13/08/2025 01:19

Decorrido prazo de ANTONIO CARLOS DA CRUZ SANTOS em 12/08/2025 23:59.
13/08/2025 01:19

Decorrido prazo de CARLOS VITOR VIEIRA SANTOS em 12/08/2025 23:59.
31/07/2025 18:22

Juntada de Petição de petição
31/07/2025 18:19

Juntada de Petição de petição
17/07/2025 02:33

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 15/07/2025 23:59.
28/06/2025 01:48

Juntada de Petição de apelação
18/06/2025 01:18

Publicado Intimação em 18/06/2025.
18/06/2025 01:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/06/2025
17/06/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 1ª Vara Cível da Regional de Madureira Avenida Ernani Cardoso, 152, 2º Andar, Cascadura, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21310-310 SENTENÇA(formatada em anexo) Processo: 0811289-96.2022.8.19.0202 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS VITOR VIEIRA SANTOS, ANTONIO CARLOS DA CRUZ SANTOS, DP JUNTO À 1.ª VARA CÍVEL DE MADUREIRA ( 288 ) RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com compensatória por danos morais ajuizada por C.

V.

V.

S., representado por ANTONIO CARLOS DA CRUZ SANTOS, em face de SULAMERICA COMPANHIA DE SEGUROS narrando, em síntese, que é portador de síndrome de Down, contando com 13 (treze) anos, sendo beneficiário do plano de saúde operado pela parte ré, sob a matrícula n. 88888.4702.9514.0102, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, estando adimplente com suas obrigações contratuais.

Afirma que está na emergência do Hospital Norte D'or por ter realizado tratamento inadequado para pneumonia há cerca de 15 (quinze) dias.

Aduz que voltou a apresentar tosse produtiva e febre, sendo levado à emergência do Hospital Norte D'or e que, durante atendimento, foi solicitado radiografia de tórax, que evidenciou hipotransparência em base direita, indicando pneumonia.

Indica que apresentava saturação de 90% a 92% em ar ambiente, sendo realizado um resgate com Aerolin e Corticóide orcal como prova terapêutica, mas sem resposta satisfatória.

Alega que, realizada a solicitação de internação hospitalar para antibioticoterapia venosa e oxigenioterapia contínua, a parte ré recusou autorização sob o fundamento de que não cumprido o prazo de carência.

Argumenta que a recusa da Operadora de plano de saúde ré é indevida, pois, em casos de emergência ou de urgência, o prazo de carência previsto em lei é de 24 (vinte e quatro) horas, já tendo sido implementado no caso.

Pede, assim, seja condenada a parte ré a autorizar e cobrir a internação hospitalar com suporte para antibioticoterapia venosa e oxigenioterapia contínua, sem limitação temporal, preferencialmente no Hospital Norte D'or, bem como todos os procedimentos de urgência e de emergência, inclusive exames e medicamentos que se façam necessários à sua sobrevivência.

Pede, ainda, seja declarada a nulidade da cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência que ultrapassem o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, bem como seja a parte ré condenada ao pagamento de compensação civil por danos morais no valor de R$24.240,00 (vinte e quatro mil, duzentos e quarenta e reais).

Id. 25540035: decisão proferida pelo juízo plantonista concedendo a tutela provisória de urgência requerida na inicial.

Id. 25540006: certidão positiva de citação e intimação da parte ré.

Id. 25565993: decisão inicial deferindo o benefício de gratuidade de justiça à parte autora e determinando a citação da parte ré.

Id. 27623178: contestação da parte ré refutando a pretensão autoral, alegando que não observado o prazo de carência de 7 (sete) meses, sendo, portanto, legítima a recusa de autorização pela Operadora ré.

Id. 63161699: manifestação da parte autora em réplica.

Id. 76029582: petição da parte ré oferecendo proposta de acordo à parte autora.

Id. 75956265: despacho abrindo vista às partes para que especifiquem as provas que pretendam produzir.

Id. 76467367: petição da parte ré informando que não possui outras provas a produzir.

Id. 87202800: petição da parte autora requerendo a inversão do ônus da prova e a produção de prova documental suplementar, testemunhal e pericial.

Id. 119095997: decisão de saneamento.

Id. 120961092: petição da parte ré reafirmando que não possui outras provas a produzir.

Id. 121850418: parecer do Ministério Público opinando pela parcial procedência dos pedidos.

Id. 188822838: despacho determinando a remessa dos autos ao grupo de sentença. É o relatório.

Decido.

De início, INDEFIRO os requerimentos de prova formulados pela parte autora em id. 87202800, porque impertinentes, já estando o feito apto à apreciação do mérito, sendo suficientes as provas documentais produzidas.

Considerando a ausência de manifestação expressa de concordância da parte autora com a proposta de acordo oferecida pela parte ré em id. 76029582, apesar de devidamente intimada para tanto (cf. certidão de id. 183692347), reputo-a extinta.

O presente feito já restou saneado, conforme decisão de id. 119095997, sendo invertido o ônus da prova em desfavor da parte ré, com fundamento no art. 6°, VIII, do CDC.

