30/03/2025 00:16

Decorrido prazo de DAVID AZULAY em 28/03/2025 23:59.
28/03/2025 23:24

Juntada de Petição de contra-razões
18/03/2025 18:18

Juntada de Petição de contra-razões
10/03/2025 15:55

Juntada de Petição de petição
07/03/2025 00:14

Publicado Intimação em 07/03/2025.
07/03/2025 00:14

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/03/2025
27/02/2025 15:25

Expedição de Outros documentos.
27/02/2025 15:24

Expedição de Outros documentos.
27/02/2025 15:23

Expedição de Certidão.
04/12/2024 11:23

Juntada de Petição de apelação
18/11/2024 19:02

Juntada de Petição de ciência
18/11/2024 00:02

Publicado Intimação em 18/11/2024.
15/11/2024 17:00

Expedida/certificada a intimação eletrônica
15/11/2024 17:00

Expedição de Outros documentos.
15/11/2024 00:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/11/2024
14/11/2024 17:47

Juntada de Petição de petição
14/11/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói - Regional da Região Oceânica 1ª Vara Cível da Regional Oceânica Estrada Caetano Monteiro, S/N, Badu, NITERÓI - RJ - CEP: 24320-570 SENTENÇA Processo: 0805815-17.2022.8.19.0212 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: L.

D.

C.

G., LUANA SOUZA COSTA INTERESSADO: MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO RÉU: UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ Vistos etc. 1.L.

D.

C.

G., representado neste ato por sua progenitoraLUANA SOUZA COSTA,propôs AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR C/C DANO MORAL em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDArequerendo, em antecipação de tutela, a determinação de que a ré autorize seu tratamento, bem como demais exames, eventuais cirurgias e quaisquer outros tratamentos necessários ou úteis, a critério do médico, como medidas necessárias à preservação da vida e restabelecimento de sua saúde, independentemente da exigência de quaisquer garantias.

No mérito, requer a confirmação da tutela provisória e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. 2.Inicial, com tutela de urgência deferida por meio de plantão judicial (id. 32301678, com docs. de id. 32301680/32302518), alega ser usuária de um plano de saúde da ré, contratado em 10/08/2022.

A menor, asmática, apresentou quadro de dispneia grave em 05/10/2022, não respondendo a tratamentos realizados em casa e, posteriormente, no hospital.

Após avaliação médica, foi recomendada sua internação urgente em uma UTI pediátrica devido à piora do quadro respiratório.

A representante da menor solicitou autorização de internação ao plano de saúde, mas o pedido foi negado ou atrasado com a justificativa de que a paciente estava no período de carência do plano.

No entanto, argumenta que, devido à natureza emergencial do caso, a negativa do plano é indevida, conforme o artigo 35-C da Lei 9656/98, que prevê cobertura de emergência, independentemente da carência.

A negativa do plano, segundo a inicial, coloca em risco a vida da menor. 3.Parte ré apresenta contestação em (id. 34026615, com docs. de id. 34026616/ 34027424), argumentando que, embora o atendimento ambulatorial inicial tenha sido prestado, a autora estava em período de carência contratual.

O contrato, firmado em 19/07/2022, estipula prazos de carência que devem ser cumpridos, incluindo 180 dias para internações, sendo que a cobertura durante a carência só abrange atendimentos de emergência por até 12 horas, em regime ambulatorial.

Além disso, a defesa aponta que os genitores da menor não informaram sua condição asmática na "declaração de saúde" ao contratar o plano.

A UNIMED-RIO afirma que, ao final das 12 horas de atendimento ambulatorial, sua responsabilidade cessou, sendo oferecida a transferência da paciente para uma unidade do SUS.

Por fim, a defesa alega que a autora tinha ciência dos prazos de carência e das limitações contratuais e que a ação deve ser julgada improcedente, respeitando o princípio do pacta sunt servanda(o contrato deve ser cumprido). 4.Réplica á id. 34994704. 5.

Informação de agravo não providoid. 44900260. 6.

Em provas as partes e Ministério público nada requereram. 7.

Decisão de id. 62500364 deferindo JG aa autora. 8.

Parecer de mérito do ministério público id. 87325199. 9.

Autos conclusos para sentença. É O RELATÓRIO.

EXAMINADOS, DECIDO. 10.

Tratando-se a questão meritória de direito e de fato e encerrada a fase instrutória, forçoso o julgamento da lide. 11.

