TJRJ - 0802969-87.2023.8.19.0213

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Mesquita Vara Cível da Comarca de Mesquita Rua Paraná, S/N, Centro, MESQUITA - RJ - CEP: 26553-020 SENTENÇA Processo: 0802969-87.2023.8.19.0213 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EUGENIO COELHO ALAMO DE OLIVEIRA, LAVINIA AMORIM DE FIGUEIREDO ALAMO DE OLIVEIRA RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Trata-se de demanda proposta por LAVINIA AMORIM DE FIGUEIREDO ALAMO DE OLIVEIRA, representada por seu genitor EUGENIO COELHO ALAMO DE OLIVEIRA, em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICODO RIO DE JANEIRO LTDA, por meio da qual se objetiva, em síntese, (i) a indicação e autorização de clínica para que seja realizado o atendimento da fisioterapia motora pelo métodobobath; e(ii) a condenação da ré ao pagamento de R$ 40.000,00 a título de danos morais.

A parte autora narra que mantém vínculo contratual de assistência à saúde com a ré desde 09 de agosto de 2021, por meio do cartão nº 00379994068988818, emitido em seu nome.

Relata que é criança nascida prematuramente, com apenas 780 gramas e 30 centímetros, apresentando desde então atraso global no desenvolvimento.

Aponta que, em 02 de maio de 2022, foi submetida a consulta com a médica neurologista Dra.

Ana Paula Lemos Fernandes, a qual recomendou o início de tratamento com fisioterapia motora pelo método Bobath, emitindo guia de serviço profissional para tal finalidade.

Alega que, desde essa data, sua genitora vem tentando, sem sucesso, agendar o início do tratamento junto à ré, apesar das inúmeras tentativas e protocolos registrados, como os de 22/08/2022, 13/10/2022, 07/02/2023, 20/02/2023 e 01/03/2023, todos sem definição de data para início da fisioterapia.

Aponta que, em nova consulta médica realizada em 16/03/2023, foi diagnosticada com paralisia cerebral (CID G80), sendo o tratamento indicado de caráter urgente para evitar agravamento de seu quadro clínico.

Alega, contudo, que a ré insiste em afirmar que não há previsão para agendamento, frustrando reiteradamente o acesso à terapia essencial recomendada por profissional de saúde.

Com a inicial, vem os documentos de id. 51852711 e ss.

Deferida a gratuidade de justiça em despacho de id. 66502588.

Manifestação do Ministério Público em id. 66955194, por meio da qual opina pelo indeferimento do pedido de antecipação de tutela.

Indeferido o pedido de antecipação de tutela em decisão de id. 100129885.

Contestação em id. 105871570, por meio da qual a parte ré narra que o tratamento solicitado pela autora, fisioterapia pelo método Bobath, não possui previsão contratual nem consta no rol obrigatório da ANS, razão pela qual sua cobertura não é exigível.

Sustenta que terapias convencionais estão autorizadas e disponíveis na rede credenciada, sendo indevida a exigência de custeio por prestador particular.

Afirma que a negativa de cobertura está amparada na legislação vigente, inclusive com respaldo jurisprudencial, caracterizando-se como exercício regular de direito.

Argumenta que impor o custeio de tratamento fora do rol compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o princípio do mutualismo, impactando negativamente os demais usuários.

Ressalta que não houve qualquer ato ilícito ou abusividade, afastando a configuração de dano moral, pois a controvérsia decorre apenas de interpretação contratual.

Por fim, invoca o entendimento do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS, reafirmando que não se pode obrigar a cobertura de procedimento não incluído no referido rol.

Com a peça de bloqueio, vem os documentos de id. 105871572 e ss.

Réplica em id. 119489121.

Pedido de habilitação realizado pela “UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO — FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS”, requerendo a substituição do polo passivo.

Decisão saneadora de id. 166542452, por meio da qual é deferida a sucessão processual solicitada.

Em provas, apenas a ré se manifestou (id. 171956033). É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Não havendo mais preliminares suscitadas e estando presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo à análise do mérito.

A hipótese é de julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, sendo certo que as partes não possuem provas a produzir.

A relação jurídica entabulada entre as partes se sujeita à Lei 9.656/98 e às normas do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido é a redação do enunciado n° 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento proferido nos ERespnº 1.886.929/SP e ERespnº 1.889.704/SP, modificou sua jurisprudência para firmar o entendimentode que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS é taxativo, porém de forma mitigada.

A Corte Superior, na ocasião, fixou os seguintes parâmetros para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação dos limites contidos no rol da agência reguladora: “(...) 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - aoperadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitece NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (...)” (EREspn. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJede 3/8/2022) Em reação legislativa, o Poder Legislativo aprovou a Lei nº 14.454, em 21 de setembro de 2022, alterando o § 12, do art. 10, da Lei nº 9.656/98, para definir que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

O §13 do mesmo dispositivo, por sua vez, define que “em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais".

Portanto, a jurisprudência e a lei formal exigem, para a cobertura pelo plano de saúde de tratamentos não constantes do rol de procedimentos da ANS, que estes sejam recomendados pela CONITEC ou por órgãos técnicos de renome internacional.

De toda sorte, não é possível deixar de adunar que o médico assistente é o responsável por indicar o melhor e mais eficaz procedimento a ser realizado para o tratamento da patologia do seu paciente, de modo que não pode a operadora de plano de saúde impugnar o fornecimento dos materiais necessários e a técnica a ser empregada ou, ainda, eventuais medicamentos utilizados.

Por analogia, aplicável ao caso a Súmula nº 211 do TJRJ: "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." In casu, o laudo médico de id. 51852723 indica expressa o encaminhamento da autora ao “Serviço de Fisioterapia motora global com o método Bobach”.

