TJRN - 0810326-59.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0810326-59.2023.8.20.5106 Polo ativo PAULO ROBERTO NOGUEIRA MENDES Advogado(s): ADRIANA MOSCOSO MENDES Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL N. 0810326-59.2023.8.20.5106 EMBARGANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO EMBARGADO: PAULO ROBERTO NOGUEIRA MENDES ADVOGADA: ADRIANA MOSCOSO MENDES Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO A FUNDAMENTO LEGAL NÃO MENCIONADO.

FUNDAMENTAÇÃO AUTÔNOMA COM BASE NA TESE DA TAXATIVIDADE MITIGADA.

ESCLARECIMENTO SOBRE A NATUREZA NÃO VINCULANTE DOS PARECERES TÉCNICOS.

EMBARGOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE ACOLHIDOS SEM EFEITOS INFRINGENTES.

I.

CASO EM EXAME 1.

Embargos de declaração opostos contra acórdão que reconheceu a abusividade de negativa de cobertura de tratamento médico prescrito, no âmbito de relação contratual com plano de saúde.

A parte embargante alega omissão quanto à aplicação de norma superveniente e quanto à ausência de manifestação expressa sobre pareceres técnicos apresentados nos autos.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) determinar se houve omissão no acórdão quanto à aplicação de fundamento legal não expressamente mencionado; (ii) esclarecer se há necessidade de manifestação expressa sobre os pareceres técnicos apresentados em demandas judiciais que envolvem cobertura de tratamentos de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A ausência de menção expressa à norma superveniente não caracteriza omissão, pois o acórdão se fundamenta em jurisprudência consolidada do STJ que, antes mesmo da entrada em vigor da referida lei, já reconhecia o caráter exemplificativo do rol da ANS. 4.

A conclusão pela abusividade da negativa contratual foi firmada com base em prescrição médica específica, na gravidade do quadro clínico e na necessidade terapêutica evidenciada nos autos, fundamentos suficientes à luz do Código de Defesa do Consumidor. 5.

Os embargos são parcialmente acolhidos, sem efeitos modificativos, unicamente para esclarecer que os pareceres técnicos apresentados possuem natureza opinativa e não vinculativa, sendo seu exame facultativo ao julgador, conforme regulamentação administrativa aplicável.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Embargos parcialmente acolhidos, sem efeitos modificativos.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em Turma, conhecer dos embargos de declaração e acolhê-los parcialmente, contudo, sem efeitos infringentes, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração opostos pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra o acórdão proferido por esta Segunda Câmara Cível, que, à unanimidade de votos, conheceu da apelação cível interposta pelo embargado e deu-lhe provimento para condenar a embargante à restituição do valor de R$ 55.500,00 (cinquenta e cinco mil e quinhentos reais), além de condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões (Id 32351644), o embargante sustentou a existência de omissão no acórdão quanto à aplicabilidade da Lei n. 14.454/2022, aduzindo que o acórdão deixou de apreciar argumento apresentado nas contrarrazões quanto à inaplicabilidade da referida norma aos fatos ocorridos antes de sua vigência.

Sustentou que a cirurgia foi realizada em 13/01/2022, enquanto a Lei n. 14.454/2022 foi publicada somente em 21/09/2022, tratando-se de norma material que não pode retroagir.

Apontou omissão no tocante à análise dos pareceres técnicos do NATJUS e da CONITEC, afirmando que os pareceres foram devidamente juntados aos autos e demonstram a ausência de comprovação científica da superioridade da técnica robótica sobre as demais, legitimando a recusa da cobertura.

Argumentou que o acórdão reconheceu o caráter não taxativo do rol de procedimentos da ANS, mas fundamenta-se em jurisprudência anterior à Lei n. 14.454/2022, sem esclarecer se aplicou a norma legal vigente ou apenas a tese da taxatividade mitigada.

Requereu o acolhimento dos embargos para sanar as omissões apontadas, suscitando o prequestionamento da matéria legal.

Contrarrazoando (Id 32574842), a parte embargada refutou os argumentos dos embargos declaratórios, atribuindo-lhe caráter protelatório e pugnando por sua rejeição. É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, voto pelo conhecimento dos embargos declaratórios.

Os embargos de declaração são o recurso através do qual as partes buscam sanar supostos vícios constantes das decisões judiciais, quando verificada qualquer obscuridade, contradição, omissão ou erro material, objetivando novo pronunciamento, complementando-as ou esclarecendo-as.

A propósito da questão, Machado Guimarães afirma: Corrige-se a obscuridade mediante a declaração ou interpretação da fórmula da sentença; corrige-se a omissão, complementando a sentença, isto é, agregando-lhe, acrescentando-lhe um novo elemento e, portanto, modificando-a; corrige-se a contradição por via da adaptação (e, portanto, da modificação) de um dos elementos da sentença ao outro que lhe é contraditório, ou, ainda, por via da eliminação de um dos elementos entre si contraditórios. (In Estudos de Direito Processual Civil.

São Paulo: Jurídica e Universitária, p. 146-147).

No tocante à alegada omissão quanto à aplicação da Lei n. 14.454/2022, não se verifica qualquer vício no acórdão.

Ainda que a norma não tenha sido mencionada expressamente, a fundamentação adotada está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, que já reconhecia o caráter exemplificativo do rol da ANS antes mesmo da entrada em vigor da referida lei.

A conclusão pela abusividade da negativa de cobertura foi firmada com base na prescrição médica específica, na gravidade do quadro clínico e na necessidade terapêutica demonstrada nos autos — fundamentos suficientes à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/1998.

Portanto, não houve aplicação retroativa de norma superveniente, tampouco omissão quanto ao ponto.

Quanto aos pareceres do NATJUS e da CONITEC, acolho parcialmente os embargos, sem efeitos modificativos, apenas para esclarecer que se trata de documentos de natureza opinativa e sem caráter vinculativo.

O art. 1º do Provimento n. 84/2019 da Corregedoria Nacional de Justiça dispõe que o uso desses pareceres é facultativo e não obriga o julgador.

A jurisprudência do TJRN é firme no sentido de que, havendo prescrição médica fundamentada, não há necessidade de manifestação expressa sobre tais documentos (ApCív n. 0802107-67.2022.8.20.5114 e AI n. 0802621-65.2024.8.20.0000).

O acórdão reconheceu que a negativa foi desproporcional e injustificada, sendo suficiente a análise implícita dos fundamentos apresentados.

Diante do exposto, conheço dos presentes embargos de declaração e acolho-os parcialmente, contudo, sem efeitos infringentes.

Por oportuno, ressalta-se que, nos termos do art. 1.025 do Código de Processo Civil, consideram-se incluídas no acórdão as questões suscitadas pela parte embargante para fins de prequestionamento, ainda que os embargos sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior venha a reconhecer a existência de erro, omissão, contradição ou obscuridade. É como voto.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 16 Natal/RN, 25 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0810326-59.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 25-08-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL N. 0810326-59.2023.8.20.5106 EMBARGANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO EMBARGADO: PAULO ROBERTO NOGUEIRA MENDES ADVOGADA: ADRIANA MOSCOSO MENDES RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES DESPACHO Nos termos do art. 1.023, § 2º, do Código de Processo Civil, intime-se a parte embargada para, querendo, no prazo de 05 (cinco) dias, manifestar-se acerca dos presentes embargos de declaração com efeitos infringentes.

Em seguida, com ou sem manifestação, voltem-me conclusos.

Natal, data da assinatura no sistema.

JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES Relator 16

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0810326-59.2023.8.20.5106 Polo ativo PAULO ROBERTO NOGUEIRA MENDES Advogado(s): ADRIANA MOSCOSO MENDES Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO APELAÇÃO CÍVEL N. 0810326-59.2023.8.20.5106 APELANTE: PAULO ROBERTO NOGUEIRA MENDES ADVOGADA: ADRIANA MOSCOSO MENDES APELADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA.

ROL DA ANS NÃO EXAUSTIVO.

RECUSA INDEVIDA.

DESPESA COMPROVADA.

RESTITUIÇÃO DE VALORES DESPENDIDOS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de condenação de operadora de plano de saúde ao reembolso de procedimento cirúrgico denominado "Prostatovesiculectomia Radical Laparoscópica assistida por Robô", prescrito para tratamento de câncer de próstata, bem como ao pagamento de compensação por danos morais.

O apelante, beneficiário de plano de saúde, foi diagnosticado com neoplasia maligna de próstata e teve prescrição médica fundamentada para realização de procedimento cirúrgico por técnica robótica, considerada a mais segura e eficaz para o seu quadro clínico específico.

O autor/apelante arcou com os custos do procedimento e requereu o reembolso integral, além da reparação por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se é devida a restituição das despesas comprovadamente suportadas pelo apelante; e (iii) determinar se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável às relações contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde, conforme orientação consolidada pelo STJ (Súmula 608), assegurando proteção contra cláusulas abusivas. 4.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como limite absoluto à cobertura quando o procedimento prescrito for necessário e eficaz. 5.

A técnica cirúrgica robótica prescrita — Prostatovesiculectomia Radical com linfadenectomia pélvica — foi indicada por médico urologista com base em critérios técnicos e clínicos específicos do paciente, demonstrando-se o caráter imprescindível do procedimento. 6.

A negativa de cobertura configura conduta abusiva, que viola os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. 7.

Comprovado que o apelante arcou com o custo do procedimento cirúrgico, faz jus à restituição integral do valor despendido. 8.

A recusa indevida de cobertura, em contexto de doença grave e urgência terapêutica, enseja abalo moral indenizável, sendo fixada compensação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor compatível com os critérios da razoabilidade e da jurisprudência dominante deste Tribunal.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso provido.

Tese de julgamento: “1.

A operadora de plano de saúde deve custear procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, quando comprovada a necessidade clínica. 2. É devida a restituição das despesas suportadas pelo beneficiário quando comprovada a negativa injustificada da operadora. 3 A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e gera dano moral passível de reparação. 4.

O valor da compensação por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, segundo as circunstâncias do caso concreto”. ___________ Jurisprudência relevante citada: TJ-RN, Apelação Cível 0800395-95.2024.8.20.5300, Rel.

Des.

Cornélio Alves de Azevedo Neto, Primeira Câmara Cível, j. 21.12.2024, pub. 07.01.2025; TJ-RN, Apelação Cível 0830367-13.2019.8.20.5001, Rel.

Desª.

Maria Zeneide Bezerra, Segunda Câmara Cível, j. 07.07.2023, pub. 10.07.2023; TJ-RN, Apelação Cível 0804922-27.2023.8.20.5300, Rel.

Desª.

Maria Neize de Andrade Fernandes, Terceira Câmara Cível, j. 11.12.2024, pub. 12.12.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer da apelação cível e dar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por PAULO ROBERTO NOGUEIRA MENDES contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN (Id 30764346), que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial da ação proposta em face da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Em razão da sucumbência, o autor, ora apelante, foi condenado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais (Id 30764349), o apelante sustentou a ilegalidade da recusa da operadora de saúde, alegando que a cirurgia foi expressamente indicada por seus médicos assistentes.

Aduziu que os laudos médicos juntados aos autos demonstram que a técnica robótica era a mais adequada ao seu quadro clínico, sobretudo por ser portador de coronariopatia grave e em razão da sua idade avançada.

Requereu o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, julgando procedente a pretensão autoral.

Em contrarrazões (Id 30764354), a operadora de plano de saúde aduziu que a negativa de reembolso do procedimento cirúrgico foi pautada em cláusulas contratuais válidas e em pareceres técnicos do NATJUS e da CONITEC, que indicam ausência de evidência científica robusta quanto à superioridade da cirurgia robótica em relação aos métodos convencionais já cobertos pela operadora.

Ao final, requereu o desprovimento do recurso de apelação interposto.

Os autos não foram encaminhados ao Ministério Público, visto que não houve atuação em ações semelhantes por falta de interesse público primário que justifique sua participação no processo. É relatório.

VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço da apelação.

Com efeito, evidencia-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade e a regularidade formal, havendo sido recolhido o preparo recursal (Id 30764351).

A controvérsia recursal cinge-se à análise da legalidade da negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico prescrito para tratamento de câncer de próstata, bem como da eventual configuração de dano moral decorrente da conduta da operadora.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, nos termos do art. 2º do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a proteção normativa daí decorrente.

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, pacificou a matéria por meio da Súmula 608, segundo a qual se aplica o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Nos autos, o apelante, beneficiário de plano de saúde, foi diagnosticado com neoplasia maligna de próstata e teve prescrição expressa do médico urologista para realização do procedimento denominado “Prostatovesiculectomia Radical Laparoscópica assistida por Robô”, justificando a escolha da técnica pela sua condição clínica específica.

Segundo consta no relatório médico subscrito pelo profissional (Id 30764273), a técnica robótica foi indicada como a forma mais segura e eficaz de tratamento cirúrgico, em virtude da menor taxa de sangramento, menor tempo de internação, maior precisão nos movimentos cirúrgicos e menor risco de sequelas urinárias e sexuais, além de melhor recuperação pós-operatória — especialmente relevantes diante da idade avançada do paciente e dos riscos cardiológicos associados.

A documentação médica apresentada demonstra que a Prostatovesiculectomia robótica não foi uma opção eletiva ou alternativa estética, mas sim o tratamento mais adequado e proporcional às necessidades clínicas do apelante.

A recusa da operadora, portanto, confronta a prescrição médica fundamentada e agrava o quadro de vulnerabilidade de quem enfrenta enfermidade grave, exigindo atenção jurídica proporcional à proteção da saúde e à dignidade humana.

A operadora de saúde recusou-se a autorizar o tratamento, alegando que o tratamento indicado não se encontraria prevista no rol da ANS.

Tal justificativa, no entanto, não se sustenta juridicamente.

No caso em tela, a prescrição médica atende plenamente aos requisitos legais, havendo justificativa técnica quanto à superioridade do procedimento para o quadro clínico do paciente.

Além disso, a recusa se mostrou desproporcional diante da urgência e gravidade da enfermidade, violando o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.

O consumidor que adere a plano de assistência médico-hospitalar possui legítima expectativa de obter cobertura satisfatória aos tratamentos essenciais à sua recuperação, não se podendo admitir negativa de cobertura fundada na ausência de previsão contratual ou de ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. É pacífico o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo servir como limite absoluto à cobertura contratada, desde que demonstrada a imprescindibilidade da medida prescrita, como na hipótese dos autos.

A jurisprudência deste Tribunal já reconheceu que a Prostatovesiculectomia por técnica robótica, embora não listada expressamente pela ANS, possui cobertura obrigatória quando prescrita por profissional habilitado.

Nesse sentido, são os julgados das três Câmaras Cíveis: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER .

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL COM NEURETRA PROXIMAL, COM LINFADENECTOMIA PÉLVICA POR TÉCNICA ROBÓTICA.

NECESSIDADE DE COBERTURA.

ROL DA ANS NÃO EXAUSTIVO .

INDICAÇÃO MÉDICA.

RECUSA INDEVIDA.

REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROVIMENTO PARCIAL .

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta contra sentença que determinou ao plano de saúde o custeio do procedimento cirúrgico “Prostatovesiculectomia Radical com Neouretra Proximal, com Linfadenectomia Pélvica por Técnica Robótica” e condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais a título de danos morais .

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS; (ii) analisar a adequação do quantum fixado a título de danos morais.

III .

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, estabelecendo a proteção do consumidor em situações de vulnerabilidade contratual. 4.

O rol da ANS é interpretado como não exaustivo, nos termos do art . 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022), sendo obrigatória a cobertura de procedimentos prescritos por médico assistente, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos de renome internacional. 5 .

A prescrição médica atesta a necessidade do procedimento pela técnica robótica em razão da condição clínica do autor, evidenciando que a negativa de cobertura pela operadora é abusiva e contrária ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. 6.

A jurisprudência reconhece o caráter abusivo da recusa em autorizar tratamentos prescritos, quando necessários para a preservação da saúde do paciente, assegurando o custeio de tais procedimentos, ainda que realizados por técnica avançada. 7 .

A negativa injustificada de cobertura gera dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado pelo STJ, por agravar a angústia e o desassossego do segurado. 8.

No caso concreto, o valor inicialmente fixado a título de danos morais em R$ 10.000,00 foi considerado excessivo, sendo reduzido para R$ 5 .000,00, em atenção aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade e à jurisprudência deste tribunal.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5 .000,00, mantidos os demais termos da sentença.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde deve custear procedimento prescrito por médico assistente, mesmo que não previsto no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia ou recomendação por órgãos de renome. 2 .

A negativa indevida de cobertura por plano de saúde para procedimento essencial e prescrito por médico configura dano moral in re ipsa, passível de reparação. 3.

O quantum indenizatório por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9 .656/1998, art. 10, § 13, I e II; CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; CC, arts . 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp nº 1.830.726/SP, Rel .

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25.05 .2020; TJ-RN, Apelação Cível nº 0830367-13.2019.8.20 .5001, Rel.

Desª.

Berenice Capuxú, j. 07 .07.2023. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08003959520248205300, Relator.: CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Data de Julgamento: 21/12/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 07/01/2025).

EMENTA: DIRETO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE RECURSAL SUSCITADA PELA RECORRIDA.

NÃO ACOLHIMENTO.

ERRO NA ANOTAÇÃO DO SISTEMA ELETRÔNICO QUE NÃO PODE PREJUDICAR A PARTE INTERESSADA.

SUSPENSÃO DO ÚLTIMO DIA DO PRAZO.

PROTOCOLO NA DATA IMEDIATAMENTE POSTERIOR.

RECURSO TEMPESTIVO.

MÉRITO: COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE A PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA.

NEGATIVA AOS PROCEDIMENTOS DE “PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ROBÓTICA; LINFADENECTOMIA PÉLVICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ROBÓTICA; NEOURETRA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ROBÓTICA”.

REJEIÇÃO ILEGÍTIMA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ALTERAÇÕES NORMATIVAS TRAZIDAS PELA LEI Nº 14.454/2022.

LISTA NÃO EXAUSTIVA CONDICIONADA À COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO/EVENTO OU À EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC OU ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE COM RENOME INTERNACIONAL.

PERTINÊNCIA DO PROCEDIMENTO ATESTADA POR PERÍCIA PRODUZIDA NO CURSO DO FEITO.

SUBSUNÇÃO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

IMPRESCINDIBILIDADE DA INTERVENÇÃO.

PRIMAZIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0830367-13.2019.8.20.5001, Des.

MARIA ZENEIDE BEZERRA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/07/2023, PUBLICADO em 10/07/2023).

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL .

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA.

ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO POSSUI PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ABUSIVIDADE DA RECUSA .

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1 .

Paciente diagnosticado com Adenocarcinoma Prostático teve negada pela operadora Unimed Natal a cobertura de cirurgia de prostatectomia radical robótica com linfadenectomia pélvica, prescrita por seu médico assistente, sob o argumento de que o procedimento não constava no rol da ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legal a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a cirurgia de prostatectomia radical robótica com linfadenectomia pélvica para tratamento de câncer de próstata; e (ii) estabelecer se tal conduta gerou danos morais ao paciente .

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O sistema jurídico brasileiro tem como princípios fundamentais a proteção à saúde e à vida, bem como a boa-fé objetiva que deve reger as relações contratuais, especialmente aquelas envolvendo planos de saúde. 4 .

Embora o rol da ANS seja referência básica, ele não pode ser interpretado como limitador do direito à saúde quando existe indicação médica específica e fundamentada para utilização de técnica mais moderna e segura. 5.

A técnica robótica foi prescrita por apresentar menores riscos de sequelas como incontinência urinária e disfunção erétil, além de maior precisão na retirada dos linfonodos, não constituindo mero tratamento experimental. 6 .

A situação vivenciada pelo autor extrapola o mero aborrecimento contratual, considerando a angústia pela negativa do tratamento mais adequado, necessidade de múltiplos deslocamentos a Fortaleza, submissão a exigências burocráticas excessivas e custos não previstos, tudo isso enquanto lidava com diagnóstico de câncer que demandava urgência.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso conhecido e desprovido .

Tese de julgamento: “1.

O rol da ANS, embora referência básica, não pode ser interpretado como limitador do direito à saúde quando existe indicação médica específica e fundamentada para utilização de técnica mais moderna e segura. 2.

A negativa de cobertura de procedimento médico prescrito para tratamento de câncer, baseada puramente em questões econômicas, não pode prevalecer sobre o direito à saúde .” Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 11; art. 93, IX da CF.

Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível 0814604-11 .2020.8.20.5106, Rel .

Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 04/10/2024. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08049222720238205300, Relator.: MARIA NEIZE DE ANDRADE FERNANDES, Data de Julgamento: 11/12/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 12/12/2024).

Importa ressaltar que, mesmo se tratando de entidade privada, a operadora de plano de saúde está sujeita ao dever constitucional de garantir o direito à saúde de forma ampla e eficaz, nos termos do art. 199 da Constituição Federal.

O bem jurídico tutelado nos presentes autos — a saúde do usuário — ostenta natureza fundamental e encontra amparo direto no imperativo constitucional da dignidade da pessoa humana, devendo prevalecer sobre cláusulas contratuais de conteúdo meramente econômico.

Comprovado que o apelante arcou com os custos integrais do procedimento, no valor de R$ 55.500,00 (cinquenta e cinco mil e quinhentos reais) – Id 30764278 ao 30764281, diante da negativa de cobertura (Id 30764283), faz jus à restituição do valor despendido, a título de dano material.

Quanto à reparação por danos morais, tem-se que a negativa injustificada de cobertura para tratamento de saúde essencial, em caso de doença grave como o câncer, configura falha na prestação do serviço e impõe sofrimento adicional à parte já fragilizada.

Na fixação do quantum indenizatório, devem-se observar os critérios da proporcionalidade, razoabilidade e repressão ao ilícito.

Considerando as particularidades do caso concreto, reputa-se adequada a fixação do valor da compensação extrapatrimonial em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), patamar compatível com os julgados desta Corte em casos análogos.

Diante do exposto, conheço da apelação cível e dou-lhe provimento para reformar a sentença, condenando a apelada UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO à restituição do valor de R$ 55.500,00 (cinquenta e cinco mil e quinhentos reais), acrescida de correção monetária a partir da data do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ) e juros de mora a partir da citação (art. 405 do CC); além de condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, acrescido de correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios a contar da citação (art. 405 do CC).

Diante do provimento do recurso, impõe-se a inversão do ônus da sucumbência, cabendo à operadora de plano de saúde arcar com as custas processuais e com os honorários sucumbenciais.

Por fim, dou por prequestionados os dispositivos legais invocados pelas partes, nos termos do art. 1.025 do CPC, e registro que a interposição de embargos de declaração com nítido caráter protelatório ensejará a aplicação da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do mesmo diploma legal. É como voto.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 16 Natal/RN, 16 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Contato: ( ) - Email: [email protected] Processo n. 0810326-59.2023.8.20.5106 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: PAULO ROBERTO NOGUEIRA MENDES Advogado(s) do reclamante: ADRIANA MOSCOSO MENDES Demandado: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Paulo Roberto Nogueira Mendes propôs a presente ação de ressarcimento c/c indenização por danos morais contra Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, todos devidamente qualificados.

Narrou o autor que, aos 69 anos de idade, foi diagnosticado com neoplasia maligna da próstata (CID C61) em outubro de 2021, após realização de ressonância magnética e biópsia.

Afirmou que, por recomendação médica, foi indicada a realização de "prostatavesiculectomia radial por videolaparoscopia robótica", por ser atualmente a técnica minimamente invasiva existente, propiciando cirurgia menos agressiva, com melhor recuperação pós-operatória, menos possibilidade de complicações e maior índice de preservação das funções fisiológicas.

Alegou que, por ser portador de Coronariopatia Grave e já ter sido submetido à angioplastia coronariana, a técnica robótica era ainda mais indicada.

Relatou que não foi possível realizar tal procedimento pela Unimed Natal, pela falta do equipamento em toda sua rede credenciada.

Assim, o autor teve que deslocar-se de Mossoró para Recife, cidade mais próxima que dispõe da "Plataforma Robótica da Vinci" para realizar a cirurgia indicada, tendo realizado a cirurgia no Hospital Esperança em 1º de fevereiro de 2022, totalmente às suas expensas.

Disse que após a sua cirurgia, pleiteou administrativamente junto a Unimed Natal o reembolso das despesas efetuadas, tendo, porém, sido indeferido através do protocolo nº 3355922022022255930, conforme comunicação recebida em 15/03/2022.

Defendeu que a negativa é indevida, ferindo o Código de Defesa do Consumidor e a legislação de plano de saúde.

Quanto ao mérito, postulou o reembolso integral do valor de R$ 50.500,00 referente às despesas com a cirurgia realizada no Hospital Esperança em Recife/PE, além de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Unimed Natal contestou a ação alegando, preliminarmente, impugnação ao pedido de gratuidade judiciária.

No mérito, sustentou que: (i) a cirurgia robótica não está incluída no rol da ANS; (ii) oferece cobertura para o tratamento por outros métodos igualmente eficazes e seguros; (iii) não houve comprovação da eficácia do método robótico conforme exige a Lei 14.454/2022; (iv) inexistem danos morais.

Oportunizado o contraditório, o autor apresentou impugnação.

Por meio de despacho de ID 123422050 foi indeferida a prova testemunhal e determinada a juntada de Notas técnicas obtidas no sistema NatJus por meio do Sistema e-NatJus do CNJ.

Oportunizado o contraditório, ambas as partes apresentaram manifestação. É o que havia a relatar.

Passo a decidir.

O caso comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I do CPC, por ser desnecessária a produção de outras provas além das já constantes nos autos.

Quanto à impugnação à gratuidade judiciária, não houve justiça gratuita deferida pelo Juízo, motivo porque resta prejudicada sua análise.

A relação entre as partes é tipicamente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." A controvérsia gravita em torno do cabimento do reembolso integral das despesas com cirurgia robótica realizada fora da rede credenciada, e se daí houve danos morais.

Sobre o tema, a Lei 14.454/2022 estabeleceu novos parâmetros para a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, determinando em seu art. 10, §13, I, que: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; Portanto, a operadora deve autorizar o tratamento, ainda que ele não esteja previsto na lista da ANS, quando "exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico".

Pois bem, a sentença proferida por este juízo, trazida como paradigma pelo autor, data de 16/09/2022, antes, portanto, da promulgação da Lei N.º 14.454/ 2022, que passou a prever o caráter não exauriente do rol da ANS.

No caso concreto, a análise técnica realizada pelo NATJUS é conclusiva quanto à ausência de benefício contundente da cirurgia robótica em comparação aos métodos tradicionais.

Vejamos os principais pontos das notas técnicas: 1) Quanto à eficácia, a Nota Técnica nº 208263/2024 aponta que "Revisão sistemática de 2017 da plataforma independente Cochrane identifica que não há evidências de alta qualidade para informar a eficácia comparativa de PL em comparação com PR para resultados oncológicos; os resultados relacionados à qualidade de vida urinária e sexual parecem semelhantes; a diferença na dor pós-operatória parece ser mínima. 2) A Resposta Técnica CNJ nº 1772/2024 - NAT-JUS/SP reforça que "não existe benefício evidente da PR para desfechos relacionados à neoplasia e existe benefício pequeno relacionado a outros desfechos marginais.

Apesar disso, análises de custo-efetividade seriam necessárias para melhor identificar se a estratégia seria realmente interessante de se adotar. 3) O documento da CONITEC (nº 366/2018) destaca que "Como os benefícios da tecnologia são considerados marginais e o seu custo é muito elevado, o parecer da CONITEC foi de acordo com o posicionamento de outros países que fizeram ressalvas relacionadas ao seu custo, sendo negativo à adoção dessa estratégia". 4) A Nota Técnica nº 128305 demonstra que "Inexistem estudos bem estruturados que comparem a prostatectomia radical retropúbica com as modalidades minimamente invasivas.

Uma revisão sistemática de ensaios clínicos, a grande maioria não randomizados e retrospectivos, mostrou uma menor perda sanguínea e menor necessidade de transfusão com os métodos não invasivos (laparoscopia), mas não encontrou diferenças em termos de resultados oncológicos (margens cirúrgicas) nem resultados funcionais (continência e potência)".

Estas análises técnicas demonstram que: a) Não há evidência científica conclusiva de superioridade do método robótico; b) Os benefícios apontados são marginais em relação aos métodos convencionais; c) Os resultados oncológicos são equivalentes entre as técnicas; Outrossim, a operadora oferece cobertura para o tratamento da patologia por outros métodos igualmente eficazes e seguros, como a cirurgia convencional e laparoscópica.

O autor optou por realizar procedimento fora da rede credenciada, sem comprovação científica de superioridade em relação aos métodos disponibilizados.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que o reembolso integral só é devido quando não há rede credenciada disponível para o procedimento ou em casos de urgência/emergência, o que não ocorre no presente caso.

Outrossim, não há comprovação da superioridade do método a justificar a aplicação do art. 10, §13, I, da Lei de planos de saúde.

Neste sentido: DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT.

IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de apelação interposta pela Unimed São Roque contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de custeio do tratamento pelo método Therasuit, prescrito para o autor diagnosticado com paralisia cerebral. 2.

A sentença reconheceu a essencialidade do tratamento, mas a ré alega que a negativa de cobertura é legítima, uma vez que o método não está incluído no rol da ANS e é considerado experimental. 3.

O parecer da Procuradoria de Justiça é pelo improvimento do recurso.

II.

Questão em discussão 4.

A controvérsia reside na obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear tratamento não listado no rol da ANS, especificamente o método Therasuit, alegadamente experimental e sem comprovação científica robusta.

III.

Razões de decidir 5.

A jurisprudência do STJ estabelece que planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos considerados experimentais ou sem comprovação científica. 6.

O parecer técnico do Nat-Jus indica a ausência de evidências robustas sobre a eficácia do método Therasuit em comparação a tratamentos convencionais. 7.

A legislação vigente, especialmente a Lei nº 9.656/98, exclui a cobertura de tratamentos experimentais.

IV.

Dispositivo e Tese 8.

Julgo improcedente o pedido de custeio do tratamento pelo método Therasuit. 9.

Tese de julgamento: "1.

A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamentos não reconhecidos pela ANS. 2.

A prescrição médica não vincula a operadora a custear tratamentos sem respaldo científico". (TJSP; Apelação Cível 1003613-67.2021.8.26.0586; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Roque - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/12/2024; Data de Registro: 13/12/2024) Quanto aos danos morais, a negativa da operadora estava amparada em cláusula contratual e em evidências científicas que não demonstram superioridade do método escolhido, não havendo ilicitude na conduta que justifique reparação por danos morais.

Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I do CPC.

Condeno o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º do CPC.

P.R.I.

Mossoró/RN, data registrada no sistema.

FLÁVIO CÉSAR BARBALHO DE MELLO Juiz de Direito