A matéria deve ser analisada à luz da Lei nº 8.078/90 e seus princípios norteadores.

Neste sentido, verifique-se o disposto no artigo 4º, caput, e seus incisos, especialmente os incisos III e VII, além do que dispõe o artigo 6º, III, VIII e X, todos da Lei nº 8.078/90.

Vale dizer, deve-se constatar que está o consumidor em posição de fragilidade, presumindo-se a sua boa fé objetiva. 12.As provas produzidas nos autos comprovam a existência de relação jurídica entre as partes, bem como a necessidade do tratamento de urgência, ante o quadro clínico apresentado pela autora, que junta o laudo médico de id. 32301685 atestando a necessidade de internação de urgência. 13.

O art. 12, § 2º, da Lei 9656/98 impõe a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência, independentemente do prazo de carência. 14.No caso dos autos, a ré negou-se a arcar com o pagamento das despesas médicas referentes à internação e tratamentos necessários ao restabelecimento da saúde da autora, ante o quadro apresentado por este dentro do prazo de carência previsto contratualmente e reconhecido por ambas as partes da demanda. 15.A ré, em sua contestação, discorre acerca da legítima negativa dada à solicitação da autora, eis que requerida a internação durante o prazo de carência.

Sustenta a inaplicabilidade do art. 35-C da Lei nº 9.656, de 1998, regulamentado pela Resolução CONSU nº 13, de 1998, ao caso concreto. 16.No caso dos autos, a autora foi internada por apresentar quadro de: “DISPNÉIA MODERADA A GRAVE, RAROS SIBILOS DIFUSOS, COM ESTERTORES SUBCREPITANTES EM 1/3 MÉDIOS E BASES, RETRAÇÃO DE FÚRCULA E INTERCOSTAL, FR: 35 IRPM, DISCRETA TAQUICARDIA, SEM FEBREM COM SAT 02, 96% EM AR AMBIENTE.

REALIZADOS ENTÃO 3 SÉRIES DE RESGATE COM SALBUTAMOL INALATÓRIO (AEROSOL) + PREDNISOLONA VO, SEM RESPOSTA.

EVOLUIU COM PIORA NO PRADRÃO VENTILATÓRIO, COM SÍBILOS DIFUSOS, MANUTENÇÃO DO ESFORÇO RESPIRATÓRIO E QUEDA DA SATURAÇÃO (91-92% EM AR AMBIENTE) COM NECESSIDADE DE SUPORTE DE 02 + METILPREDNISOLONA IV.

SOLICITO INTERNAÇÃO URGENTE EM UTI PEDIÁTRICA (DISPNÉIA ACENTUADA COM DEPENDÊNCIA DE 02 E MEDIDAS DE SUPORTE)” (Grifo nosso, conforme laudo médico). 17.

Nesses termos, não necessitou a parte autora da internação por lesão pré-existente, mas sim por conta de quadro de urgência que a acometera de súbito e que a colocava em iminente risco de morte, conforme claramente atestado no laudo médico juntado à id. 32301685. 18.A tese defensiva resume-se ao fato de que a autora ainda estaria em período de carência, não havendo o dever de arcar com as despesas médicas de internação e demais tratamentos no período que ultrapassasse as primeiras doze horas. 19.

Na forma do artigo 35-C da Lei 9.656/98: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009).Parágrafo único.

A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” 20.A previsão contratual do prazo de carência para a utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura em casos de emergência ou urgência. 21.

Na forma dos artigos 2º e 3º da Resolução Consu 13/98, a cobertura em caso de urgência e emergência é limitada às primeiras 12 horas de atendimento, não garantida a internação.

Nesse sentido: “Art. 2º - O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único.

Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o.

No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.” 22.

Portanto, ultrapassadas as 12 horas previstas e estabilizado o paciente, cabível a transferência da autora para hospital da rede pública, a fim de que ali continue o tratamento até sua plena recuperação, caso o próprio autor não se encarregue do pagamento. 23.

No presente caso, restou demonstrada a emergência na internação da autora, sendo indevida a negativa da ré em arcar com a realização da internação pelo período de 12h, já que esta se mostrou imprescindível para a estabilização das condições clínicas da autora e a neutralização do perigo de vida.

Portanto, cabível a confirmação da decisão que antecipou os efeitos da tutela. 24.

Porém, após a internação e não mais se encontrando a autora em risco ou em situação de emergência, não cabe impor ao plano de saúde o pagamento pelas demais despesas médicas, diante do período de carência previsto em contrato.

