TJRN - 0914541-47.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0914541-47.2022.8.20.5001 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ANTÔNIO GONÇALVES DE RUEDA AGRAVADO: JOSÉ ALENCAR CHIANCA JUNIOR ADVOGADO: RAMOM ISAAC SALDANHA DE AZEVEDO E SILVA DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 24059954) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0914541-47.2022.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 3 de abril de 2024 CORINTHA PACHECO BARRETTO MAIA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. da Vice-Presidência no Pleno RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0914541-47.2022.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ANTÔNIO GONÇALVES DE RUEDA RECORRIDO: JOSÉ ALENCAR CHIANCA JUNIOR ADVOGADO: RAMOM ISAAC SALDANHA DE AZEVEDO E SILVA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 23101172) interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão (Id. 22300238) impugnado restou assim ementado: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE ACOMETIDO DE OBESIDADE GRAU 3, RESISTÊNCIA À INSULINA E ESTEATOSE HEPÁTICA.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO “SAXENDA” (LIRAGLUTIDA).

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO AMBULATORIAL.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.

ELEVADO RISCO DE PIORA DO QUADRO DE SAÚDE.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

SENTENÇA REFORMADA.

APELO CONHECIDO E PROVIDO.

Em suas razões, a parte recorrente ventila a violação dos arts 757, 759 e 760 do Código Civil (CC), art. 4, III da lei 9.961/2000, art. 10 da lei 9658/98, e art. 85 do Código de Processo Civil/CPC.

Contrarrazões apresentadas (Id. 23728855). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o Recurso Especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Isso porque, sobre a negativa de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, dando provimento ao recurso de apelação cível, para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos autorais, por consequência, condenar o plano de saúde a autorizar e custear o procedimento, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022) (grifos acrescidos) RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4.

A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5.

Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7.

Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido. (STJ, REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022) (grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios.

Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3.

No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária.

Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7.

Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022) (grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 4.

Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 5.

O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022) (grifos acrescidos).

Convém destacar que, no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxativadade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".

Nessa perspectiva: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022) (grifos acrescidos) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

FORNECIMENTO DE TERAPIA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA.

ALEGAÇÃO DE COBERTURA APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR.

TESE RECHAÇADA.

RECUSA INDEVIDA.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC.

INOCORRÊNCIA.

VIOLAÇÃO AOS ARTS. 186, 187, 884 E 927, DO CC.

REEXAME.

INVIÁVEL.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Em detido exame do caso, não se vislumbra a nulidade do acórdão por infringência ao artigo 1.022 do CPC, ante a alegada negativa de prestação jurisdicional, ao argumento de que, embora instado, o Tribunal local não se manifestou a respeito tese recursal posta na apelação cível do réu, isto é, quanto à obrigação de reembolso de despesas ambulatoriais. 2.

Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação dos artigos 186, 187, 884 e 927, do Código Civil, sob a alegação de exclusão de cobertura de custeio de tratamento para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste, e ainda a ausência de ato ilícito, o que excluiria seu dever de indenizar.

Isso porque, tais alegações foram rechaçadas pelo Tribunal local, que ao analisar as circunstâncias fáticas e as provas carreadas aos autos, concluiu pela responsabilidade da Recorrente. 3.

Para entender de modo contrário, seria necessário o reexame dos elementos fáticos, incabível no especial.

Assim, não é possível modificar o entendimento firmado no acórdão recorrido, no sentido do afastamento da responsabilidade da operadora do plano de saúde, sem violar-se o óbice enunciado pelas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4.

Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida.Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 5.

Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida, pois seus fundamentos não foram infirmados. 6.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.028.675/MS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 27/5/2022) (grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO PARA O IMPLANTE DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI).

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

DANO MORAL.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

CARACTERIZAÇÃO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULA 7 DO STJ.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

PREJUDICADO. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios. 2.

A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3.

A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.

Precedentes. 4.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5.

A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido.

Precedentes desta Corte. 6.

Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.892.852/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/4/2021, DJe de 22/4/2021) (grifos acrescidos) Ainda, em recurso especial advindo deste estado: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ARTIGO 42 DO CDC.

ALEGAÇÃO GENÉRICA DE VIOLAÇÃO À LEI FEDERAL.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 284/STF.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

ABUSIVIDADE.

IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO.

INCIDÊNCIAS DAS SÚMULAS N. 7/STJ E N. 83/STJ.

ALEGADO NÃO CABIMENTO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL.

DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

INCIDÊNCIA, UMA VEZ MAIS, DA SÚMULA N. 284/STF.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Em relação ao artigo 42 do CDC, a alegação genérica de violação à lei, sem indicar em que medida teria o acórdão recorrido vulnerado a lei federal, bem como em que consistiu a suposta negativa de vigência da lei e, ainda, qual seria sua correta interpretação, ensejam deficiência de fundamentação no recurso especial, inviabilizando a abertura da instância excepcional.

Aplicação da Súmula n. 284/STF. 2. "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado". (AgInt no REsp 1.756.556/CE, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/2/2019, REPDJe 26/2/2019, DJe 25/2/2019). 3.

Não há como rever o entendimento exarado na origem quanto à necessidade do tratamento de home care, porquanto demandaria o reexame fático dos autos, procedimento vedado a esta Corte, de acordo com o disposto na Súmula n. 7/STJ. 4.

Em relação às alegações relacionadas ao não cabimento de danos morais e pedido de redução do quantum indenizatório, não cabe recurso especial quando a recorrente não declina, nas razões, qual o dispositivo legal afrontado.

Deficiência na fundamentação que enseja a aplicação, mais uma vez, da Súmula n. 284/STF.

Precedentes. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 1.959.315/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022) (grifos acrescidos) De mais a mais, no que diz respeito à alegada infringência aos arts. 757, 759 e 760 do CC, sobre o contrato de seguro, verifico haver flagrante ausência de prequestionamento, já que a alegada infringência ao texto legal sequer foi apreciada no acórdão recorrido, nem a Corte local foi instada a fazê-lo por via de embargos declaratórios.

Portanto, incidem por analogia as Súmulas 282/STF e 356/STF: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada" e "O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento".

Por fim, no que diz respeito à afirmação de que a decisão vergastada fixou equivocadamente os honorários advocatícios com base no proveito econômico obtido, e não no valor da condenação, violando, assim, o art. 85 do CPC, verifico que o entendimento deste Tribunal de Justiça disposto no acórdão recorrido está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a ver: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC.

NÃO VERIFICAÇÃO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

BASE DE CÁLCULO.

PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO.

VALOR QUE ABRANGE O TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE RECUSADO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Não há ofensa ao art. 1.022 do NCPC, porquanto o Tribunal estadual decidiu a matéria de forma fundamentada.

O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando tiver encontrado motivação satisfatória para dirimir o litígio. 2.

Na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação, deve ser incluída a obrigação de fazer consubstanciada no valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde, além da indenização por danos morais.

Incidência da Súmula n.º 568 do STJ.

Desnecessidade do reexame de provas. Óbice da Súmula n.º 7 do STJ afastado. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.096.388/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

BASE DE CÁLCULO.

PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO.

VALOR QUE ABRANGE O TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE RECUSADO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Nas decisões que reconheçam o direito à cobertura e/ou ao reembolso de tratamento médico, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre a condenação à obrigação de fazer, consubstanciada no valor da cobertura indevidamente negada.

Incidência da Súmula n.º 568 do STJ. 2.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.106.597/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.) Nesse ponto, incide novamente o óbice da Súmula 83 do STJ, já transcrita linhas atrás.

Ademais, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das Súmulas 7 do STJ e 282 e 356 do STF, nas questões controversas apresentadas é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede, também, a admissão do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, por óbice das Súmulas 07 e 83 do STJ, bem como, das Súmulas 282 e 356 do STF.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-presidente 8/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0914541-47.2022.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 26 de fevereiro de 2024 KLEBER RODRIGUES SOARES Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0914541-47.2022.8.20.5001 Polo ativo JOSE ALENCAR CHIANCA JUNIOR Advogado(s): RAMON ISAAC SALDANHA DE AZEVEDO E SILVA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE ACOMETIDO DE OBESIDADE GRAU 3, RESISTÊNCIA À INSULINA E ESTEATOSE HEPÁTICA.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO “SAXENDA” (LIRAGLUTIDA).

