TJRN - 0822607-81.2022.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0822607-81.2022.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 33364674) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 3 de setembro de 2025 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0822607-81.2022.8.20.5106 Polo ativo F.

A.

D.

S. e outros Advogado(s): ERIJESSICA PEREIRA DA SILVA ARAUJO, ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES, ERIJESSICA PEREIRA DA SILVA ARAUJO APELAÇÕES CÍVEIS Nº 0822607-81.2022.8.20.5106 APELANTES/APELADOS: F.

A.

D.

S., Y.

M.

F.

D.

A.

ADVOGADO: ERIJÉSSICA PEREIRA DA SILVA ARAÚJO APELANTE/APELADO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES.

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA.

ROL DA ANS.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações interpostas em face de sentença que condenou operadora de plano de saúde a autorizar e custear tratamento médico prescrito a menor com assimetria craniana, por meio do uso de órtese craniana modelo Talee, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A operadora recusou a cobertura sob a justificativa de que o tratamento não está incluído no rol da ANS nem se trata de órtese usada em cirurgia.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana prescrita para tratamento de braquicefalia sob o fundamento de ausência no rol da ANS e ausência de previsão contratual; (ii) verificar a configuração do dano moral decorrente da recusa e a adequação do valor fixado a título de indenização.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os contratos de plano de saúde são regulados pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas respeitar os princípios da boa-fé e da equidade, sendo nulas aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, IV, do CDC. 4.

Tratando-se de contrato de adesão, as cláusulas devem ser interpretadas em favor do consumidor, sendo indevida a exclusão de cobertura com base apenas na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, especialmente quando comprovada a necessidade médica. 5.

O laudo médico comprova a necessidade urgente da órtese craniana para correção de braquicefalia assimétrica moderada, não sendo impugnada a eficácia do tratamento pela operadora. 6.

A Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, estabelece que o rol da ANS constitui referência básica, sendo admitida a cobertura de procedimentos não incluídos no rol, desde que comprovada sua eficácia e prescrição médica. 7.

A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a recusa de cobertura de órtese que substitui intervenção cirúrgica, considerando sua finalidade terapêutica e a proteção à saúde e à dignidade da pessoa humana. 8.

A negativa de cobertura extrapola o inadimplemento contratual comum, gerando abalo psicológico ao comprometer a continuidade de tratamento essencial à saúde, configurando dano moral indenizável. 9.

O valor fixado a título de dano moral (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, as condições das partes e o caráter punitivo e pedagógico da condenação. 10.

Os juros de mora incidem a partir da citação, conforme art. 405 do Código Civil, sendo correta a aplicação do referido marco na sentença.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 11.

Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de órtese craniana com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS configura prática abusiva, quando houver prescrição médica e evidência científica da eficácia do tratamento. 2.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situação de urgência e comprovada necessidade enseja reparação por danos morais. 3.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo restringir tratamentos comprovadamente eficazes e prescritos por profissional habilitado. 4.

Em contratos de plano de saúde, os juros de mora por descumprimento contratual incidem a partir da citação, conforme art. 405 do Código Civil.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, 51, IV; CC, art. 405; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13 (com redação da Lei n. 14.454/2022); CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.988.642/DF, rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 14.11.2022, DJe 17.11.2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.979.225/DF, rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06.06.2022, DJe 08.06.2022.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima nominadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer das apelações cíveis e negar-lhes parcial provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de apelações cíveis interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e F.

A.

D.

S. contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, nos autos nº 0822607-81.2022.8.20.5106, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e danos morais.

A decisão recorrida julgou procedente o pedido inicial, condenando a parte ré ao custeio da órtese craniana modelo talee e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o proveito econômico da demanda.

Nas razões recursais (Id 31482833), a operadora apelante alegou: (a) inexistência de obrigação legal de cobertura de órteses não ligadas a ato cirúrgico, conforme disposto no art. 20, §1º, VII, da RN nº 465/2021; (b) exercício regular de direito na negativa de cobertura; (c) ausência de comprovação de dano moral, requerendo, alternativamente, a redução do valor da indenização; (d) necessidade de fixação dos juros de mora a partir do arbitramento da indenização por danos morais, em conformidade com entendimento jurisprudencial.

Ao final, requereu o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, ou, subsidiariamente, para afastar ou reduzir a condenação por danos morais e fixar os juros de mora a partir do arbitramento.

Em contrarrazões (Id 31482840), o consumidor recorrido representado por sua genitora, alegou a manutenção da sentença recorrida, argumentando que a negativa de cobertura pela apelante contraria a finalidade do contrato de plano de saúde e a legislação aplicável, além de representar prática abusiva.

Requereu, ao final, o desprovimento do recurso.

Já o consumidor apelante, em suas razões (Id 31482836) alegou a insuficiência do valor fixados para os danos morais e requereu sua majoração.

Em contrarrazões (Id 31482841), a parte refutou os argumentos da parte contrária e requereu a o desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça apresentou parecer ao Id 32233713, opinando pela manutenção da sentença recorrida. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade dos recursos, deles conheço, ressaltando que se evidenciam o cabimento dos recursos, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade e a regularidade formal, havendo sido recolhido o preparo recursal pelo plano de saúde (Id 31482835) e tratando-se de consumidor recorrente beneficiário da gratuidade da justiça (Id 31481860).

Cinge-se a controvérsia em saber se houve abusividade na negativa do plano de saúde em autorizar o tratamento com uso de órtese craniana modelo talee, sob o argumento de que não consta no rol da ANS e não configura órtese utilizada em cirurgia.

Os contratos de plano de saúde se submetem, também, ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmulas 608 e 469 do STJ.

Logo, conforme disposição constante do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Nos referidos contratos o consumidor não tem a oportunidade de alterar as cláusulas contratuais, escolhendo procedimentos que deseja ou não incluir na cobertura contratual, de forma que são considerados contratos de adesão, e suas cláusulas devem ser declaradas nulas, se abusivas, bem como interpretadas em favor do consumidor, caso mantidas.

Pelo exame dos autos, verifica-se que o consumidor possui assimetria craniana do tipo braquicefalia assimétrica moderada.

O laudo médico (Id 31481858) atesta que o paciente necessita de tratamento imediato para evitar possíveis complicações.

Relatório de avaliação também atesta a necessidade de intervenção com o tratamento de fora urgente.

O plano de saúde negou o procedimento sob a justificativa de que não consta no rol da ANS, e não haveria cobertura contratual.

O segurado que adere ao plano de assistência médico-hospitalar, submetendo-se ao contrato de adesão, espera, no mínimo, a prestação de serviços com cobertura satisfatória para o restabelecimento da sua saúde.

Não é razoável que esses ou aqueles itens, tratamentos, internações ou intervenções cirúrgicas sejam excluídos da cobertura contratual no interesse exclusivo de prestadora de serviços ou da seguradora, notadamente em momentos de maior necessidade.

O apelante alega que o rol de cobertura da ANS é taxativo.

No entanto, a Lei n. 9.656/1998, com a modificação provocada pela Lei n. 14.454/2022, apesar de estabelecer que a cobertura dos planos de saúde deve observar a referência básica constituída pelo rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar (art. 10, § 12), passou a prever a possibilidade de estender a cobertura para tratamento ou procedimento que não esteja previsto no citado rol, desde que observados os seguintes requisitos: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso em apreço, o relatório médico indica não se tratar de tratamento experimental, e a eficácia científica do método não é impugnada pelo plano de saúde, fundamentando sua negativa apenas na não inclusão no referido rol.

Portanto, a negativa de cobertura, baseada em alegação de ausência de previsão no rol da ANS, não se sustenta diante da necessidade de proteção à vida e à dignidade da pessoa humana.

Quanto ao cabimento de fornecimento de órteses que não sejam no âmbito de uma cirurgia, é válido realçar o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da necessidade de fornecimento de órtese que substitui a cirurgia.

Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE CRANIANA.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1.

Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia. 2. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.

Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, 3ª Turma, DJe de 28/5/2018). 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.988.642/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 17/11/2022).

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA. ÓRTESE CRANIANA.

PLAGIOCEFALIA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1.

Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 2.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de terapias prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.979.225/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 8/6/2022).

Sobre a indenização por danos morais, a negativa de cobertura pelo plano de saúde ultrapassa o mero descumprimento contratual, impondo à parte autora um abalo psicológico decorrente da insegurança sobre a continuidade do tratamento de saúde essencial.

A negativa injustificada de cobertura gera o dever de indenizar, considerando-se o impacto emocional e as repercussões no tratamento médico, bem como a gravidade da doença que acomete a apelada, conforme evidenciado nos autos.

No entanto, o valor fixado deve ser proporcional e razoável em relação ao prejuízo causado, considerando a situação econômica daquele que causou o dano, de modo a compensar os danos extrapatrimoniais sem gerar enriquecimento ilícito.

Considerando o caso concreto, no momento da fixação do dano moral, o julgador deve utilizar o critério que melhor represente os princípios de equidade e justiça, levando em conta as condições do ofensor e do ofendido, bem como a potencialidade da ofensa, sua permanência e seus reflexos no presente e no futuro. É certo que o valor fixado a título de indenização deve cumprir a função de punir o ofensor e desestimular a repetição de condutas semelhantes.

O montante não deve ensejar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser irrisório, a ponto de comprometer seu caráter preventivo, devendo sempre observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. À vista do exposto, considerando os julgados desta Corte, e o caso concreto, a compensação por danos morais deve ser mantida no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), haja vista se mostrar razoável e adequada.

Quanto ao termo inicial dos juros de mora, tem-se que, em se tratando de relação contratual, deve-se adotar o disposto no art. 405 do código civil, ou seja, a contar da citação, o que foi corretamente adotado na sentença, não merecendo reforma.

Diante do exposto, conheço das apelações e nego-lhes provimento.

Aplica-se a majoração prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, em 2% (dois por cento), ficando a diferença dividida igualmente entre as partes, suspensa a exigibilidade da parte que compete ao consumidor em razão da gratuidade da justiça.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir a decisão, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Natal/RN, data de registro no sistema.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 15 Natal/RN, 28 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0822607-81.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 28-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de julho de 2025.