Assim, cabível a transferência da autora para hospitais da rede pública, a fim de que ali continuasse o tratamento até sua plena recuperação. 25.

Em relação ao pedido de indenização por danos morais, em que pese o entendimento no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde gera dano moral, já que agrava o sofrimento psíquico do usuário, há situações em que existe dúvida jurídica ou fática razoável quanto à interpretação de cláusula contratual.

Nesse sentido, a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, o que afasta qualquer pretensão de compensação por danos morais.

ISSO POSTO, julgo PROCEDENTE EM PARTE o pedido, tão somente para tornar definitiva a tutela de urgência deferida, que determinou que a ré arcasse com o tratamento de emergência pelo período de 12h.

Considerando a sucumbência recíproca e desproporcional, condeno as partes ao pagamento das custas, pro rata, e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa, sendo 70% para a parte ré e 30% para a parte autora, observado, em relação à parte autora, a Gratuidade de Justiça deferida.

Com o trânsito em julgado e o cumprimento da obrigação, certifique-se o integral recolhimento dos emolumentos e dê-se baixa e arquive-se.

P.R.I.

NITERÓI, 12 de novembro de 2024.

DANIELA FERRO AFFONSO Juiz Titular
13/11/2024 18:19

Expedição de Outros documentos.
13/11/2024 18:19

Julgado procedente em parte do pedido
08/08/2024 16:15

Conclusos para julgamento
08/08/2024 16:14

Expedição de Certidão.
22/03/2024 18:06

Juntada de Petição de petição
13/11/2023 17:44

Juntada de Petição de petição
30/10/2023 00:24

Expedida/certificada a intimação eletrônica
30/10/2023 00:24

Expedição de Outros documentos.
23/10/2023 14:03

Proferido despacho de mero expediente
17/10/2023 15:52

Conclusos ao Juiz
17/10/2023 15:51

Ato ordinatório praticado
04/07/2023 01:33

Decorrido prazo de JULIANA ARCANJO DOS SANTOS em 03/07/2023 23:59.
23/06/2023 13:56

Juntada de Petição de petição
20/06/2023 13:48

Juntada de Petição de petição
16/06/2023 15:52

Expedição de Outros documentos.
16/06/2023 15:52

Expedição de Outros documentos.
16/06/2023 15:52

Expedição de Outros documentos.
13/06/2023 17:04

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a LUANA SOUZA COSTA - CPF: *00.***.*19-54 (AUTOR) e L. D. C. G. (AUTOR).
06/06/2023 14:08

Conclusos ao Juiz
24/03/2023 11:36

Juntada de Petição de petição
15/03/2023 00:18

Decorrido prazo de Ministerio Publico em 14/03/2023 23:59.
15/03/2023 00:18

Decorrido prazo de JULIANA ARCANJO DOS SANTOS em 14/03/2023 23:59.
07/03/2023 17:22

Expedição de Certidão.
07/03/2023 17:10

Expedição de Outros documentos.
07/03/2023 17:10

Expedição de Outros documentos.
07/03/2023 17:10

Expedição de Outros documentos.
28/02/2023 16:55

Proferido despacho de mero expediente
06/02/2023 18:24

Conclusos ao Juiz
06/02/2023 18:23

Ato ordinatório praticado
07/12/2022 07:53

Juntada de Petição de petição
09/11/2022 17:40

Juntada de Petição de petição
07/11/2022 10:55

Juntada de Petição de petição
01/11/2022 16:05

Juntada de Petição de petição
31/10/2022 14:13

Expedição de Outros documentos.
31/10/2022 14:13

Expedição de Outros documentos.
31/10/2022 14:10

Ato ordinatório praticado
31/10/2022 13:58

Ato ordinatório praticado
31/10/2022 13:56

Classe Processual alterada de PETIÇÃO CÍVEL (241) para PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
24/10/2022 18:09

Juntada de Petição de contestação
20/10/2022 17:32

Expedição de Outros documentos.
17/10/2022 19:49

Expedição de Outros documentos.
17/10/2022 14:24

Proferido despacho de mero expediente
10/10/2022 12:51

Juntada de Petição de certidão
07/10/2022 14:32

Conclusos ao Juiz
07/10/2022 14:31

Expedição de Certidão.
07/10/2022 14:03

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
07/10/2022

Ultima Atualização
30/03/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Outros Anexos • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Outros Anexos • Arquivo

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