TJRN - 0812230-09.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0812230-09.2023.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo MARIA DIVA TEODORO DE ANDRADE Advogado(s): EDILSON GONZAGA DE SOUZA JUNIOR EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, DETERMINANDO A INTERNAÇÃO HOSPITALAR IMEDIATA DA AUTORA, DIANTE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA PELO PACIENTE, O QUE IMPOSSIBILITARIA A COBERTURA CONTRATUAL.

EVIDENCIADA A NATUREZA EMERGENCIAL DA INTERNAÇÃO.

EXCEÇÃO QUANTO AO PERÍODO DE CARÊNCIA, A TEOR DO ART. 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/98.

SÚMULA 597 DO STJ.

RISCO DE DANO INVERSO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

PRECEDENTE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos relatados e discutidos, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela empresa HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida em sede de plantão, que nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0805204-65.2023.8.20.5300) proposta por MARIA DIVA TEODORO DE ANDRADE, representada por Gilvanielle Andrade De Maria, deferiu pedido de antecipação de tutela para determinar que o plano de saúde Réu, imediatamente, procedesse à internação do requerente.

Nas razões recursais, a parte Agravante afirmou que o plano de saúde contratado pela Agravada possui carência de 180 dias, de modo que o pedido de atendimento ocorreu dentro do referido período, sendo legítima a recusa do atendimento.

Aduziu que, dentro deste período de carência, a obrigatoriedade do atendimento se restringiria a 12h para os casos de urgência e emergência, sendo a necessidade de internação de responsabilidade do contratante.

Por fim, requereu a concessão de efeito suspensivo, e, no mérito, que fosse provido o recurso.

Em decisão de id. 21689812, este Relator indeferiu a suspensividade, até ulterior deliberação a Primeira Câmara Cível.

Consoante Certidão, a parte Agravada não apresentou contrarrazões no prazo legal. (id. 22465483) Instada a se pronunciar, a 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso. (id. 22544901) É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A irresignação da parte Recorrente reside na decisão que, proferida pelo Juízo a quo, determinou que fosse procedida a imediata internação da Demandante, ora Agravado.

De início, destaca-se que a decisão recorrida reconheceu a urgência/emergência do quadro clínico da Autora, ora Agravada, de modo a ensejar a obrigatoriedade de atendimento, nos termos sugeridos pelo médico assistente.

A operadora do plano de saúde, por sua vez, sugere em suas razões recursais que não há de se falar em obrigatoriedade de cobertura, já que evidente que o contrato encontra-se em período de carência.

Contudo, a documentação levada aos autos pelo Autor, ora Agravado, são enfáticos em descrever o seu delicado estado de saúde, assim como a necessidade imediata de seu internamento, inclusive em UTI (id. 101960696 - autos originários).

Em que pese a alegação de carência feita pela operadora do plano da saúde para negar o atendimento emergencial, a Lei nº 9.656/98, no art. 35-C, I, assim preceitua: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, com tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração de médico assistente; [...].

Pela leitura do comando legal acima transcrito, observa-se que, mesmo durante o prazo de carência do plano de saúde contratado, uma vez caracterizado o quadro emergencial, o procedimento médico deve ser realizado, pois não se trata de um procedimento eletivo, no qual médico e paciente podem optar pela sua realização.

Nesse passo, caracterizado o caso como de urgência e emergência não poderia o plano de saúde ter negado a internação necessária ao segurado sob o argumento de que estaria em período de carência, já que para tais casos este é limitada a 24 (vinte e quatro) horas, a teor das próprias normas da ANS e, por conseguinte, do contrato que vincula as partes.

Esse, inclusive, é o entendimento do STJ, in verbis: PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.

Precedentes. 3.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência quanto a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 4.

Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no AREsp 1153702/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 05/12/2018). (destaquei) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

EMERGÊNCIA COMPROVADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR DA INDENIZAÇÃO.

PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1. “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.

Precedentes” (AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018). 2.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 3.

No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais, decorrentes da negativa de cobertura do atendimento de emergência sob o pretexto de inobservância do prazo de carência.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame dos fatos que informaram a causa, vedado em recurso especial. 4.

Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão.

No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1298194/DF, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/10/2018, DJe 25/10/2018). (destaquei) AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

EMERGÊNCIA.

RECUSA NO ATENDIMENTO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

PRECEDENTES. 1.

Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. 2.

A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.

Precedentes. 3.

Agravo regimental não provido. (STJ - AgRg no Ag 845103 / SP - Relator(a) Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento 17/04/2012). (destaque acrescido) Após reiteradas decisões acerca deste tema, o STJ, no ano de 2017, editou a Súmula nº 597, a qual segue transcrita abaixo: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

In casu, não se pode olvidar que a situação vivenciada pela Autora/Agravada, necessitando de medidas urgentes, tendo em vista a baixa frequência de seus batimentos cardíacos.