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO AMBULATORIAL.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.

ELEVADO RISCO DE PIORA DO QUADRO DE SAÚDE.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

SENTENÇA REFORMADA.

APELO CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com a 10ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e dar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por JOSÉ ALENCAR CHIANCA JUNIOR, em face de sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal, proferida nos autos desta ação ajuizada em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que julgou improcedente a pretensão autoral, condenando a autora nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais (Id 20481374), a parte apelante narra que “O apelante é a diagnosticado com Obesidade Grau 3, Resistência à insulina e Esteato hepática não alcoólica.

Em razão disso, a médica endocrinologista Drª Lara Thianne receitou o medicamento Saxenda Liraglutida 6mg/mL para conter a progressão dos diagnósticos que acometem o agravante”.

Relata que “Por se tratar de medicamento de alto custo, a parte apelante acionou o plano de saúde para que o medicamento e os insumos fossem fornecidos administrativamente, mas teve seu requerimento negado sob fundamento de que o medicamento não estaria abrangido pelo Rol da ANS”.

Defende “a obrigatoriedade da UNIMED em fornecer o medicamento para uso domiciliar.

A cláusula contratual que exclui o fornecimento do referido medicamento para uso doméstico pode ser considerada ilegal e abusiva, à luz do Artigo 51 do CDC, pois limita a chance de cura da parte autora e viola também o direito à vida garantido na Constituição de 1988”.

Sustenta que “A necessidade de garantir a cobertura do tratamento prescrito pelo médico, neste caso a Saxenda Liraglutina 6mg/ml, é essencial para garantir a saúde e a vida do apelante, princípios fundamentais e inalienáveis em nossa legislação”.

Alega que “foram esgotados todos os outros procedimentos do Rol da ANS, justificando a aplicação do tratamento com Saxenda Liraglutina 6mg/Ml.

Além disso, conforme descrito anteriormente, a eficácia deste medicamento para o tratamento da obesidade grave, doença que acomete o autor, é comprovada pela medicina baseada em evidências (anexo – notas técnicas NATJUS)”.

Acrescenta que “em face da jurisprudência e legislação aplicável, do estado clínico do paciente e das comprovações científicas, é plenamente justificável a cobertura do tratamento indicado para José Alencar Júnior pelo plano de saúde. É urgente a necessidade de garantir o pleno exercício de seu direito à saúde, sem que este seja limitado por cláusulas contratuais abusivas ou uma interpretação restritiva e descontextualizada do Rol de Procedimentos da ANS”.

Requer o provimento do recurso, para reformar a sentença e julgar procedente a ação.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 20481379).

Instado a se pronunciar, a 10ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (Id 20972714). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo.

O cerne da questão trazida a julgamento consiste em aferir a responsabilidade do plano de saúde demandado, quanto ao custeio do tratamento médico prescrito à parte autora/recorrente.

Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF , o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, o Recorrente foi diagnosticado com obesidade grau 3, resistência à insulina e esteatose hepática não alcoólica, tendo o(a) médico(a) assistente indicado tratamento com o medicamento liraglutida 6mg/ml (saxenda), para uso contínuo (laudo médico de Id 20481276), sob pena de comprometimento da saúde do paciente.

Contudo, a operadora de saúde negou o fornecimento (Id 20481277).

Entrementes, diante do quadro clínico do Apelante, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o medicamento solicitado, conforme prescrito pelo(a) médico(a) assistente, a saúde do paciente, com alto risco de hipertensão arterial, diabetes mielitus, apneia do sono, insuficiência hepática, em razão da comprovada necessidade do fármaco indicado.

Com efeito, o objetivo precípuo da assistência médica contratada, é o de restabelecer a saúde da paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação ao tipo de tratamento a ser prescrito ao usuário.

Daí, patente a inidoneidade da negativa, conquanto a medicação eleita não conste no rol da ANS, haja vista que é o profissional da área médica, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, terapêutica, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente, reafirmando a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

USO DOMICILIAR.

MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO.

RECUSA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O entendimento dominante nesta Corte é de que é abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar e independentemente de figurar no rol da ANS, tendo em vista a natureza meramente exemplificativa deste. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.949.033/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022).

No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei.

Ademais, a Lei passou a prever que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Daí, no caso concreto, havendo prescrição médica indicando a necessidade do tratamento, mostra-se de todo abusiva a recusa.

A propósito, é a jurisprudência pátria: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C.

INDENIZAÇÃO.

Plano de saúde.

Sentença de improcedência.

Apela a autora sustentando abusividade da negativa de cobertura pela ausência de previsão no rol da ANS, descumprimento da liminar concedida, houve indicação médica para utilização do medicamento prescrito em caráter de urgência, o medicamento está devidamente registrado na ANVISA, ocorrência de danos morais.

Cabimento.

Autora diagnosticada com obesidade.

Abusividade da negativa de cobertura para o medicamento prescrito.

Compete ao médico e não ao plano de saúde delimitar qual o tratamento mais adequado para o paciente.

Afastada a alegação de taxatividade do rol da ANS, tendo em vista o disposto na súmula 102 deste E.

Tribunal e na lei 14.454/2022.

Danos morais.

Ocorrência.

A conduta da ré excedeu ao mero aborrecimento.

Hipótese de descumprimento contratual em situação na qual a consumidora se encontra especialmente fragilizada.

Abalo psicológico ampliado indevidamente pela indevida negativa de cobertura.

Indenização fixada em R$ 10.000,00.

Recurso provido. (TJSP; Apelação Cível 1025326-33.2022.8.26.0564; Relator (a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/09/2023; Data de Registro: 25/09/2023).

No mesmo sentido, cito julgado desta Corte de justiça, no qual restou determinado que a operadora de plano de saúde deve fornecer o medicamento indicado pelo médico, independentemente de sua administração ser em domicílio ou ambulatorial, in verbis: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELANTE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA).

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS (ART. 14 DO CÓDIGO CONSUMERISTA).

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DEVER DE INDENIZAR.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SENTENÇA REFORMADA.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815508-84.2022.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/06/2023, PUBLICADO em 13/06/2023).

EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE GESTANTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA.

NECESSIDADE DE FAZER USO DO MEDICAMENTO CLEXANE.

SENTENÇA QUE OBRIGOU O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO.

INCONFORMISMO DA UNIMED.

ALEGAÇÃO DE QUE O FÁRMACO É DE USO DOMICILIAR, BEM COMO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

DEVER DE COBERTURA.

MÉDICO QUE É O RESPONSÁVEL PELA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA ADEQUADA.

DANO MORAL MANTIDO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0808329-21.2022.8.20.5124, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2023, PUBLICADO em 09/08/2023).

Nessa linha intelectiva, descabida a negativa securitária por parte da demandada em função de o tratamento poder ser ministrado em domicílio/ambulatorial, o plano de saúde não está autorizado a interferir na atuação médica para negar o tratamento prescrito, sob o pretexto de o medicamento ser de caráter domiciliar, subsistindo a patente a responsabilidade da Operadora de Saúde em fornecer a terapêutica indicada.

Diante do exposto, dou provimento ao recurso de apelação, para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos autorais, condenando o plano de saúde réu a autorizar e custear o fornecimento do medicamento Saxenda Liraglutida 6mg/mL e os insumos necessários para o seu consumo, mantendo o fornecimento até o final do tratamento médico, nos termos do relatório médico anexado aos autos.

Em razão do provimento do recurso, inverto os ônus sucumbenciais e condeno a parte ré/apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (valor da obrigação de fazer – equivalente ao fornecimento do medicamento pelo período de 6 meses), já considerados os de segundo grau (art. 85, § 2º e § 11, CPC). É como voto.

Natal, data da sessão.

Desembargador AMAURY MOURA SOBRINHO Relator 3 Natal/RN, 14 de Novembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0914541-47.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 14-11-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de novembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0914541-47.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 30-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de outubro de 2023.