TJRN - 0801513-43.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0801513-43.2023.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 31742233) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 4 de julho de 2025 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801513-43.2023.8.20.5106 Polo ativo ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS EM SAUDE LTDA e outros Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO, ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo MARIA MANOLITA PEREIRA MAIA Advogado(s): LARISSA FERNANDES DE OLIVEIRA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE PRESCRITO COMO EXTENSÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que determinou o fornecimento de serviço de home care em regime de 12 horas diárias, com equipe multiprofissional, reembolso de despesas médicas e pagamento de indenização por danos morais, diante da negativa de cobertura por operadora de plano de saúde e sua administradora.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de home care prescrito como continuação de tratamento hospitalar é abusiva; (ii) estabelecer se a negativa injustificada enseja indenização por danos morais; (iii) verificar se o valor fixado a título de danos morais é adequado.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A exclusão de cobertura de home care prescrito como desdobramento da internação hospitalar configura prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo a obrigatoriedade de cobertura do tratamento necessário. 4.

A recusa indevida de cobertura médica em situação de vulnerabilidade agrava a angústia do consumidor e gera obrigação de reparar os danos morais. 5.

O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 mostra-se adequado, proporcional e em conformidade com a jurisprudência do STJ e desta Corte para casos semelhantes.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Recurso desprovido. ___________________________ Dispositivos relevantes citados: CDC, artigos 6º, I e VI, 7º, parágrafo único, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 1º; CPC/2015, arts. 85, §11, e 1.026, §2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.615.077/SP, rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11/11/2024, DJe 29/11/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 1.725.002/PE, rel.

Min.

Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 19/04/2021, DJe 23/04/2021; TJRN, Súmula nº 29; TJRN, Apelação Cível nº 0811151-90.2024.8.20.5001; Apelação Cível nº 0100276-89.2016.8.20.0149; Apelação Cível nº 0801115-67.2021.8.20.5106.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora.

Apelação cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão para determinar que o plano de saúde forneça o serviço de home care em regime de 12 horas diárias, com equipe multiprofissional, conforme prescrição médica; reembolse R$ 1.180,00 pagos pela autora a título de despesas com o tratamento domiciliar; e pague indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, custas processuais e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

A UNIMED sustenta que não cometeu ato ilícito, declara que o tratamento de home care solicitado pela autora não possui previsão no contrato firmado, nem integra o rol obrigatório da ANS, conforme a Resolução Normativa nº 465/2021, e afirma que a cláusula de exclusão de cobertura é válida, clara e transparente.

Alega que a negativa de cobertura decorreu do exercício regular de direito, sem configurar ato ilícito ou má prestação de serviço, e ressalta que o atendimento domiciliar não é obrigatório pela Lei nº 9.656/98.

Defende que não houve danos morais passíveis de indenização, pois a recusa se deu de forma justificada e conforme o pactuado, e reforça que, para eventual indenização, seria necessária a configuração de ato ilícito, dano e nexo causal, o que não ocorreu.

Invoca o princípio da força obrigatória dos contratos e cita entendimento do Superior Tribunal de Justiça para afirmar a validade das cláusulas limitativas.

Pugna, assim, pelo provimento do apelo para julgar improcedente a pretensão inicial.

A ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SÃO PAULO LTDA assevera que atua exclusivamente na gestão administrativa dos planos de saúde, sem ingerência nas decisões assistenciais, e que, conforme a RN nº 515/2022 da ANS, não possui competência para autorizar procedimentos médicos ou internações domiciliares.

Argumenta que a responsabilidade pelo fornecimento de tratamento é exclusiva da operadora do plano de saúde, e que a sua inclusão no polo passivo da demanda configura erro, pois não praticou qualquer ato ilícito.

Ressalta que a negativa de atendimento mencionada pela autora foi imputada apenas à UNIMED e que não houve qualquer conduta omissiva ou comissiva da administradora capaz de gerar danos morais ou materiais.

Sustenta que o mero aborrecimento não configura dano moral indenizável, e, por fim, pleiteia a exclusão da Allcare da condenação ou, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de indenização.

As rés apresentaram contrarrazões aos recursos interpostos, pugnando, ao final, pelo desprovimento das apelações, enquanto a autora não apresentou contrarrazões.

Maria Manolita Pereira Maia, idosa de 87 anos, portadora de múltiplas comorbidades (fibrose pulmonar, doença renal crônica, insuficiência cardíaca, entre outras), foi internada no Hospital Wilson Rosado, sendo posteriormente liberada com prescrição médica expressa para continuidade do tratamento em regime domiciliar (Home Care).

Após a alta hospitalar em janeiro de 2023, o médico Felipe Cantídio Mendes (CRM 8282) recomendou cuidados de enfermagem 24 horas, fisioterapia motora e respiratória, fonoterapia, suporte nutricional e visitas médicas regulares.

Todavia, a Unimed Natal e a Allcare Administradora de Benefícios recusaram o fornecimento integral dos serviços prescritos, obrigando a autora a custear pessoalmente o tratamento, o que ensejou o ajuizamento da presente demanda, com pedido de custeio integral do Home Care e indenização por danos morais.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22[1].

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

Em relação à alegação de validade das cláusulas limitativas, embora o princípio da força obrigatória dos contratos tenha aplicação, no âmbito dos planos de saúde deve prevalecer a proteção à dignidade da pessoa humana e à vida, direitos fundamentais que justificam a mitigação de cláusulas que imponham restrições abusivas, nos termos dos artigos 47 e 51, inciso IV do Código de Defesa do Consumidor[2].

Embora as apelantes aleguem que o serviço de home care não integra o rol de coberturas obrigatórias da ANS, a negativa configura prática abusiva, pois contraria a prescrição médica clara de continuidade do tratamento em ambiente domiciliar.

O serviço de home care, como pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça e por este Tribunal de Justiça, é um desdobramento da internação hospitalar e, portanto, deve ser considerado cobertura contratual.

Cabe ao médico assistente, detentor do conhecimento técnico, definir a necessidade dos cuidados, e não à operadora do plano de saúde.

A jurisprudência dominante no STJ reconhece a abusividade de cláusulas contratuais que excluem o home care quando este é indicado como alternativa à internação hospitalar: CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3.

Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.615.077/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJEN de 29/11/2024.) Sobre a matéria, este Tribunal de Justiça editou o Enunciado nº 29 da sua Súmula: "O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde." No presente caso, a tentativa das rés de excluir a cobertura de serviços essenciais e insumos indispensáveis ao tratamento domiciliar, como técnicas de enfermagem, fisioterapia, fonoterapia e nutrição adequada, compromete a finalidade do atendimento e afronta o direito à saúde da paciente.

O laudo pericial (ID 30214671) atestou de forma categórica que a autora apresenta condição clínica que exige atendimento domiciliar contínuo, com suporte multiprofissional.

A perícia, realizada no domicílio da autora, concluiu que o regime de home care é imprescindível para preservar sua saúde, funcionando como extensão necessária do tratamento hospitalar.

Dessa forma, a prova pericial corroborou integralmente a prescrição médica apresentada e evidenciou a imprescindibilidade do tratamento domiciliar nas condições indicadas.

Quanto à Allcare Administradora de Benefícios, a responsabilidade solidária decorre da sua atuação na intermediação e administração do plano de saúde, nos termos do art. 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor[3], atraindo a aplicação da teoria da aparência.

Quanto à indenização por danos morais, a negativa injustificada em momento de extrema vulnerabilidade da autora extrapola o mero inadimplemento contratual e configura ofensa à sua dignidade, ensejando reparação.

O valor fixado em R$ 10.000,00 mostra-se adequado e proporcional, não apenas em conformidade com os parâmetros usualmente adotados por este Tribunal de Justiça, em casos similares — APELAÇÃO CÍVEL n. 0811151-90.2024.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro da Silva, Segunda Câmara Cível, julgado em 23/08/2024, publicado em 24/08/2024; APELAÇÃO CÍVEL n. 0100276-89.2016.8.20.0149, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, julgado em 05/06/2024, publicado em 06/06/2024; APELAÇÃO CÍVEL n. 0801115-67.2021.8.20.5106, Des.

Amaury de Souza Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, julgado em 05/07/2022, publicado em 06/07/2022 — como também em consonância com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, cujo julgado, já citado no presente voto (AgInt no AREsp n. 2.615.077/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, publicado em 29/11/2024), reconhece a adequação do montante de R$ 10.000,00 em hipóteses de recusa indevida de tratamento domiciliar.

Ante o exposto, voto por desprover o apelo e majorar os honorários advocatícios de 10% para 12% do valor da condenação (art. 85, § 11, CPC).

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos legais apontados pelas partes em suas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art. 1.026, § 2º, CPC).

Data do registro eletrônico.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora [1] Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) [2] Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: [...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; [3] Art. 7º. [...] Parágrafo único.

Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.

Natal/RN, 12 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801513-43.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 12-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de abril de 2025.