TJRN - 0804045-48.2022.8.20.5001
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Cornelio Alves
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Assistente Desinteressado Amicus Curiae
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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21/05/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 PROCESSO Nº 0804045-48.2022.8.20.5001 CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) AUTOR: N.
E.
C.
B.
RÉU: Hapvida Assistência Médica Ltda.
DESPACHO Vistos em correição.
Tendo em mira que a parte devedora efetivou o depósito judicial da importância devida atualizada (ID nº 150523119) e que a parte credora pugnou pela expedição dos alvarás para o levantamento da quantia e pelo posterior arquivamento do feito (ID nº 150533639), manifestando, assim, concordância com o valor adimplido, expeçam-se os competentes alvarás judiciais para o levantamento do montante depositado em Juízo pela parte devedora (ID nº 150523119), acrescido dos encargos já creditados, sendo um em favor da credora, na importância de R$ 6.557,95 (seis mil quinhentos e cinquenta e sete reais e noventa e cinco centavos), relativa à condenação (R$ 8.197,44) deduzida dos honorários advocatícios contratuais previstos no instrumento de ID nº 150533663 (R$ 1.639,49), e outro em favor da advogada que representa seus interesses no presente feito, Lucília Teixeira do Nascimento (OAB/RN nº 10.007), no valor de R$ 2.869,11 (dois mil oitocentos e sessenta e nove reais e onze centavos), referente à soma entre os honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 15% cobrados por meio do presente cumprimento de sentença (R$ 1.229,62) e os honorários advocatícios contratuais (R$ 1.639,49).
Esclareça-se que o levantamento da quantia devida à parte credora deverá ser feito mediante crédito na conta de titularidade de sua genitora e o da importância devida à causídica por meio de crédito na conta de sua titularidade, ambas informadas na petição de ID nº 150533639.
Expedidos os alvarás, arquivem-se os autos.
Expedientes necessários.
NATAL/RN, 19 de maio de 2025.
KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06) -
30/08/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0804045-48.2022.8.20.5001 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACÊDO FACÓ AGRAVADOS: DÉBORA ALEXSANDRA CÂMARA e outro ADVOGADA: LUCILIA TEIXEIRA DO NASCIMENTO DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 25979144) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.
A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.
Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.
Publique-se.
Intime-se.
Cumpra-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8 -
25/07/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0804045-48.2022.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 24 de julho de 2024 HEBERT BERNARDINO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária -
04/07/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0804045-48.2022.8.20.5001 RECORRENTE: DÉBORA ALEXSANDRA CÂMARA E OUTROS ADVOGADO: LUCILIA TEIXEIRA DO NASCIMENTO RECORRIDO: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACÊDO FACÓ DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 24937273) interposto com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).
O acórdão impugnado (Id. 24408010) restou assim ementado: EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME LIMIAR ELETROFISIOLÓGICO COM FREQUÊNCIA ESPECÍFICA SOB SEDAÇÃO.
DOENÇA COBERTA.
EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA.
RECUSA INDEVIDA.
PRECEDENTES DESTA CORTE.
PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.
SENTENÇA MANTIDA INTEGRALMENTE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Em suas razões, a parte recorrente ventila a violação dos arts. 1º, I da Lei nº 9.656/1998; 186, 187, 188, I, 405, 944, 946, do Código de Civil (CC); e a Jurisprudência.
Contrarrazões não apresentadas (Id. 25481532).
Preparo recolhido (Id. 24937274 e 24937275). É o relatório.
Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos [1] - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.
Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.
Isso porque, acerca do apontado malferimento ao art. 1º, I da Lei nº 9.656/1998; 54, §4º, do CDC; 186, 187 e 188, I, 405, do CC; e 16, VI, da Lei nº 9.656/1998, sob o argumento de que não houve negativa de fornecimento do exame e, consequentemente, inexiste ato ilícito apto a surgir o dever de indenizar, observo que o acórdão recorrido concluiu o seguinte (Id. 24408010): Logo, não se mostra legítima a negativa da cooperativa demandada em autorizar e custear o procedimento requestado, sobretudo em se tratando de exame fundamental ao correto diagnóstico e direcionamento do tratamento adequado ao caso.
Acerca do dano moral, é assente na jurisprudência do STJ que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
Caracterização de dano moral in re ipsa.
Precedentes.” (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).
No mesmo sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.
DANO MORAL IN RE IPSA.
PRECEDENTES.
SÚMULA 83/STJ.
VALOR RAZOÁVEL.
EXORBITÂNCIA.
INEXISTÊNCIA.
RECURSO NÃO PROVIDO. 1.
A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.
Precedentes. 2.
No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3.
Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.830.726/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe de 4/6/2020.) In casu, consoante já delineado, não remanescem dúvidas de que a negativa de cobertura para a realização de exame imprescindível ao correto diagnóstico de patologia, tem o condão de impingir relevante desassossego ao demandante, mormente por retardar a definição da doença e, consequentemente, o tratamento adequado ao pleno restabelecimento da sua saúde, o que, a toda evidência, desborda daquilo que se convencionou chamar de “mero aborrecimento”.
Patente, pois, a configuração do dano moral na espécie.
Assim, ao analisar o contexto fático-probatório, esta Corte concluiu que restou configurada a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, ante a urgência do procedimento pleiteado, sendo ilícita a negativa, ora apontada.
Deste modo, impõe-se, inadmitir o apelo extremo quanto a esse ponto específico, pois para se chegar a conclusões contrárias àquelas lavradas no acórdão combatido, acerca da comprovação da autorização e inexistência de ato ilícito, seria necessário incursionar no contexto fático-probatório da demanda, o que é irrealizável em sede de recurso especial, por força do óbice imposto pela Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.
Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.
RECUSA ABUSIVA.
PRECEDENTES DO STJ.
DANOS MORAIS.
REEXAME DE FATOS E PROVAS.
SÚMULA N. 7/STJ.
VALOR.
RAZOABILIDAE E PROPORCIONALIDADE. 1.
Nos termos da jurisprudência pacífica desta corte, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.
Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2.
No caso, trata-se de procedimentos para tratamento de câncer (Radioterapia conformada com as técnicas IMRT associado ao IGRT), hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório.
Precedentes. 3.
A jurisprudência desta corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022 ). 4.
Hipótese em que o Tribunal de origem concluiu pela existência de danos morais indenizáveis.
Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial por esbarrar no óbice da Súmula n. 7/STJ. 5.
Não se mostra exorbitante o quantum indenizatório fixado pelo TJRJ em R$ 6 .000,00.
Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.090.381/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.)– grifos acrescidos.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PESSOA IDOSA.
TRATAMENTO DE URGÊNCIA.
PREVISÃO CONTRATUAL.
NEGATIVA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS.
CONDUTA ABUSIVA.
DANO MORAL.
CABIMENTO.
REJULGAMENTO.
IMPOSSIBILIDADE.
SÚMULA Nº 7/STJ.
DEFICIÊNIA DE FUNDAMENTAÇÃO.
SÚMULA Nº 284/STF.
PREQUESTIONAMENTO.
SÚMULA Nº 211/STJ.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
INOVAÇÃO RECURSAL. 1.
Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
A ausência de discussão pelo tribunal de origem acerca da tese ventilada no recurso especial (plano de saúde de autogestão - sendo incabível as normas do Código de Defesa do Consumidor) acarreta a falta de prequestionamento, atraindo a incidência da Súmula nº 211/STJ. 3.
A admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/2015), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação do art. 1.022 do CPC/2015, para que se possibilite ao órgão julgador verificar a existência do vício imputado ao acórdão, que, quando constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei. 4.
A jurisprudência firmada no Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de saúde, em autorizar a cobertura financeira para tratamento médico de urgência enseja reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 5.
No caso, o acórdão impugnado reconheceu que a negativa de cobertura do medicamento colocou em risco a saúde da autora/recorrida, acarretando constrangimento e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento.
A revisão dos fundamentos do acórdão estadual enseja o reexame de provas, fazendo atrair o óbice da Súmula nº 7/STJ. 6.
Considera-se deficiente de fundamentação o recurso especial que não demonstra, de forma clara e precisa, de que modo o acórdão recorrido teria contrariado a legislação tida por violada, circunstância que atrai, por analogia, a Súmula nº 284/STF. 7.
A matéria relativa à taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde foi suscitada somente no presente agravo interno, caracterizando evidente inovação recursal, o que impossibilita o exame do ponto neste Tribunal Superior. 8.
Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.816.359/MA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 24/3/2023.)– grifos acrescidos.
De modo semelhante, referente ao alegado malferimento aos arts. 944 e 946 do CC, acerca do quantum de danos morais, a decisão objurgada concluiu que (Id. 24408010): Na hipótese dos autos, entende-se adequado o valor indenizatório fixado na origem, posto que estabelecido com moderação, em conformidade com as particularidades do caso concreto, extensão do dano e em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e aos patamares usualmente aplicados por este Egrégio Tribunal de Justiça.
Assim, rever os fundamentos utilizados pelo decisum implicaria, novamente, reexame fático probatório, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ.
Nesse sentido, eis o entendimento da Corte Superior: PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.
USO OFF LABEL.
RECUSA INDEVIDA.
ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS.
EXEMPLIFICATIVO.
RECUSA INDEVIDA.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ.
DANO MORAL CONFIGURADO.
INVIABILIDADE DE REEXAME.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.
INDENIZAÇÃO.
VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO.
APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.
DECISÃO MANTIDA.
AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.
Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 3.
Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 4.
De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 5.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula nº 7 do STJ.
Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório. 6.
Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7.
Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.590.645/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2021, DJe de 18/6/2021.)– grifos acrescidos.
Assim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das Súmula 7 do STJ na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.
Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ (OAB/CE n.º 16.470).
Publique-se.
Intimem-se.
Cumpra-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E14/5 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal. -
24/05/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0804045-48.2022.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 23 de maio de 2024 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Servidora da Secretaria Judiciária -
01/05/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804045-48.2022.8.20.5001 Polo ativo DEBORA ALEXSANDRA CAMARA e outros Advogado(s): LUCILIA TEIXEIRA DO NASCIMENTO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME LIMIAR ELETROFISIOLÓGICO COM FREQUÊNCIA ESPECÍFICA SOB SEDAÇÃO.
DOENÇA COBERTA.
EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA.
RECUSA INDEVIDA.
PRECEDENTES DESTA CORTE.
PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.
SENTENÇA MANTIDA INTEGRALMENTE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0804045-48.2022.8.20.5001, movida por N.
E.
C.
B., representada por sua genitora, julgou procedente a demanda, nos seguintes termos: “Ante o exposto, a tutela de urgência RATIFICO a tutela de urgência deferida, JULGO PROCEDENTE o pleito vertido na exordial e, em decorrência: a) condeno a parte demandada a autorizar a realização do exame de “exame limiar eletrofisiológico com frequência específica sob sedação (anestesia)”, conforme, requisição (ID nº 7810934) e indicação médica (ID nº 78180933); e, b) condeno a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor a ser corrigido monetariamente pelo IGP-M, a partir da prolação desta (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, por se tratar de responsabilidade civil contratual.
Condeno, ainda, a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, §2º, do CPC).
Declaro extinto o processo com julgamento do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.
Publique-se.
Registre-se.
Intimem-se.” Inconformada, a operadora de saúde ré interpôs recurso de Apelação (ID 22638007), sustentando, em síntese, que: a) “jamais criou qualquer óbice ao procedimento em questão”; b) a “Ficha Médica” lista exames, atendimentos, procedimentos e consultas feitos sob as expensas da operadora; c) a contraparte apresenta orçamentos acerca de outro procedimento divergente do solicitado; d) inexiste prova escrita da negativa; e) não ocorreram danos morais indenizáveis.
Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença proferida e afastar a condenação imposta, bem como a concessão de efeito suspensivo à apelação.
Alternativamente, requereu a minoração da condenação relativa ao dano moral.
Contrarrazões insertas ao ID. 22638012.
Com vistas dos autos, o Ministério Público, por intermédio da 17ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento da irresignação (ID 22744023). É o relatório.
VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
Registre-se que, diferentemente do arrazoado recursal, não se vislumbra, em cognição sumária, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, necessário para o deferimento da suspensividade pleiteada.
Destarte, ausente o periculum in mora, desnecessário se afigura o exame quanto à probabilidade do direito do recorrente, dado que a simultaneidade destes requisitos se impõe para a concessão do efeito pretendido.
Assim, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao apelo, além do que a concessão se mostra desnecessária, tendo em vista a irresignação encontrar-se pronta para julgamento.
Adiante-se que a sentença não merece qualquer modificação, conforme fundamentos a seguir aduzidos.
Cinge-se o mérito recursal em perquirir acerca da licitude ou não da conduta da operadora Apelante em negar a autorização e o custeio do “exame limiar eletrofisiológico com frequência específica sob sedação (anestesia)”, ao argumento de que não houve óbice ao procedimento, tampouco ato ilícito ensejador de dano moral.
Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica travada entre as partes se submete às regras estatuídas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Acerca da natureza do catálogo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, é certo que a superveniência da Lei nº 14.454 de 21 de setembro 2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), suplantou qualquer dúvida acerca da taxatividade mitigada, senão vejamos: Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: (...) “Art. 10. (...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Nesse norte, havendo prescrição médica indicando a necessidade e urgência do exame, não se revela possível a recusa, pela operadora de saúde, em autorizar e custear o procedimento, sobretudo ao argumento de que não houve a ausência de cobertura solicitada.
Na hipótese vertente, o exame foi expressamente indicado pelo médico assistente, que atestou a necessidade para a realização do procedimento (ID 22637582), sobretudo em virtude do diagnóstico de cegueira unilateral e paralisia cerebral.
Outrossim, não restou comprovado pela demandada a autorização alegada, não procedendo o argumento de ausência de resistência à pretensão apenas pelo fato da parte autora não ter anexado a negativa escrita.
Além disso, consta nos autos comprovante da pendência de autorização (ID 22637590).
Ademais, o contrato firmado entre as partes assegura a assistência médica hospitalar de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e do Rol de Procedimentos editado pela ANS, sendo inconteste, portanto, o dever da cooperativa ré em fornecer a cobertura do procedimento buscado.
Como é cediço, os planos de saúde podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo, contudo, limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, sob pena de desnaturar os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (art. 424 do Código Civil e art. 1° da Lei n° 9.656/98).
Nessa linha, tratando-se de doença coberta, como é a hipótese dos autos, a escolha do procedimento adequado ao correto diagnóstico e tratamento do paciente, incumbe, tão somente, ao médico assistente, não se afigurando legítima a intervenção da operadora de saúde nesse desiderato.
A propósito, em situações análogas, esta Corte de Justiça já se pronunciou (realces não originais): CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
CONTRATO DE ADESÃO.
APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.
SÚMULA Nº 608 DO STJ.
CONDENAÇÃO PARA CUSTEAR EXAME DENOMINADO ‘PAINEL PARA SÍNDROME DE MARFAN E DOENÇAS CORRELATAS’.
SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO DEDUZIDO NA INICIAL.
IRRESIGNAÇÃO.
ALEGAÇÃO DE FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL.
DESCABIMENTO.
DOCUMENTOS JUNTADOS AOS AUTOS QUE COMPROVAM A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO DEMANDANTE.
INDICAÇÃO MÉDICA.
RECUSA INDEVIDA.
CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA O TRATAMENTO MÉDICO, ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.
PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.
ROL DA ANS TAXATIVO, EXCEÇÃO NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO, COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE, INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, HIPOSSUFICIÊNCIA DO BENEFICIÁRIO.
NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DO PRINCÍPIO CONSTITUCIONAL AO DIREITO A SAÚDE, E POR CONSEQUÊNCIA A TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS PARA A SUA MANUTENÇÃO.
FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.
NEGATIVA INDEVIDA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.
INAPLICABILIDADE DOS JUROS DE MORA.
CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN – Apelação Cível nº 0816481-73.2021.8.20.5001 – Terceira Câmara Cível, Gab.
Des.
Amílcar Maia, Relatora: Juíza Convocada Dra.
Martha Danyelle, j. em 14/02/2023) APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE.
INFANTE PORTADOR DE TEA.
CUSTEIO DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS (EXOMA).
NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE.
AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.
ALTERAÇÕES NORMATIVAS TRAZIDAS PELA LEI Nº 14.454/2022.
LISTA NÃO EXAUSTIVA CONDICIONADA À COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO OU À EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC OU ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE COM RENOME INTERNACIONAL.
PREVALÊNCIA DO DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE.
INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
NEGATIVA QUE CONSTITUI ATO ILÍCITO.
DANO MORAL IN RE IPSA.
DECISUM IRRETOCÁVEL.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN – Apelação Cível nº 0815463-85.2019.8.20.5001 – Segunda Câmara Cível, Relatora: Desembargadora Lourdes de Azevedo, j. em 13/02/2023) CONSUMIDOR.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
CRIANÇA COM ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS.
EXAME PAINEL NGS.
NEGATIVA DE COBERTURA.
SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.
INCONFORMISMO DA OPERADORA DE SAÚDE.
TESE DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ ELENCADO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428/17 DA ANS.
RECUSA INDEVIDA.
OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE EM DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM O ÊXITO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO.
DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN – Apelação Cível nº 0821064-38.2020.8.20.5001 – Primeira Câmara Cível – Gab.
Des.
Dilermando Mota, Relator: Juiz Convocado Dr.
Ricardo Tinoco de Góes, j. em 26/04/2022) Logo, não se mostra legítima a negativa da cooperativa demandada em autorizar e custear o procedimento requestado, sobretudo em se tratando de exame fundamental ao correto diagnóstico e direcionamento do tratamento adequado ao caso.
Acerca do dano moral, é assente na jurisprudência do STJ que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
Caracterização de dano moral in re ipsa.
Precedentes.” (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).
No mesmo sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.
DANO MORAL IN RE IPSA.
PRECEDENTES.
SÚMULA 83/STJ.
VALOR RAZOÁVEL.
EXORBITÂNCIA.
INEXISTÊNCIA.
RECURSO NÃO PROVIDO. 1.
A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.
Precedentes. 2.
No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3.
Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.830.726/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe de 4/6/2020.) In casu, consoante já delineado, não remanescem dúvidas de que a negativa de cobertura para a realização de exame imprescindível ao correto diagnóstico de patologia, tem o condão de impingir relevante desassossego ao demandante, mormente por retardar a definição da doença e, consequentemente, o tratamento adequado ao pleno restabelecimento da sua saúde, o que, a toda evidência, desborda daquilo que se convencionou chamar de “mero aborrecimento”.
Patente, pois, a configuração do dano moral na espécie.
No que se refere ao quantum indenizatório, não há no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca de sua estipulação, porém, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, quais sejam: a compensação e a inibição.
Assim, o montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.
Por oportuno, destaque-se que o dano moral não se avalia apenas mediante o cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser estipulado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade da ofensa, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.
Na hipótese dos autos, entende-se adequado o valor indenizatório fixado na origem, posto que estabelecido com moderação, em conformidade com as particularidades do caso concreto, extensão do dano e em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e aos patamares usualmente aplicados por este Egrégio Tribunal de Justiça.
Assim posta a questão, não merece qualquer reparo o édito judicial a quo neste particular aspecto.
Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo incólume a sentença recorrida.
Em virtude do desprovimento do apelo da demandada, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majora-se para 15% (quinze por cento) o percentual dos honorários advocatícios fixados no primeiro grau, a ser pago em favor do(s) causídico(s) da parte autora. É como voto.
Natal/RN, data registrada no sistema.
Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 15 de Abril de 2024. -
26/03/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804045-48.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 15-04-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 25 de março de 2024. -
16/12/2023 07:56
Conclusos para decisão
-
15/12/2023 09:22
Juntada de Petição de parecer
-
12/12/2023 08:06
Expedição de Outros documentos.
-
12/12/2023 07:52
Proferido despacho de mero expediente
-
08/12/2023 08:19
Recebidos os autos
-
08/12/2023 08:19
Conclusos para despacho
-
08/12/2023 08:19
Distribuído por sorteio
-
11/10/2023 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Contato: (84) 36159300 - Email: [email protected] TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) Processo nº 0804045-48.2022.8.20.5001 Autor: N.
E.
C.
B.
Réu: Hapvida Assistência Médica Ltda.
SENTENÇA Vistos etc.
N.
E.
C.
B., já qualificada nos autos, representada por sua genitora, via advogada, ingressou com “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER" com pedido de tutela de urgência” em desfavor da Hapvida Assistência Médica Ltda., também qualificada, alegando, em síntese, que: a) a autora é usuária do plano de saúde ofertado pela demandada, e desde a adesão vem sendo realizado regularmente a quitação das mensalidades; b) a demandante está acometida de encefalopatia crônica não evoluída/paralisia cerebral (CID 10 G80), GMFCS nível IV, com perda auditiva bilateral e perda da visão do olho esquerdo, necessitando de atendimentos e cuidados multidisciplinar para reabilitação; c) em razão da perda auditiva bilateral, a autora encontra-se com indicação médica para realização de implante coclear desde a data de 16/03/2021, sendo que, para realização do referido implante precisa ser feito o exame de pesquisa de limiar eletrofisiológico com frequência específica sob sedação (anestesia), conforme solicitação dos médicos Dr.
Pedro Guilherme Barbalho Cavalcante (CRM-RN 5805) e Dra.
Michelle Faria (CRM-RN 11336); d) o exame de pesquisa de limiar eletrofisiológico com frequência específica sob sedação (anestesia) é de fundamental importância para a realização do implante coclear, o qual a autora será submetida; e) desde o dia 04/10/2021 a autora solicitou junto ao plano de saúde a autorização para realização do exame supracitado (conforme protocolo anexado), sendo que até o presente momento, o pedido se encontra em análise; e, f) desta forma, em face da gravidade e da urgência da situação em tela, se faz imprescindível a pronta e eficaz intervenção do Poder Judiciário, para determinar que o plano de saúde autorize imediatamente o exame solicitado pelo médico.
Escorada nos fatos narrados, a parte autora requer o deferimento, liminarmente e “inaudita altera pars”, da tutela de urgência, determinando-se ao plano de saúde demandado que autorize e custeie o exame pesquisa de limiar eletrofisiológico com frequência específica sob sedação (anestesia), consoante prescrito em atestado médico e guia hospitalar, sob pena de pagamento de multa diária.
Ao final, pleiteou: a) condenação da parte demandada a custear o procedimento descrito na exordial; e, b) a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 10.000,00 (dez) mil reais).
Pugnou, ainda, pelo deferimento da assistência judiciária gratuita.
Anexou os documentos de ID n.º 78179724, 78179725, 78179726, 78180932, 78180933, 78180934, 78180937, 78180939, 78180949, 78180951, 78180953, 78180955, 78180957, 787181479, 787181480 e 787181481.
Na decisão de ID nº 78187101, este Juízo deferiu a tutela de urgência pretendida e a gratuidade judiciária pleiteada pela parte requerente.
A parte autora apresentou petição informando descumprimento da decisão pela demandada (ID n.º 78960420).
A parte ré atravessou petitória pugnando pela reconsideração da decisão que deferiu a tutela de urgência em ID n.º 79138459.
Citada, a parte demandada apresentou contestação em ID n.º 79140294, na qual articulou, em suma, que: a) não houve comprovação de urgência, vez que inexiste prescrição médica que comprove que a marcação posterior do exame geraria prejuízo à saúde da demandante; b) trata-se de procedimento eletivo; c) os procedimentos foram devidamente autorizados, inexistindo comprovação de prejuízo; d) há divergência entre o exame solicitado e o constante na solicitação médica e do orçamento apresentado pela parte de demandante; e) a parte autora não juntou aos autos qualquer documento de negativa de custeio emitido pela operadora, não se desincumbindo de seu ônus probatório; f) inexiste nos autos qualquer comprovação de negativa ao atendimento requerido, não houve danos morais indenizáveis, e na eventualidade destes serem concedidos, que sejam fixados de acordo com a gravidade objetiva do fato lesivo.
Concluiu pugnando pela total improcedência do pleito vertido na exordial.
Subsidiariamente, caso entenda pela condenação em danos morais, requereu que sejam observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Aportou os documentos de ID n.º 79140297 a 79140300.
Através da petição de ID nº 79397642 a parte demandada informou o cumprimento da decisão de ID nº 781487101.
Por intermédio da decisão proferida em ID n.º 80120350, restou indeferido o pedido de reconsideração vertido pela parte demandada no petitório de ID nº 78179711.
Realizada a audiência de conciliação (ID nº 82928230) as partes não chegaram a acordo.
As partes peticionaram pela desnecessidade de produção probatória e pelo julgamento antecipado da lide (ID nº 85344162 e 84200905) Instado a se manifestar o Ministério Público, através de sua 43ª Promotoria de Justiça, emitiu Parecer de ID n.º 91948559, opinando pela procedência do pedido formulado. É o que importa relatar.
Fundamenta-se e decide-se.
Inicialmente, cumpre destacar que o caso sub judice comporta julgamento antecipado da lide nos termos do art. 355, I, do CPC, uma vez que não há necessidade de produção de outras provas e as partes requereram o julgamento antecipado da lide (ID nº 85344162 e 84200905).
I – Da relação de consumo Com abrigo nas definições apresentadas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, tanto o demandante quanto a demandada enquadram-se, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Em se tratando de relação de consumo ou a ela equiparada (art. 17 do CDC), é cediço que a responsabilidade do fornecedor pelo fato do produto ou do serviço é objetiva, ou seja, despicienda a comprovação da culpa - art. 14 do CPC.
Prescinde-se, pois, do elemento culpa ou dolo, exigindo-se apenas a presença de três pressupostos: a) conduta ilícita (ação ou omissão); b) dano à vítima; e c) a existência de nexo de causalidade entre a conduta comissiva ou omissiva ilícita do agente e o dano sofrido pela vítima.
Ainda conforme o §3º do mesmo dispositivo legal, o fornecedor de serviços somente não será responsabilizado quando provar (inversão do ônus da prova ope legis) a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros ou que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste.
II - Do mérito I.1 – Da conduta abusiva da demandada No caso ora em análise, restou incontroversa a existência da relação contratual invocada na inicial, consoante documento de (IDs nos 78180932), uma vez que não foram objeto de impugnação na peça contestatória.
Também restou demonstrada que a demandante é portadora de “encefalopatia crônica não evolutiva/Paralisia cerebral (CID 10”G80) GMFCS nível IV, com perda auditiva bilateral e perda da visão do olho esquerdo, consoante laudo médico de ID nº 78180937, bem como necessita realizar exame limiar eletrofisiológico com frequência específica sob sedação (anestesia), solicitado por intermédio da Guia de solicitação de exame (ID nº 78180934), como condição para implante conclear.
Ainda do cotejo do acervo probatório acostado pela parte autora, verifica-se que restou demonstrado o cumprimento das obrigações contratuais por parte da demandante (ID nº 78180949 e 78180951), assim como protocolos de solicitação de exame realizado em 04/10/2021 (ID nº 78180953) e em 20/12/2021 (78181480), alegando a parte autora que não houve resposta relacionada à autorização do exame.
Da análise da peça de defesa, percebe-se que a parte demandada não impugnou especificamente o fato alegado pela parte autora de não ter havido resposta no que tange aos requerimento protocolados, presumindo-se, desta forma, verdadeira as alegações, nos termos do art. 341 do Código de Ritos.
Por outro lado, se limitou a parte demandada, em sua contestação, a aduzir que a parte demandante não comprovou a negativa do atendimento.
Não é ocioso destacar que o pleito inicial não foi fundamentado na ocorrência de negativa, mas na ausência de resposta às solicitações de autorização do exame realizada pela parte demandante (ID nº 78181480), que mesmo após o decurso de 4 (quatro) meses do seu protocolo, ainda não tinham sido apreciadas, fato este não impugnado pela parte demandada.
Portanto, in casu, a controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, de a parte demandada prestar a cobertura relativa ao exame descrito na exordial, assim como na aferição de eventual dano extrapatrimonial em decorrência do atraso desarrazoado para a autorização de exame necessário para a realização de implante coclear.
Nesse sentido, destaca-se que o procedimento denominado “Implante coclear” está expressamente previsto no referido rol, que se encontra disponível para acesso no site https://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/2021/anexo_i_rol_2021rn_4652021.pdf.
Com efeito, o contrato firmado entre as partes (ID 79140300) assegura, na cláusula 7.1, prevê cobertura para os exames complementares conforme rol de procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde – OMS, em conformidade com o produto contratado.
Outrossim, o item 7.4, b), do contrato, garante a cobertura de “serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista devidamente habilitado”.
Noutro norte, a resolução normativa da 566/2022 da ANS, em seu art. 3º, inciso XI, estabelece o prazo de 10 (dez) dias úteis para os serviços de diagnósticos que não se enquadre como aqueles realizados por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial, revelando-se desarrazoado o decurso de mais de 4 (quatro) meses para a autorização do exame solicitado.
Não é ocioso registrar, ainda, que foram acostados aos autos documentos médicos que atestam a necessidade da realização do exame como condição para realização do procedimento final, qual seja, o implante coclear.
Ademais, a escolha do procedimento necessário para avaliar o grau do distúrbio e a condição do segurado incumbe ao médico assistente, não se revelando legítimo o atraso desarrazoado para a autorização do exame.
Para espancar qualquer dúvida, eis o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO ORDINÁRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
DETERMINAÇÃO PARA FORNECIMENTO DE EXAME INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE.
DESNECESSIDADE DE RETORNO DOS AUTOS AO PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO PARA ANÁLISE DOS JULGAMENTOS DOS ERESP 1.889.704/SP E 1.886.929/SP, EIS QUE MADURA A CAUSA E AS PARTES ESTÃO CIENTES QUANTO A EVENTUAL APLICABILIDADE DOS JULGADOS.
ILEGÍTIMA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS DE QUE NECESSITAVA O AUTOR.
ABALO MORAL CONFIGURADO.
REPARAÇÃO DEVIDA.
INDENIZAÇÃO FIXADA EM RESPEITO À PROPORCIONALIDADE, À RAZOABILIDADE E EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.
MANUTENÇÃO DO DECISUM.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL nº 0864475-34.2020.8.20.5001, Desª Maria Zeneide Bezerra, julgado em 17/03/2023) EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET SCAN ONCOLÓGICO E REDIMENSÃO TRIDIMENSIONAL.
POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO EM ROL DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.
CATÁLOGO EXEMPLIFICATIVO DOS PROCEDIMENTOS BÁSICOS A SEREM COBERTOS.
ANÁLISE DO FEITO SOB A ÓTICA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
SÚMULA Nº 608, DO STJ.
PRECEDENTE DESTA EGRÉGIA CORTE DE JUSTIÇA.
PROBABILIDADE DO DIREITO E PERICULUM IN MORA EVIDENCIADOS.
PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.
MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN – AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0808198-63.2020.8.20.0000, Des.
Expedito Ferreira de Souza, julgado em 10/06/2022.
Desta forma, não remanesce dúvidas de que houve atraso desarrazoado para a autorização de procedimento contemplado contratualmente, tendo-se como inarredável a obrigação da parte demandada consistente em autorizar a realização do exame descrito na peça exordial.
I.2.
Do Dano Moral Alegou a parte autora que a negativa de atendimento médico lhe causou danos de ordem extrapatrimonial, pois mesmo adimplente com suas obrigações, teve que suportar os transtornos decorrentes de atraso na autorização de exame fundamental para realização de implante coclear.
Não restam dúvidas quanto ao fato de que o inadimplemento contratual em contratos que envolvem prestação de serviços de saúde não pode ser valorado da mesma forma que os demais contratos, haja vista a importância dos bens jurídicos que visam proteger, quais sejam, a saúde e a vida.
No caso, a ilicitude decorre do relatado inadimplemento; o dano, da angústia e do sofrimento em aguardar a autorização para realização do exame fundamental para a melhor evolução da infante em seu desenvolvimento; e o nexo, da ligação direta entre o inadimplemento oriundo da conduta da ré e a angústia sofrida pela autora.
Ou seja, a demandada deve arcar com a obrigação de indenizá-la por não ter cumprido a obrigação firmada, dado que causou graves danos ao desenvolvimento de criança de tenra idade.
Destaque-se que este Juízo comunga do entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral.
Porém, impende sublinhar que o caso em tela não envolve um simples descumprimento de avença, mas sofrimento que transborda mero dissabor.
Sobre o tema, eis o pensar da jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE.
PLEITO DE AUTORIZAÇÃO E REALIZAÇÃO DE EXAME “PET CT” E “TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA PET ONCOLÓGICO”.
NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
NEGATIVA QUE CONSTITUI ATO ILÍCITO.
DEVER DE REPARAR O DANO.
DANO MORAL IN RE IPSA.
DECISUM IRRETOCÁVEL.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0822563-23.2021.8.20.5001, Desª.
Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 17/03/2023) “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA QUANTO A AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE PET/CT ONCOLÓGICO SOB O ARGUMENTO DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS.
RESTRIÇÃO INDEVIDA.
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA RELATADA PELA SOLICITAÇÃO MÉDICA QUE PREVALECE.
DIREITO À VIDA E À SAUDE.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
DEVER DE INDENIZAR.
MANUTENÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO DE ACORDO COM O PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.1.
Em situação de excepcionalidade, dado o caráter de urgência e emergência, é devida a cobertura integral de exame médico não previsto no rol de cobertura do plano de saúde.2.
O rol de procedimentos da ANS não pode ser utilizado como fundamento para se negar a fornecer a realização de exame de mapeamento genético a que deve se submeter a autora, uma vez que aquela lista diz respeito apenas a uma parcela mínima dos que os planos de saúde devem cobrir.3.
Há nexo de causalidade entre o ato ilícito e o dano moral experimentado, razão pela qual resta configurado o dever de indenizar.4.
In casu, observando os parâmetros assegurados por esta Corte de Justiça em casos semelhantes, relativo à tratamento de saúde em caso de urgência, há de ser mantida a importância indenizatória fixada na sentença.5.
Precedentes do STJ (AgRg no AREsp 125.740/SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/08/2013, DJe 21/08/2013) e desta Corte (AC nº 2012.017875-7, Rel.
Juíza Convocada Virgínia Marques, 3ª Câmara Cível, j. 13.06.2013; AC nº 2012.001868-8, Rel.
Desembargador Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. 11/10/2012; AC nº 2017.003996-2, Rel.
Desembargador Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, j. 29/08/2017).5.
Recurso conhecido e desprovido.” (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0800187-53.2020.8.20.5300, Magistrado(a) VIRGILIO FERNANDES DE MACEDO JUNIOR, Tribunal Pleno, ASSINADO em 03/02/2022) Mister frisar que, reconhecido o direito à indenização e à míngua de dispositivo legal específico, tem-se que o valor compensatório do dano moral deve ser arbitrado com arrimo na estimativa prudencial, levando em conta a necessidade de, com a quantia, minimizar o sofrimento e a dor da vítima.
Dessa forma, sob o manto do princípio da razoabilidade e considerando a capacidade econômica das partes, o tempo de atraso do exame, entende-se adequada a fixação da indenização no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Ante o exposto, RATIFICO a tutela de urgência deferida, JULGO PROCEDENTE o pleito vertido na exordial e, em decorrência: a) condeno a parte demandada a autorizar a realização do exame de “exame limiar eletrofisiológico com frequência específica sob sedação (anestesia)”, conforme, requisição (ID nº 7810934) e indicação médica (ID nº 78180933); e, b) condeno a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor a ser corrigido monetariamente pelo IGP-M, a partir da prolação desta (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, por se tratar de responsabilidade civil contratual.
Condeno, ainda, a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, §2º, do CPC).
Declaro extinto o processo com julgamento do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.
Publique-se.
Registre-se.
Intimem-se.
Transitada em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.
NATAL/RN, 10 de outubro de 2023.
RICARDO ANTONIO MENEZES CABRAL FAGUNDES Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
08/12/2023
Ultima Atualização
21/05/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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