Ora, a internação hospitalar implicava em medida de urgência diante do quadro clínico da paciente, ora Agravada, que, acaso não realizado no tempo oportuno, poderia agravar seu estado de saúde.

Deste modo, a probabilidade do direito invocado pela empresa Agravante, de que a Autora/Agravada ainda estava no período de carência do plano de saúde contratado, não serve para afastar seu direito à internação, diante da urgência apresentada pelo quadro clínico do paciente, implicando na cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Desse modo, a empresa Agravante não se desincumbiu do ônus de demonstrar os requisitos necessários à reforma da decisão atacada, que, enxergando a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo demonstrado pela Autora/Agravada em sua inicial, concedeu a antecipação da tutela, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil vigente.

Isto posto, em consonância com parecer ofertado pela 17ª Procuradoria de Justiça, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 29 de Janeiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0812230-09.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 29-01-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 7 de dezembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0812230-09.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: MARIA DIVA TEODORO DE ANDRADE Advogado(s): Relator: DESEMBARGADOR CLAUDIO SANTOS DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela empresa HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida em sede de plantão, que nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0805204-65.2023.8.20.5300) proposta por MARIA DIVA TEODORO DE ANDRADE, representada por Gilvanielle Andrade De Maria, deferiu pedido de antecipação de tutela para determinar que o plano de saúde Réu, imediatamente, procedesse à internação do requerente.

Nas razões recursais, a parte agravante afirma que o plano de saúde contratado pela Agravada possui carência de 180 dias, de modo que o pedido de atendimento ocorreu dentro do referido período, sendo legítima a recusa do atendimento.

Aduz que, dentro deste período de carência, a obrigatoriedade do atendimento se restringiria a 12h para os casos de urgência e emergência, sendo a necessidade de internação de responsabilidade do contratante.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo, e, no mérito, que seja provido o recurso. É o relatório.

Decido.

O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo assim os requisitos de admissibilidade.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, amparado no artigo 1.019, inc.

I, do Código de Processo Civil.

A apreciação do requerimento de suspensão dos efeitos da decisão agravada encontra respaldo no artigo 995, parágrafo único, da nova legislação processual civil, cujo acolhimento dependerá da análise da existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

In casu, em que pesem as alegações da Agravante, não se verificam presentes os requisitos aptos à suspensão da tutela antecipada concedida pelo Juízo a quo.

De início, destaca-se que a decisão recorrida reconheceu a urgência/emergência do quadro clínico da Autora, ora Agravada, de modo a ensejar a obrigatoriedade de atendimento, nos termos sugeridos pelo médico assistente.

A operadora do plano de saúde, por sua vez, sugere, em suas razões recursais, que não há de se falar em obrigatoriedade de cobertura, já que seria evidente que o contrato encontra-se em período de carência.

Contudo, os documentos levados aos autos pela Autora, ora Agravada, são enfáticos em descrever o seu delicado estado de saúde, assim como a necessidade imediata de seu internamento, inclusive em UTI.

Nesse passo, caracterizado o caso como de urgência e emergência, não poderia o plano de saúde ter negado a internação necessária ao segurado sob o argumento de que estaria em período de carência, já que, para tais casos, esta é limitada a 24 (vinte e quatro) horas, a teor das próprias normas da ANS e, por conseguinte, do contrato que vincula as partes.

Esse, inclusive, é o entendimento do STF, in verbis: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA NA COLUNA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA.

MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

PROTEÇÃO DA VIDA.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.

Precedentes. 2.

Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3.

Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018) (destaque acrescido) "RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

APENDICITE AGUDA.

CARÊNCIA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

PRECEDENTES. 1.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.

Precedentes específicos da Terceira e da Quarta Turma do STJ. 2.

A jurisprudência desta Corte "vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". (REsp 918.392/RN, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI). 3.

Atendendo aos critérios equitativos estabelecidos pelo método bifásico adotado por esta Egrégia Terceira Turma e em consonância com inúmeros precedentes desta Corte, arbitra-se o quantum indenizatório pelo abalo moral decorrente da recusa de tratamento médico de emergência, no valor de R$ 10.000, 00 (dez mil reais). 4.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO." (STJ - REsp 1243632/RS - Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO - Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento 11/09/2012). (destaque acrescido) Com tais considerações, INDEFIRO o pedido de suspensividade, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.

Intime-se a Agravada para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópia dos documentos que entender convenientes, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil.

Oportunamente, remetam-se os autos à Procuradoria-Geral de Justiça, para os fins cabíveis.

Após tais diligências, voltem conclusos.

Publique-se.

Natal, 6 de outubro de 2023.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator