11/09/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 33482753) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 10 de setembro de 2025 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária
08/08/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0857731-86.2021.8.20.5001 Polo ativo JOAO SOARES DE SOUZA Advogado(s): RUDOLF DE LIMA GULDE, DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA, MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE INDICA URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA.

PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido inicial, determinando que o plano de saúde custeasse os procedimentos necessários à realização de cirurgia buco-maxilo-facial e condenando-o ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do plano de saúde para a realização de cirurgia buco-maxilo-facial, prescrita por médico especialista, é abusiva. 3.

Discute-se, ainda, a configuração do dano moral e a adequação do valor arbitrado a título de indenização.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

Aplicam-se ao caso as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme arts. 2º e 3º do CDC, e a Súmula nº 608 do STJ, que estabelece a incidência do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 5.

A negativa de cobertura para o procedimento prescrito por médico especialista é abusiva, pois cabe ao profissional assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir o tratamento mais adequado ao paciente.

O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo. 6.

A demora na autorização do procedimento agravou o estado de saúde do autor, configurando dano moral.

O valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. 7.

Quanto aos juros de mora e correção monetária, os primeiros incidem a partir da citação, nos termos do art. 405 do CC/2002, enquanto a correção monetária deve ser contada desde o arbitramento, conforme Súmula nº 362 do STJ.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de procedimento médico prescrito por especialista é abusiva, sendo irrelevante a ausência do procedimento no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo. 2.

O dano moral decorrente da negativa de cobertura deve ser indenizado, considerando o agravamento da situação de saúde do paciente e o sofrimento psicológico causado. 3.

Os juros de mora em indenizações por danos morais decorrentes de responsabilidade contratual incidem a partir da citação, enquanto a correção monetária deve ser contada desde o arbitramento. _________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 197; CC, arts. 405 e 406; CDC, arts. 2º e 3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no REsp 1720053/RS, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 07.11.2019; TJRN, AI nº 0815311-97.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, j. 04.04.2023.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, por unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica S.A, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara da Comarca de Natal, em sede de ação ordinária com pedido de tutela de urgência, que julgou procedentes os pedidos formulados pela parte autora, condenando a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Nas razões recursais (Id. 31382626), o apelante sustenta que não há uma lesão atual ou iminente que justifique a realização imediata do procedimento cirúrgico.

Ressalta que não cometeu qualquer ato ilícito.

Destaca que ao analisar os exames e laudos apresentados pelo recorrido constatou-se a existência de divergência no tocante ao tratamento requestado, motivo pelo qual, em atendimento ao disposto no art. 4º, inciso V, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08/1998, a Hapvida propôs a constituição de Junta Médica para definição do referido impasse, o que foi feito, entendendo pela não realização do procedimento cirúrgico solicitado.

Defende o afastamento da condenação por danos morais ou, ainda, a redução do valor arbitrado, observando os contornos fáticos do caso, bem como os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Afirma que os juros de mora referentes aos dano moral devem ser fixados a partir do arbitramento.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo.

Em contrarrazões (Id. 31726179), a parte apelada argumenta que a sentença deve ser mantida, destacando que a negativa de cobertura foi indevida e gerou abalo moral ao autor, conforme reconhecido pela jurisprudência.

Requer, ao final, o desprovimento do recurso.

Dispensada a remessa dos autos ao Ministério Público, em razão da natureza do direito discutido. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne da análise, consiste em saber se deve, ou não, ser mantida sentença, que julgou procedente o pedido inicial, deferindo a antecipação de tutela pleiteada, para determinar que o plano de saúde arque com todos os custos necessários à realização de cirurgia pleiteada pela parte autora, bem como reconheceu o dever de indenização pelo plano de saúde.

De início, cumpre-nos estabelecer que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a Cooperativa Médica fornece no mercado de consumo seus serviços médico-hospitalares e o segurado, ao contratar tais serviços, figura como destinatário final dos mesmos, sendo, pois, a Cooperativa Médica fornecedora e o segurado consumidor, conforme preconizam os arts. 2º e 3º, ambos do CDC.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

De plano, verifico que a parte autora é usuária do plano de saúde da parte ré, necessitando de cirurgia o quanto antes, conforme laudo médico de ID 31382323: “Caso a cirurgia não seja realizada no presente momento, o processo degenerativo da maxila irá se agravar ainda mais, gerando perdas ósseas irreversíveis, tornando o tratamento reconstrutivo da maxila cada vez mais difícil e consequentemente impossibilitando o tratamento reabilitador.” Por sua vez, a parte requerida sustenta que a junta médica concluiu pela não cobertura da cirurgia, conforme ID 31382357.

A Resolução n° 424/2017 – ANS dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Em casos como os dos autos, esta Corte de Justiça vem entendendo que a formação da Junta Médica formada pelo Plano de Saúde não é vinculante para a decisão sobre o procedimento/tratamento mais adequado ao paciente em detrimento daquele indicado por seu médico.

Validamente, nada obstante possibilite a discussão em caso de situações de divergência médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, não me parece ser esse o caso dos autos, uma vez que o médico da recorrida afirma a necessidade do tratamento vindicado, na forma prescrita para melhor segurança do paciente.

Analisando situação semelhante, esta Corte já decidiu: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE.

JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA.

INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

IRRELEVÂNCIA.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ.

PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

MODALIDADE IN RE IPSA.

DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO.

VALOR ARBITRADO.

OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO.

APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO (AC 0800019-60.2020.8.20.5103, Rel.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021 – Destaque acrescido).

Com efeito, as regras contidas no Código Civil e as disposições constitucionais acerca da matéria devem preponderar, não sendo aceitáveis medidas impostas contratualmente que limitem ou inviabilizem o tratamento necessário ao paciente.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o paciente não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

No caso em questão, do conjunto probatório acostado aos autos, constata-se que o autor foi diagnosticado com reabsorção óssea severa em maxila e elemento dentário incluso em mandíbula, conforme laudo médico acostado nos autos (Id 31382323).

Sendo assim, resta inegável que o procedimento foi prescrito à parte autora, por médico especialista, por ser o mais adequado ao tratamento das enfermidades que acomete ao paciente.

Logo, forçoso concluir pela abusividade da não autorização de cobertura em questão, pois não cabe à operadora do plano de saúde definir o procedimento e tratamento a ser seguido pelo profissional da saúde, cabendo somente a este administrar a escolha do tratamento.

Por oportuno, cito precedentes dessa Egrégia Corte que adotam o mesmo entendimento ora exposto: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

LAUDO MÉDICO QUE PRELECIONA A URGÊNCIA DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, SOB PENA DE CONSEQUÊNCIAS GRAVOSAS À SAÚDE DO PACIENTE.

ATENDIMENTO À RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AI nº 0815311-97.2022.8.20.0000 – Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho - 3ª Câmara Cível – j. em 04/04/2023 - destaquei). “EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL.

DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ODONTOLÓGICO.

APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ARTIGO 19, VIII E IX DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS, QUE ESTABELECE A NECESSIDADE DE COBERTURA.

RISCO DE DANO GRAVE À PARTE AGRAVADA.

INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS CAPAZES DE ALTERAR AS CONCLUSÕES DA DECISÃO ATACADA.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (TJRN – AI nº 0801916-04.2023.8.20.0000 – Relator Desembargador Dilermano Mota - 1ª Câmara Cível – j. em 31/07/2023- destaquei).

Desse modo, resta evidente a ilicitude da negativa da apelante a autorizar a realização do procedimento cirúrgico, sendo necessária a manutenção da sentença nesse ponto.

Quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, descabida a alegação da parte apelante que atuou em exercício regular de direito, inexistindo abusividade em sua conduta no caso em comento, pois, não cabe ao plano de saúde a decisão de qual tipo de procedimento e material é o mais adequado ao usuário, vez que a escolha da melhor técnica a ser adotada pertence ao profissional assistente do paciente.

Destaque-se que a demora em realizar o procedimento poderia implicar no agravamento da doença; de sorte que o comportamento reprovável do plano recorrente intensificou a situação aflitiva e penosa suportada pelo apelado, evidenciando o dever de indenizar.

Dessa forma, encontram-se claramente configurados os danos experimentados pela parte recorrida, que, não obstante o estado crítico de sua saúde teve que vivenciar o desconforto diante da demora da autorização do plano de saúde, aumentando a dor e angústia experimentadas.

