TJRN - 0821186-22.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0821186-22.2023.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id.32917059) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 7 de agosto de 2025 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0821186-22.2023.8.20.5106 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo M.

E.

R.

D.

S.

Advogado(s): LARISSA FERNANDES DE OLIVEIRA PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n° 0821186-22.2023.8.20.5106.

Apelante: Hapvida Assistência Médica S.A.

Advogado: Igor Macedo Facó.

Apelada: M.

E.

R. d.

S., representada por Rannayra Ellen Rodrigues Batista.

Advogada: Larissa Fernandes de Oliveira.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

DANOS MATERIAIS E MORAIS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de despesas médico-hospitalares no valor de R$ 27.762,30 e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 5.000,00.

O caso envolve negativa de cobertura para internação hospitalar de emergência de menor de 3 meses de idade, portadora de bronquiolite com necessidade de procedimento cirúrgico urgente, sob alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias, sendo que o contrato possuía 53 dias de vigência à época dos fatos.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em decidir se a negativa de cobertura para internação hospitalar de emergência, fundamentada no não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias, constitui ato ilícito passível de indenização por danos materiais e morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ. 4.

A Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c", estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de apenas 24 horas, sendo irrelevante a aplicação do prazo geral de 180 dias para internações eletivas. 5.

O contrato já havia completado 53 dias de vigência à época dos fatos, superando amplamente o prazo de 24 horas exigido para cobertura emergencial. 6.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, caracterizada pelo risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, o que restou demonstrado pelo quadro clínico da menor. 7.

A tentativa de limitar o atendimento emergencial a apenas 12 horas, com base na Resolução CONSU nº 13/1998, não pode prosperar, pois tal resolução extrapola os limites do poder regulamentar e contraria a Lei nº 9.656/98 e a Súmula 302 do STJ. 8.

Os danos materiais no valor de R$ 27.762,30 são devidos, pois a apelada foi compelida a custear integralmente o tratamento médico de urgência que deveria ter sido coberto pelo plano, configurando enriquecimento sem causa da operadora. 9.

Os danos morais decorrem da negativa indevida de cobertura em emergência médica, causando sofrimento psíquico desnecessário à família, agravado pela vulnerabilidade da situação crítica vivenciada com menor de apenas 3 meses. 10.

O valor de R$ 5.000,00 para danos morais revela-se adequado e proporcional à gravidade da situação, observando os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 11.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar de emergência por operadora de plano de saúde com fundamento no não cumprimento de prazo de carência de 180 dias, quando já transcorrido o prazo de 24 horas previsto na Lei nº 9.656/98 para casos de urgência e emergência. 2.

A negativa indevida de cobertura médico-hospitalar em emergência gera direito ao reembolso integral das despesas suportadas pelo consumidor e à indenização por danos morais pelo sofrimento psíquico causado.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CC, art. 884; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 302; Resolução CONSU nº 13/1998.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Os Desembargadores da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, reunidos em sessão de julgamento, decidiram por unanimidade conhecer e negar provimento ao recurso.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por M.

E.

R. d.

S., representada por Rannayra Ellen Rodrigues Batista, julgou a pretensão autoral nos seguintes termos: “POSTO ISTO, extingo o processo com resolução do mérito, na conformidade do art. 487, inciso I, do CPC, julgando por sentença, para que surta seus legais efeitos, PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial por M.

E.

R.

D.

S., menor impúbere, representada por sua genitora RANNAYRA ELLEN RODRIGUES BATISTA frente a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., para: a) Condenar a parte ré a restituir à autora, o valor de R$ 27.762,30 (vinte e sete mil, setecentos e sessenta e dois reais e trinta centavos), relativo as despesas suportadas com a realização da cirurgia de urgência, não custeadas pela demandada, acrescido de correção monetária, com base no INPC-IBGE, a partir do ajuizamento da ação, e juros de mora, à base de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação; b) Condenar a ré a compensar ao postulante os danos morais por ele suportados, pagando-lhe, a esse título, indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), ao qual se agregam juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, e correção monetária, a partir desta data, com base no INPC-IBGE.