Superadas as questões processuais pendentes e ante a presença dos pressupostos processuais de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, bem como das condições da ação, além da desnecessidade da produção de outros meios de prova, afigura-se possível o julgamento antecipado do mérito, na forma do art. 355, I, do CPC.

Vale registrar que a relação jurídica entabulada entre as partes é regida pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor, porquanto prestado pela ré serviços médicos a consumidor final (parte autora), na forma dos arts. 2º e 3º da Lei n. 8.078/90, além do teor do Verbete Sumular n. 608 do STJ.

A controvérsia diz respeito à verificação se a internação hospitalar indicada pelo médico assistente é de urgência ou emergência, de modo a atrair a incidência do prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas.

O caso é de parcial procedência.

A teor do art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98, o prazo máximo de carência dos planos de saúde para cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas.

O dispositivo do art. 35-C, I, do mencionado diploma legal, dispõe que é obrigatória a cobertura dos casos de emergência, entendidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizado em declaração do médico assistente.

Importa averbar que, embora a parte autora não tenha feito prova da negativa da Operadora de plano de saúde, em contestação não se refutou tal fato, sendo, portanto, incontroverso (art. 374, III, do CPC).

A tese defensiva se limitou ao fato de que o prazo de carência contratual seria de 7 (sete) meses após a celebração do contrato e que no momento do pedido médico ainda não havia sido implementado.

Pois bem.

O relatório médico de id. 25540036 refere que o autor, com diagnóstico de síndrome de Down, realizou tratamento inadequado para pneumonia há 15 (quinze) dias, mas voltou a apresentar tosse produtiva e febre, sendo atendimento pela emergência do Hospital Norte D'or.

Indica que, com o resultado da radiografia de tórax realizada, verificou-se caso de hipotransparência em base a direita, indicando pneumonia.

Queda de saturação, sendo 90% a 92% em ar ambiente.

Foi realizado um resgate com Aerolin e corticóide oral como prova terapêutica, mas sem resposta satisfatória.

A solicitação de internação hospitalar para antibioticoterapia venosa e oxigenioterapia contínua se deu em razão de não ser indicado o tratamento domiciliar, pela impossibilidade de realização da oxigenioterapia, necessária para manutenção da saturação acima de 95%.

Confira-se: Parece evidente que o quadro de pneumonia com baixa saturação e necessidade de suporte respiratório põe o paciente em grave risco de vida, de modo que a internação hospitalar, como indicado no pedido médico, consiste em procedimento de emergência, sendo, portanto, imperioso o reconhecimento da cobertura obrigatória pela Operadora ré (art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98).

Então, o prazo de carência para o atendimento do autor deveria ser de até 24 (vinte e quatro) horas, na forma do art. 12, V, "c", da Lei n. 9.656/98 (e não de 7 (sete) meses, como afirmado em contestação), devendo ser reconhecida a nulidade de cláusula contratual que estabeleça prazo superior (art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor).

A carteirinha do plano de saúde de id. 25540018 demonstra a qualidade de beneficiário do demandante.

Como mencionado acima, não há controvérsia sobre a negativa da Operadora ré em autorizar a internação hospitalar do beneficiário para tratamento do quadro respiratório grave.

Diferentemente do afirmado pela parte ré, o período máximo de carência para o serviço solicitado de internação hospitalar pediátrica não é de 7 (sete) meses, mas sim de apenas 24 (vinte e quatro) horas, já tendo decorrido este lapso temporal no momento do pedido médico.

Em suma, há de se reputar como ilícita a negativa da Operadora de plano de saúde ré, porque restringe o acesso do beneficiário ao serviço médico em prazo superior ao admitido em lei.

Por fim, sobre o pedido de compensação financeira por danos morais, vale pontuar que, para o STJ, o dano moral pode ser definido como lesões a atributos da pessoa, enquanto ente ético e social que participa da vida em sociedade, estabelecendo relações intersubjetivas em uma ou mais comunidades, ou, em outras palavras, são atentados à parte afetiva e à parte social da personalidade (REsp n. 1.426.710/RS, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/10/2016, DJe 09/11/2016).

Para haver a reparação por danos morais, devem estar preenchidos os três pressupostos de responsabilidade civil em geral, quais sejam: a ação, o dano e o nexo de causalidade entre eles.

Apenas nessa hipótese, surgirá a obrigação de indenizar.

Assim, a regra é de que o ofendido que pretende a reparação por danos morais deve provar o prejuízo que sofreu.

Somente em algumas situações, o dano moral pode ser presumido (ou in re ipsa), situações essas as quais o dano deriva necessariamente do próprio fato ofensivo, de maneira que, comprovada a ofensa, ipso facto, surge a necessidade de reparação, dispensando a análise de elementos subjetivos do agente causador e a prova de prejuízo.

Na espécie, o dano moral é presumido, pois “a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa” (Verbete Sumular n. 337 do TJRJ).

Assim, tendo sido demonstrado o ato ilícito praticado pela parte ré, vulnerando o acesso aos serviços de saúde privada pelo demandante, evidente a violação aos direitos da personalidade da beneficiária, dado o estado de angústia por que passou, vendo-se em unidade de emergência de hospital com crise respiratória grave, mas impedido de ser internado para tratamento médico adequado com oxigenioterapia.