Portanto, há o dano moral, diante da existência da conduta ilícita, impondo-se o dever de indenizar.

Em relação ao quantum indenizatório, importa explicitar que a reparação possui função dúplice: de um lado, visa a compensar a vítima pelo dano sofrido; de outro, tem o fim de punir e educar o causador do dano, para que novas condutas lesivas sejam evitadas.

No que tange ao caráter compensatório da indenização, urge considerar o abalo na honra da parte autora, que experimentou a situação vexatória.

A respeito do caráter punitivo da indenização, importante lembrar que a apelante como prestadora de serviços de saúde deveria ser diligente, ao invés de demorar de maneira excessiva a autorizar o procedimento da parte apelada necessário ao restabelecimento da sua saúde.

Em consequência, levando em consideração as particularidades do caso concreto, entendo que o valor a título de danos morais fixado na sentença em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se justo para compensar o sofrimento psicológico experimentado pelo autor, considerando a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável e a sua situação econômica, tratando-se de montante incapaz de ocasionar aumento desmesurado no patrimônio do enfermo e nem ocasionar prejuízo irrecuperável ao patrimônio da recorrente.

Quanto a aplicação dos juros de mora e correção monetária, verifica-se que o magistrado a quo, condenou a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024.

Sendo assim, com relação à incidência de juros de mora verifica-se que tratando-se de responsabilidade contratual incide a regra disposta no art. 405 e 406 do Código Civil, sendo esta de 1% (um por cento) ao mês a contar da data da citação, estando correta a sentença quanto a este ponto.

No que concerne a correção monetária, o valor do dano moral deve ser atualizado, incidindo correção monetária a partir do arbitramento, conforme Súmulas nº 362 do Superior Tribunal de Justiça, devendo a sentença ser reformada, uma vez que estabeleceu a contagem a partir da publicação da sentença.

Ressalte-se que os índices são os legalmente estabelecidos e oficialmente utilizados, conforme a contadoria judicial desta Corte de Justiça.

Neste sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO RECEBIDOS COMO AGRAVO INTERNO .

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS DE TRATAMENTO MÉDICO MINISTRADO AO PORTADOR DE ARTROSE DA COXA FEMURAL BILATERAL.

VIOLAÇÃO AO ART. 927, DO CC/2002.

DANO MORAL.

CABIMENTO.

PRECEDENTES.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

CORREÇÃO MONETÁRIA.

TERMO INICIAL.

MANTIDO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

PERCENTUAL.

CORRIGIDO.

PARCIAL PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. 1.

Conforme Jurisprudência sedimentada no STJ, os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, na responsabilidade contratual, incidem a partir da citação.

A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento, consoante a Súmula nº 362/STJ. 2.

Embargos de declaração recebidos como agravo interno, nos termos do art. 1.024, § 3º, do CPC, apenas para fixar os honorários advocatícios em 18% (dezoito por cento) sobre o valor total e atualizado da condenação, já majorados, ficando a decisão monocrática mantida em seus termos, ressalvado apenas a alteração acima do percentual dos honorários advocatícios. (STJ - AgInt no REsp: 1720053 RS 2018/0015251-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 07/11/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/11/2019).

Por fim, deixo de aplicar o art. 85, § 11 do Código de Processo Civil, em face do provimento parcial do apelo, nos termos do Tema 1059 do Superior Tribunal de Justiça.

Ante o exposto, julgo provido em parte o apelo, apenas para determinar que a correção monetária dos danos morais ocorra a partir do arbitramento. É como voto.

Natal/RN, 28 de Julho de 2025.
16/07/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0857731-86.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 28-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de julho de 2025.
10/06/2025 14:22

Juntada de Petição de contrarrazões
02/06/2025 14:47

Conclusos para decisão
02/06/2025 14:47

Juntada de termo
02/06/2025 14:45

Redistribuído por encaminhamento em razão de Determinação judicial
29/05/2025 19:57

Determinação de redistribuição por prevenção
26/05/2025 14:37

Recebidos os autos
26/05/2025 14:37

Conclusos para despacho
26/05/2025 14:37

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
02/06/2025

Ultima Atualização
11/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

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