Por força do princípio da sucumbência (art. 85 do CPC), condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos ao patrono da autora, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.” Em suas razões recursais, a parte autora sustenta que: A negativa de autorização para internação foi legítima, baseada na ausência do cumprimento do período contratual de carência de 180 dias, conforme previsto na Lei nº 9.656/98.

A usuária possuía apenas 53 dias de plano quando solicitou a internação, não tendo cumprido o prazo carencial necessário.

A operadora cumpriu integralmente suas obrigações, oferecendo atendimento emergencial nas primeiras 12 horas, conforme determina a legislação.

Não houve ato ilícito por parte da operadora, que agiu em consonância com a Lei dos Planos de Saúde, o contrato e as normas da ANS.

A cobertura durante o período de carência se equipara ao plano ambulatorial, limitando-se ao atendimento de 12 horas.

O pedido de reembolso está fora dos limites contratuais, não atendendo aos requisitos legais estabelecidos no art. 12, VI da Lei 9.656/98.

Ao final, requer o provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 30718090).

Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O ponto central da controvérsia é decidir se a negativa de cobertura para internação hospitalar de emergência, fundamentada no não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias, constitui ato ilícito passível de indenização por danos materiais e morais.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” No caso dos autos, a operadora de saúde alega que agiu dentro da legalidade ao exigir o cumprimento do prazo de carência de 180 dias para procedimentos de internação hospitalar, sustentando que não houve ato ilícito em sua conduta e que prestou o atendimento emergencial nas primeiras 12 horas, conforme permite a legislação.

Por sua vez, a parte autora, ora apelada, afirma que a negativa foi abusiva, uma vez que se tratava de emergência médica (bronquiolite com necessidade de internação urgente), sendo exigível apenas o prazo de carência de 24 horas.

A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece em seu art. 12, V, "c", que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de apenas 24 horas, sendo irrelevante a aplicação do prazo geral de 180 dias para internações eletivas.

A própria apelante confirmou que o contrato já havia completado 53 dias de vigência à época dos fatos, superando amplamente o prazo de 24 horas exigido para cobertura emergencial.

Ademais, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, caracterizada pelo risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, o que restou demonstrado pelo quadro clínico apresentado pela menor de idade, diagnosticada com bronquiolite e necessidade de procedimento cirúrgico imediato.

A tentativa da apelante de limitar o atendimento emergencial a apenas 12 horas, com base na Resolução CONSU nº 13/1998, não pode prosperar, pois tal resolução, além de extrapolar os limites do poder regulamentar, contraria frontalmente o disposto na Lei nº 9.656/98 e na Súmula 302 do STJ, que considera abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar.

Quanto aos danos materiais, é inequívoca a obrigação de reembolso integral no valor de R$ 27.762,30, devidamente comprovado nos autos por meio da documentação médica e hospitalar apresentada.

A apelada foi compelida a custear particular e integralmente o tratamento médico de urgência que deveria ter sido coberto pelo plano de saúde, configurando-se manifesto enriquecimento sem causa da operadora, vedado pelo art. 884 do Código Civil.

Em relação aos danos morais, estes decorrem da negativa indevida de cobertura em emergência médica.

O comportamento da operadora de saúde causou à autora e seus familiares sofrimento psíquico desnecessário, agravando a situação de vulnerabilidade inerente ao momento crítico vivenciado.

No presente caso, tratando-se de menor de idade de apenas 3 meses de idade, acometida de bronquiolite com necessidade de internação e procedimento cirúrgico urgente, a situação de desespero e aflição da família foi ainda mais acentuada.

O valor de R$ 5.000,00 arbitrado pelo juízo de primeiro grau revela-se adequado e proporcional à gravidade da situação, observando os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não se mostrando nem excessivo a ponto de configurar enriquecimento sem causa, nem irrisório a ponto de não cumprir as funções pedagógica e compensatória da indenização.

A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 7 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0821186-22.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 07-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 24 de junho de 2025.