Com relação ao método empregado, a jurisprudência do STJ é assente com relação à obrigatoriedade de sua cobertura pelos planos de saúde.

Veja-se: RECURSO ESPECIAL.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 211/STJ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL.

PEDIASUIT.

BOBATH.

HIDROTERAPIA.

TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA.

PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 12/06/2023 e concluso ao gabinete em 01/03/2024. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobathe Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, bem como sobre a violação do dever de informação ao consumidor. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ). 4.

Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 5.

De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-labelde medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 6.

Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffitoreconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº *12.***.*70-01), como suporte de posicionamento. 7.

Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização. 8.

Com relação à hidroterapia, o Coffitodisciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas (art. 1º, parágrafo único, da Resolução 443/2014); o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) - individual e em grupo - dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022). 9.

Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuite Bobathsão utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais. 10.

Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (STJ, REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025 - grifos nossos) Nesse mesmo sentido, este Tribunal: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

AUTORA, MENOR IMPÚBERE, PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL QUE ALEGA NEGATIVA DA RÉ AO PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, COM AS TÉCNICAS DE BOBATH, PEDIASUIT, LASERTERAPIA E KINESIOTAPING.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, CONDENANDO RÉU A FORNECER O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, BEM COMO AO PAGAMENTO DE R$5.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS.

RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE RÉ.

TRATAMENTO ALTERNATIVO, PELO MÉTODO PEDIASUIT, LASERTERAPIA E KINESIOTAPING, ASSIM COMO SUAS ÓRTESES, QUE NÃO POSSUEM COBERTURA CONTRATUAL E TAMBÉMNÃO ENCONTRAM PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

PEDIASUIT É TRATAMENTO DE ÍNDOLE EXPERIMENTAL, CUJA EFICÁCIA NÃO É COMPROVADA.

INTERVENÇÃO DO PODER JUDICIÁRIO NA ESFERA ADMINISTRATIVA QUE NÃO DEVE COMPROMETER O EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SOB PENA DE TAMBÉM CAUSAR PREJUÍZOS.

AOS DEMAIS USUÁRIOS CONTRATANTES.

BOBATH E DEMAIS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES ORDINÁRIAS QUE POSSUEM COBERTURA OBRIGATÓRIA, CONSTANDO DO ROL DA ANS.

INEXISTÊNCIA DE CONDUTA ABUSIVA DA RÉ A CONFIGURAR DANO MORAL ANTE A CONTROVÉRSIA E MUDANÇA CONSTANTE DA MATÉRIA ORA DEBATIDA.

RECURSO A QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO DA RÉ NO FORNECIMENTO DAS TERAPIAS DE PEDIASUIT, KINESIOTAPING, LASERTERAPIA E ÓRTESES, BEM COMO EXCLUIR A CONDENAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. (TJRJ, 0007929-82.2019.8.19.0206 - APELAÇÃO.

Des(a).

MARCOS ANDRE CHUT - Julgamento: 18/02/2025 - VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 23ª CÂMARA CÍVEL - grifos nossos) Nesse contexto, patente a ocorrência de danos morais.

No conceito do Desembargador Sérgio Cavalieri Filho (Programa de Responsabilidade Civil, 8ª edição, 2008, Malheiros, p. 83/84): “Se dano moral é agressão à dignidade humana, não basta para configurá-lo qualquer contrariedade”. (...) Nessa linha de princípio, moral só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo”.

Na hipótese, forçoso reconhecer que a negativa de autorização para o custeio referente ao tratamento em clínica próxima à residência da autora, na forma prescrita pelo médico assistente, configura ato ilícito passível de indenização, posto que afronta os direitos do consumidor, especialmente o direito à saúde e à integridade física e psicológica, violando a dignidade da paciente e extrapolando o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento.

Assim, estabelecido o dever reparatório, passa-se à questão do arbitramento do valor hábil a compensar o dano sofrido pela parte autora.

Na fixação da indenização por danos morais, deve-se utilizar, primeiramente, o critério bifásico estabelecido pelo STJ, por meio do qual se verifica o interesse jurídico protegido em abstrato e, após, as circunstâncias do caso concreto.

Demais disso, devem ser avaliados também o grau de culpa, o nível sócio-econômicode quem os pleiteia e daquele que com ele arcará, a razoabilidade e a proporcionalidade.

Desta forma, e atenta à inexistência de pacificidade acerca da cobertura do método BOBATH,considero adequada a fixação do dano moral no valor R$ 5.000,00(cinco mil reais).

Diante do exposto, com fulcro no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE A DEMANDA, para: a) CONDENAR a ré ao fornecimentodotratamento médico indicado no laudo de id. 51852723, consistente no “Serviço de Fisioterapia motora global com o método Bobach”, sem limite de sessões e em local próximo à residência da autora, incluindo-se os materiais, equipamentos e todos os elementos necessários à sua realização;ou, caso não seja possível o fornecimento direto pela operadora, o custeio integral, por meio de reembolso, dos profissionais de livre escolha da autora, sob pena de multa de 100% do valor a ser reembolsado; e b) CONDENAR a ré ao pagamento, em favor da autora, do valor deR$ 5.000,00, a título de danos morais, corrigido monetariamente, sob o índice desta CGJ, desde a presente data, e acrescido de juros de mora desde a citação.

Considerando que, no caso dos danos morais, a condenação em montante inferior ao pretendido não comporta sucumbência recíproca para fins de custas e honorários (Súmula 326 do STJ); condeno a parte ré ao pagamento de custas, bem como de honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, §2º do CPC.

Transitada em julgado, nada mais havendo, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I.

MESQUITA, 24 de abril de 2025.

ANDRESSA MARIA RAMOS RAMUNDO Juiz Grupo de Sentença