TJRN - 0800528-74.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800528-74.2023.8.20.5106 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA AGRAVADA: TAMILLA BEATRIZ ANDRADE FREIRE ADVOGADA: JANDIRA HELOISE DE SOUZA NUNES ANDRADE DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 23421744) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0800528-74.2023.8.20.5106 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 22 de fevereiro de 2024 JUCIELY AUGUSTO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0800528-74.2023.8.20.5106 Relator(a): Desembargador(a) GLAUBER ANTONIO NUNES REGO - Vice-Presidente do TJRN ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem do(a) Secretário(a) Judiciário(a), INTIMO a(s) parte(s) Recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial no prazo legal.

Natal/RN, 24 de outubro de 2023 TULIO FERNANDES DE MATTOS SEREJO Chefe de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800528-74.2023.8.20.5106 Polo ativo TAMILLA BEATRIZ ANDRADE FREIRE Advogado(s): JANDIRA HELOISE DE SOUZA NUNES ANDRADE Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS CÍVEIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIA PORTADORA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO RITUXIMABE.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL DA TERAPÊUTICA PARA O QUADRO DE SAÚDE DA AUTORA.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS (ART. 14 DO CÓDIGO CONSUMERISTA).

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DEVER DE INDENIZAR.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SENTENÇA MANTIDA.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação de Danos Cíveis e Morais nº 0800528-74.2023.8.20.5106, ajuizada por TAMILLA BEATRIZ ANDRADE FREIRE, julgou procedente a pretensão autoral, determinando que a ré forneça e custeie o medicamento RITUXIMABE 1GR EV de 15/15 dias – 2 aplicações, nos moldes prescrito no ID de nº 93653986, pela médica Dra.

Ana Paula Luz (CRM 4942 – RQE 1923), em favor da usuária TAMILLA BEATRIZ ANDRADE FREIRE (CPF:*98.***.*09-10), sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento perseguido (art. 537, CPC).

Condenou o réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Por fim, condenou a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese, que “a autonomia da vontade é limitada às previsões contidas na lei, devendo observar as cláusulas mínimas de prestação de serviço de saúde estabelecidas.

E, com respeito às relações oriundas desse mercado, estas sofrem influência forte e direta da lei”.

Alega que “os medicamentos ambulatoriais que devem ser fornecidos pelas Seguradoras estão definidos nos artigos 19 e 21 da RN nº 482/2017”, e “analisando o Anexo II da RN 428,2 identificamos que a agência reguladora prevê a cobertura da medicação Rituximabe (Mab Thera), contudo, por tratar-se de substancia para Terapia Imunobiológica Endovenosa e Subcutânea, contudo, há Diretrizes de Utilização (DUT 65)”.

Assevera que “o diagnóstico de LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO E NEFRITE LÚPICA VLASSE IV apresentado pela Recorrida não condiz com os requisitos estabelecidos na DUT”, e “a utilização da substancia medicamentosa à base de Rituximabe (Mab Thera) é para o tratamento de Neoplasia – Leucemia Linfocitica Crônica, logo, ao analisar a DUT 65, não há qualquer obrigatoriedade de custeio do medicamento para este tipo de tratamento”.

Afirma que “A Seguradora de saúde como pessoa jurídica de direito privado não está obrigada a custear todo e qualquer tratamento indicado aos seus segurados, mas sim, aqueles disponíveis na apólice e determinado pela agência reguladora”.

Defende a ausência de preenchimento dos requisitos autorizadores do dano moral.

Requer o provimento do recurso, para reformar a sentença e julgar improcedente a ação.

A parte apelada não ofertou contrarrazões, conforme certidão de Id. 19885876.

Instada a se pronunciar, a Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento da apelação cível. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo.

Pretende o recorrente a reforma da sentença que lhe impôs obrigação de custear o tratamento médico prescrito à recorrida, em decorrência da negativa do tratamento pelo plano/apelante, assim como afastar o pagamento da indenização por danos morais.

Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Vejamos o que dispõe o referido artigo: Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, a Recorrida foi diagnosticada com Lupus Eritematoso Sistêmico e Nefrite Lúpica Classe IV, tendo o médico assistente indicado tratamento com o medicamento Rituximabe 1 gr EV, de 15 em 15 dias, duas aplicações (Id. 19885825).

Contudo, a operadora de saúde negou o fornecimento, sob a justificativa de inexistir obrigatoriedade em fornecer a referida terapêutica de uso ambulatorial para o diagnóstico de Lupus, por não estar contemplado na DUT 65 (Id. 19885826).

Entrementes, diante do quadro clínico da Apelada, há de se ponderar que, caso não fosse disponibilizado o medicamento solicitado, conforme prescrito pelo médico assistente, a saúde da paciente seria afetada.

Com efeito, o objetivo precípuo da assistência médica contratada, é o de restabelecer a saúde do paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação ao tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente.

Daí, patente a inidoneidade da negativa, conquanto a medicação eleita não conste no rol da ANS, ou não esteja de acordo com as Diretrizes de Utilização da ANS – DUT, haja vista que é o profissional da área médica, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, terapêutica, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente, reafirmando a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

USO DOMICILIAR.

MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO.

RECUSA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O entendimento dominante nesta Corte é de que é abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar e independentemente de figurar no rol da ANS, tendo em vista a natureza meramente exemplificativa deste. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.949.033/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022); AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

DANOS MORAIS.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Na hipótese, acolher as teses pleiteadas pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado e de que possui rede credenciada para o atendimento do paciente, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4.

Em regra, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.788.159/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 26/5/2022).

No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei.

Ademais, a Lei passou a prever que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, vejamos: Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: ...

Art. 10 (...) ... § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Daí, havendo prescrição médica indicando a necessidade do tratamento, mostra-se de todo abusiva a recusa.

A propósito, confira-se, ainda, entendimento deste Tribunal: CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DA PACIENTE FAZER USO DO MEDICAMENTO CLEXANE.

FÁRMACO NEGADO.

SENTENÇA QUE OBRIGOU O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO.

INCONFORMISMO DA UNIMED.

ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO É DE USO DOMICILIAR, BEM COMO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

DEVER DE COBERTURA.

MÉDICO QUE É O RESPONSÁVEL PELA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA ADEQUADA.

DANO MORAL MANTIDO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0832493-65.2021.8.20.5001, Dr.

Diego de Almeida Cabral substituindo Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 28/07/2022).

Nessa linha intelectiva, descabida a negativa por parte da demandada, não estando o plano de saúde autorizado a interferir na atuação médica para negar o tratamento prescrito, sob o pretexto de o medicamento não ser indicado para a patologia do usuário, subsistindo patente a responsabilidade da Operadora de Saúde em fornecer a terapêutica indicada.

Lado outro, quanto aos danos morais, os fatos narrados na inicial não constituem mero aborrecimento ou dissabor do dia a dia.

Nesse sentido, vê-se que a situação aqui tratada revela comportamento abusivo por parte do plano de saúde apelante e que extrapola o mero descumprimento de cláusula contratual, constituindo fato ensejador de danos morais e desequilíbrio psicológico ao paciente.

A conduta da apelante, ao não fornecer o medicamento de extrema necessidade para assegurar a saúde da apelada, ficou fartamente demonstrada.

Nessa trilha, resta inegável a sua responsabilidade pelos prejuízos materiais e morais causados à autora, responsabilidade esta que inclusive é objetiva, independendo de comprovação e decorrendo do próprio risco da atividade por ele desenvolvida.

Portanto, há um ato ilícito, há um dano e há um nexo de causalidade entre eles, estando configurado, portanto, o dever de indenizar, razão pela qual, tenho que a procedência da ação autoral é a medida que se impõe.

Ante o exposto, nego provimento à Apelação Cível, para manter a sentença recorrida em sua integralidade.

Diante do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (artigo 85, § 11, do CPC). É como voto.

Natal, data da sessão.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 6 Natal/RN, 18 de Setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800528-74.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 18-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 28 de agosto de 2023.