra fundamento na Resolução Normativa nº 424/2017 (...)”.

Acrescenta que, não resta, no laudo juntado pela parte autora, ora Agravada, relato de urgência quanto à realização do procedimento, a justificar o deferimento em sede liminar.

Defende, ainda, a necessidade de prestação de caução.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

No mérito, postula o seu conhecimento e provimento, com a reforma da decisão atgravada. É o relatório.

Decido.

O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo assim os requisitos de admissibilidade.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, amparado no artigo 1.019, inc.

I, do Código de Processo Civil.

A apreciação do requerimento de suspensão dos efeitos da decisão agravada encontra respaldo no artigo 995, parágrafo único, da nova legislação processual civil, cujo acolhimento dependerá da análise da existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

In casu, em que pesem as alegações da empresa Agravante, não se verificam presentes os requisitos aptos à suspensão da tutela antecipada concedida pelo Juízo a quo.

Da decisão recorrida, constato que o Juiz de primeiro grau entendeu pela presença dos requisitos da probabilidade do direito e do periculum in mora, destacando que: “(...) restou demonstrado que a autora é “portadora de hipertensão arterial refratária/resistente (...) já foi acometida por 03 (três) acidentes vasculares cerebrais, Vem evoluindo com piora da função renal e diabetes tipo 2.

Faz uso correto das medicações, ou seja, é aderente.

Diante desse quadro resta-nos apenas realizar o procedimento de denervação renal.

Trata-se de procedimento validado mundialmente, já fazendo parte das diretrizes para tratamento de hipertensão arterial refratária/resistente estando nas diretrizes europeias, americanas e brasileiras.

Tendo em vista a evolução grande, há indicação para realizarmos o procedimento o mais rápido possível (I 63.3 / I 15.1 / N 18.9)", conforme se extrai do laudo médico, assinado pela Dra.

Maria Sanali Moura de O.

Paiva - Cardiologista Intervencionista - CRM 2526 - RQE 3203 (documento de ID nº 106280542).

Nessa linha, consoante estampado no documento de ID nº 107523213, a demandada, com esteio em relatório de junta médica, datado de 05 de julho de 2023, não anuiu no primeiro momento pela realização do procedimento, e sim pela manutenção do tratamento otimizado que inclui medidas não farmacológicas e farmacológicas específicas, e acompanhamento cardiológico ostensivo.

No entanto, importante salientar que a médica cardiologista que acompanha a autora justificou, no laudo médico de ID nº 106280542, datado de 30/08/2023, a necessidade do procedimento de denervação renal, o mais rápido possível, em razão de a demandante, mesmo fazendo o uso correto das medicações, não estar respondendo ao tratamento.

Assim, tem-se pela existência de urgência.

Desse modo, em sede de cognição superficial, vislumbra-se a obrigatoriedade de a operadora de saúde promover a realização do procedimento solicitado pela médica, necessário ao tratamento e a adequada orientação terapêutica.

Eis, portanto, a probabilidade do direito invocado.

No mais, registre-se que o objeto tutelado pela ação ora em análise, per si, revela a existência do perigo de dano, visto que qualquer descuido ao direito à vida e à saúde pode gerar danos irreversíveis, in casu, complicações e agravamento da doença da autora.” Da análise recursal, neste momento processual, de cognição não exauriente, não enxergo presente a probabilidade do direito defendido pela agravante.

Isso porque, segundo laudo da médica cardiologista assistente da Agravada, a prescrição terapêutica indicada é a realização de procedimento de DENERVAÇÃO RENAL, o qual relata decorrer do histórico clínico da paciente e do difícil controle de suas comorbidades, as quais são destacas em relatórios dos médicos que a acompanham e das diversas especialidades.

A agravante, contudo, sob a justificativa de realização de junta médica com resultado divergente, indeferiu administrativamente o procedimento e utilizou tal argumento como fundamento do presente recurso.

Contudo, neste instante de sumária cognição, entendo que a farta documentação médica juntada pela demandante possui o condão de afastar, por ora, a conclusão da junta médica realizada unilateralmente pela operadora do plano de saúde.

Outrossim, é de se destacar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS.

Ademais, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/98 dada pela Lei nº 14.454/22, de 21 de setembro de 2022, que estabelece, em seu art. 10, §13, na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, a obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Neste ponto, e conforme entendimento jurisprudencial e da própria ANS, excepcionalmente se é possível o deferimento de tratamentos não constantes expressamente do rol da ANS.

No caso dos autos, desde logo vislumbro que o plano terapêutico definido pelo médico assistente da ora agravada teve por base a eficiência do método diante do grave e difícil quadro clínico desta, inclusive justificando que essa “é a única opção de tratamento adicional para esta paciente.” Outrossim, dos relatos médicos juntados, mostra-se de fácil conclusão ser delicado o estado de saúde da agravada, a qual, inclusive, já teve dois acidentes vasculares, tem hipertensão de difícil controle medicamentoso, além de comprometimento renal e diabetes, a caracterizar o requisito do periculum in mora.

Por fim, quanto à alegada necessidade de prestação de caução, melhor sorte não assiste à recorrente, já que, além da não obrigatoriedade legal de sua exigência, entendê-la cabível seria o mesmo que negar a possibilidade do provimento antecipatório em favor da Autora, já que comprovada sua hipossuficiência financeira.

Isto posto, INDEFIRO o pedido de suspensividade, até ulterior deliberação pela Primeira Câmara Cível.

Intime-se o Agravado para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópia dos documentos que entender convenientes, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil.

Após tais diligências, voltem conclusos.

Publique-se.

Natal, 9 de outubro de 2023.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator