TJRN - 0811074-83.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0811074-83.2023.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo VICTOR GUILHERME COSTA FIRMINO SEGUNDO Advogado(s): FERNANDA DOS SANTOS SILVA ABDON Agravo de Instrumento nº 0811074-83.2023.8.20.0000.

Agravante: Humana Assistência Médica LTDA.

Advogado: Dr.

Marcus Vinícius de Albuquerque Barreto.

Agravado: Victor Guilherme Costa Firmino Segundo.

Advogada: Dra.

Fernanda dos Santos Silva Abdon.

Relator: Desembargador João Rebouças.

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DEFERIDA TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE AGRAVANTE AUTORIZE EXAMES E PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS DECORRENTES DA CIRURGIA DE EMERGÊNCIA DA PARTE AUTORA.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE VESÍCULA EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO DE EXAMES E PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS PÓS CIRURGIA.

PRETENSÃO DE AFASTAMENTO DESTA DETERMINAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA POR MOTIVO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

INVIABILIDADE.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

CARÊNCIA QUE NÃO PODE SER SUPERIOR AO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS.

ART. 12, V, “C”, DA LEI N.º 9.656/1998.

SÚMULA 30 DO TJRN.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - Súmula nº 30 do TJRN: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Humana Assistência Médica Ltda. em face da decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Tutela Antecipada Requerida em Caráter Antecedente nº 0804829-64.2023.8.20.5300 promovida por Victor Guilherme Costa Firmino Segundo, deferiu o pedido para determinar que a parte demandada autorize e custeie, imediatamente, a internação hospitalar do paciente, incluindo as diárias vencidas, bem como a autorização de exames e procedimentos necessários decorrentes da cirurgia de vesícula realizada.

Alega a parte agravante que o entendimento declinado não se coaduna com a legislação vigente que rege a matéria, ainda mais no caso dos autos onde o beneficiário está em período de carência.

Adverte que a parte autora, ora agravada, é usuária de plano de saúde individual com cumprimento de todas as carências contratualmente previstas e amparadas pela legislação, conforme previsão do art. 12 da Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros-saúde, a qual possibilita o direito das operadoras de exigirem dos seus segurados o cumprimento de carências.

Salienta que o contrato celebrado entre as partes, de forma expressa, dispõe o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para que os beneficiários tenham direito a internação, ao custeio de cirurgias e demais procedimentos, de forma que, nos casos em que ainda esteja vigente este período, cabe à operadora autorizar o atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas.

Menciona que tais limitações não decorrem apenas de previsão contratual, mas sim de lei, de forma que “o termo de adesão e o contrato entabulado entre as partes apontam com clareza e linguagem simples a aplicabilidade das modalidades de carência às situações de emergência/urgência, informação que, ademais, se encontra facilmente acessível no website da própria ANS” (Id 21241260 - Pág. 12).

Detalha que o afastamento dos prazos de carência implica em um desequilíbrio econômico-financeiro das operadoras de saúde, o que pode refletir em todos os usuários, podendo, inclusive, trazer consequências para a sobrevivência da própria empresa.

Requer, por fim, a concessão de efeito suspensivo para obstar os efeitos da decisão de primeiro grau.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão, considerando-se lícita a negativa de atendimento.

Indeferimento do pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (Id 21250711).

Não foram apresentadas contrarrazões (Id 21892059).

A 12ª Procuradoria de Justiça declinou do interesse no feito (Id 21932177). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a análise deste recurso acerca da viabilidade de ser afastada a condenação da parte Agravante ao cumprimento da obrigação de fazer que lhe foi imposta pelo Juízo de primeiro grau, no sentido de determinar que o plano de saúde autorize/custeie as diárias vincendas e vencidas ainda não pagas do internamento do autor, bem como a autorização de exames e procedimentos oriundos da cirurgia de vesícula realizada.

Ressalta dos autos que o agravado, no dia 10/08/2023, sentiu fortes dores abdominais, momento em que foi encaminhado ao Hospital do Coração e, após exames realizados, foi constado que se encontrava com colecistite aguda com indicação de cirurgia de urgência, conforme laudo médico produzido pelo profissional que o acompanhava (Id 21241521 - Pág. 29/30).

Requerida a internação, esta foi negada pelo plano de saúde, ao argumento de que o contrato ainda se encontrava em prazo de carência, sendo o procedimento realizado de forma particular no dia 11/08/2023.

Posteriormente, também foi constada a necessidade de continuidade da internação, diante do quadro inflamatório encontrado, necessitando de outro procedimento denominado “Colangiopancreatografia + Papilotomia”, que se assemelha também a um procedimento cirúrgico, diante da necessidade de anestesia e cuidados hospitalares (Id 21241521 - Pág. 31 e 40).

De acordo com a Súmula 30 do TJRN: "É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998." Raciocínio semelhante é exposto na Súmula 597 do STJ, que prevê: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Também nos termos do art. 12, V, alínea “c” da Lei n. 9.656/1998, o prazo máximo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24 (vinte e quatro) horas.

Outrossim, a jurisprudência majoritária adota o entendimento de que diante do caráter de urgência e emergência da internação do paciente beneficiário de plano de saúde, não prevalece o prazo de carência da internação estipulado no respectivo contrato.

Nesse sentido, citam-se os seguintes julgados: “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – UNIMED – UNIMED – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO - PRAZO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA CARACTERIZADA – RECURSO DESPROVIDO.

Diante do caráter emergencial para a internação do agravado, não deve prevalecer o prazo de carência firmado no contrato do plano de saúde.” (TJMT – AI nº 1004874-62.2022.8.11.0000 – Relatora Desembargadora Nilza Maria Possas de Carvalho – 1ª Câmara de Direito Privado – j. em 07/06/2022 - destaquei). “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA PARA INTERNAÇÃO. 180 DIAS.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NO PRAZO DE CARÊNCIA.

EXCEÇÃO LEGAL.

LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO PELO PERÍODO DE DOZE HORAS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 302/STJ.

ASTREINTES.

CUSTO DIÁRIO DO TRATAMENTO INDICADO.

REDUÇÃO AUTORIZADA.

LIMITAÇÃO E PRAZO PARA INÍCIO.

SITUAÇÃO EMERGENCIAL E IMPREVISTA.

IMPOSSIBILIDADE.

DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

A carência de 180 dias prevista para internação em contrato de plano de saúde, embora legal, não prevalece em casos excepcionais de atendimento de urgência ou emergência, conforme art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 2. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado - Súmula 302/STJ. 3.

Não se justifica a limitação das astreintes ou a prorrogação do prazo para sua incidência se a situação médica do beneficiário é imprevista e emergencial. 4.

Recurso parcialmente provido.” (TJDFT – AI nº 0713800-53.2021.8.07.0000 – Relator Desembargador Josapha Francisco dos Santos – 5ª Turma Cível – j. em 28/07/2021 - destaquei).

Saliente-se que esta Egrégia Corte adota mesmo entendimento: “EMENTA: CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

PACIENTE PORTADORA DE DIABETES.

CIRURGIA PARA AMPUTAÇÃO DE PODODACTILO E FASCIOTOMIA PLANTAR.

ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DO LAPSO TEMPORAL PARA JUSTIFICAR NEGATIVA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE FORMA IMEDIATA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, LETRA "C" DA LEI Nº 9.656/98.

DIREITO À VIDA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 597/STJ E 30/TJRN.

DECISÃO MANTIDA.

PRECEDENTES RECENTES.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.” (TJRN – AI nº 0803465-49.2023.8.20.0000 – Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro – 3ª Câmara Cível – j. em 09/08/2023 - destaquei). “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO EM UTI POR NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA QUE EVIDENTEMENTE PRESSUPUNHA A INSERÇÃO DO PACIENTE EM UTI, DIANTE DA GRAVIDADE APRESENTADA.

QUADRO CLÍNICO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

DIREITO À SAÚDE ASSEGURADO PELA CONSTITUIÇÃO FEDERAL COMO DIREITO FUNDAMENTAL.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 30 – TJ/RN.

DANO MORAL EVIDENCIADO.

QUANTUM QUE SE AMOLDA AO PARÂMETRO DA CORTE LOCAL.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC nº 0804567-51.2022.8.20.5300 – Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho – 3ª Câmara Cível – j. em 19/07/2023 - destaquei).

Dessa forma, evidenciado que o tratamento pelo médico que assistiu a Agravada possui caráter de urgência e emergência, vislumbra-se abusiva a negativa de cobertura do Plano de Saúde Agravante, sob o argumento de cumprimento de carência para o atendimento, que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 27 de Novembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0811074-83.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 27-11-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de novembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador João Rebouças Agravo de Instrumento n° 0811074-83.2023.8.20.0000 Agravante: Humana Assistência Médica Ltda.

Advogado: Dr.

Marcus Vinicius de Albuquerque Barreto.

Agravado: Victor Guilherme Costa Firmino Segundo.

Advogada: Dra.

Fernanda dos Santos Silva Abdon.

Relator: Desembargador João Rebouças.

DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Humana Assistência Médica Ltda. em face da decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Tutela Antecipada nº 0804829-64.2023.8.20.5300 promovida por Victor Guilherme Costa Firmino Segundo, deferiu o pedido para determinar que a parte demandada autorize e custeie, imediatamente, a internação hospitalar do paciente, incluindo as diárias vencidas, bem como a autorização de exames e procedimentos necessários decorrentes da cirurgia de vesícula realizada.

Alega a parte agravante que o entendimento declinado não se coaduna com a legislação vigente que rege a matéria, ainda mais no caso dos autos onde o beneficiário está em período de carência.

Adverte que a parte autora, ora agravada, é usuária de plano de saúde individual com cumprimento de todas as carências contratualmente previstas e amparadas pela legislação, conforme previsão do art. 12 da Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros-saúde, a qual possibilita o direito das operadoras de exigirem dos seus segurados o cumprimento de carências.

Salienta que o contrato celebrado entre as partes, de forma expressa, dispõe o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para que os beneficiários tenham direito a internação, ao custeio de cirurgias e demais procedimentos, de forma que, nos casos em que ainda esteja vigente este período, cabe à operadora autorizar o atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas.

Menciona que tais limitações não decorrem apenas de previsão contratual, mas sim de lei, de forma que “o termo de adesão e o contrato entabulado entre as partes apontam com clareza e linguagem simples a aplicabilidade das modalidades de carência às situações de emergência/urgência, informação que, ademais, se encontra facilmente acessível no website da própria ANS” (ID 21241260 - Pág. 12).

Detalha que o afastamento dos prazos de carência implica em um desequilíbrio econômico-financeiro das operadoras de saúde, o que pode refletir em todos os usuários, podendo, inclusive, trazer consequências para a sobrevivência da própria empresa.

Requer, por fim, a concessão de efeito suspensivo para obstar os efeitos da decisão de primeiro grau.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão, considerando-se lícita a negativa de atendimento. É o relatório.

Decido.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Pois bem.

Para que seja atribuído o efeito suspensivo pleiteado, nos moldes do artigo 1019, I do CPC, deve o agravante evidenciar a urgente necessidade que tem ao provimento pleiteado (periculum in mora), assim como o fumus boni iuris.

No caso em tela, no grau de superficialidade da cognição sumária que ora é permitida, conclui-se que o fumus boni iuris não restou evidenciado.

Ressalta dos autos que o agravado, no dia 10/08/2023, sentiu fortes dores abdominais, momento em que foi encaminhado ao Hospital do Coração e, após exames realizados, foi constado que se encontrava com colecistite aguda com indicação de cirurgia de urgência, conforme laudo médico produzido pelo profissional que o acompanhava (Id 21241521 - Pág. 29/30).

Requerida a internação, esta foi negada pelo plano de saúde, ao argumento de que o contrato ainda se encontrava em prazo de carência, sendo o procedimento realizado de forma particular no dia 11/08/2023.

Posteriormente, também foi constada a necessidade de continuidade da internação, diante do quadro inflamatório encontrado, necessitando de outro procedimento denominado “Colangiopancreatografia + Papilotomia”, que se assemelha também a um procedimento cirúrgico, diante da necessidade de anestesia e cuidados hospitalares (ID 21241521 - Pág. 31 e 40).

De acordo com a Súmula 30 do TJRN: "É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998." Raciocínio semelhante é exposto na Súmula 597 do STJ, que prevê: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Também nos termos do art. 12, V, alínea “c” da Lei n. 9.656/1998, o prazo máximo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24 (vinte e quatro) horas.

Dessa forma, evidenciada a situação de urgência/emergência suportada pelo agravado, em uma análise sumária, não prospera a pretensão da agravante de ser considerada lícita a negativa de atendimento.

Face ao exposto, indefiro o pedido de suspensividade ao recurso.

Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo legal, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender convenientes (Art. 1019, II do CPC).

Isso feito, dê-se vista à douta Procuradoria Geral de Justiça para os devidos fins.

Após, conclusos (Art. 1019, III do CPC).

Intime-se.

Natal, data na assinatura digital.

Desembargador João Rebouças Relator