Para definição da verba compensatória por danos morais, o STJ tem adotado o método bifásico, segundo o qual há o cotejo entre o interesse jurídico lesado e precedentes tratando de hipóteses similares (REsp 1.445.240/SP, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10.10.2017, DJe 22.11.2017).

Na espécie, a cifra de R$10.000,00 (dez mil reais) revela-se consentânea com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de cumprir o objetivo punitivo-pedagógico, bem como possui similaridade com o precedente a seguir transcrito, em que o quantum compensatório foi fixado neste mesmo patamar.

Confira-se: “DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS.

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL EM UTI PEDIÁTRICA.

NEGATIVA DA OPERADORA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL.SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS.

INSURGÊNCIA DA RÉ.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Recurso de apelação contra a sentença que confirmou decisão proferida no Plantão Judiciário para determinar que a operadora ré autorizasse e custeasse a internação e tratamento da autora em unidade de terapia intensiva pediátrica.

Indenização por danos morais estipulada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2.

Debate-se se (i) houve falha na prestação do serviço pela operadora ao exigir o cumprimento de período de carência; (ii) resta configurado o dano moral e (iii) se a verba indenizatória merece redução. 3.

Negativa de cobertura que caracteriza falha na prestação do serviço.

Laudo médico que indica a necessidade de tratamento em unidade intensiva pediátrica, com risco à vida da paciente.

Emergência definida pelo artigo 35-C, inciso I da Lei nº 9.656/1998, para a qual a cobertura se faz obrigatória, com prazo de carência de, no máximo, 24 horas, tal como dispõe o artigo 12, inciso V, alínea ¿c¿ do citado diploma legal.

Nulidade da disposição que prevê prazo de carência superior ao permitido em lei.

Inteligência da Súmula nº 597 do STJ. 4.

Igualmente nula a cláusula que limita a cobertura às primeiras horas de tratamento.

Inteligência da Súmula nº 302 do STJ. 5.

Dano moral configurado in re ipsa.

Negativa de cobertura que colocou em risco a saúde de infante com apenas 22 (vinte e dois) dias de idade. 6.

Valor modicamente fixado, se considerados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como os precedentes desta Câmara em casos semelhantes. 7.

Recurso conhecido e desprovido. (0101611-56.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

HELDA LIMA MEIRELES - Julgamento: 26/05/2025 - SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA CÍVEL))” Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, com fundamento no art. 487, I, do CPC, CONFIRMANDO a tutela provisória de urgência concedida na decisão de id. 25540035, para: - DECLARARa nulidade da cláusula contratual que prevê prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para atendimento dos casos de urgência e de emergência, do plano de saúde de que é beneficiário o autor; - DETERMINAR à parte ré que AUTORIZE e CUSTEIE a internação hospitalar de emergência ao autor com a disponibilização de todos os procedimentos médicos necessários ao restabelecimento do quadro clínico do demandante; - CONDENAR a parte ré ao pagamento de compensação civil por danos morais à parte autora no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora pela Taxa Selic a.m., a contar da citação, deduzido o índice IPCA quando coincidir correção monetária, e correção monetária pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença (Verbete Sumular n. 362 do STJ).

Condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e honorários de advogado de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, caput e § 2°, do CPC, observado Verbete Sumular n. 326 do STJ.

Em caso de interposição de recurso de apelação, desde já, determino a intimação da parte contrária para apresentação de contrarrazões, com posterior remessa ao Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, nos termos do art. 1.010, § 3º do CPC.

Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se e/ou remetam-se os autos à Central de Arquivamento, se for o caso.

Publique-se e intimem-se.

RIO DE JANEIRO, 15 de junho de 2025.

SANDRO WURLITZER Juiz Grupo de Sentença
16/06/2025 11:59

Expedição de Outros documentos.
16/06/2025 11:58

Expedição de Outros documentos.
16/06/2025 11:58

Expedição de Outros documentos.
15/06/2025 21:13

Recebidos os autos
15/06/2025 21:13

Julgado procedente o pedido
30/05/2025 12:53

Conclusos ao Juiz
09/05/2025 12:43

Remetidos os Autos (outros motivos) para Grupo de Sentença
01/05/2025 00:14

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/04/2025
30/04/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Madureira 1ª Vara Cível da Regional de Madureira Avenida Ernani Cardoso, 152, 2º Andar, Cascadura, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21310-310 DESPACHO Processo: 0811289-96.2022.8.19.0202 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS VITOR VIEIRA SANTOS, ANTONIO CARLOS DA CRUZ SANTOS, DP JUNTO À 1.ª VARA CÍVEL DE MADUREIRA ( 288 ) RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Ao Grupo de Sentenças.

RIO DE JANEIRO, 29 de abril de 2025.

THOMAZ DE SOUZA E MELO Juiz Titular
29/04/2025 18:19

Expedição de Outros documentos.
29/04/2025 18:19

Proferido despacho de mero expediente
05/04/2025 19:18

Conclusos ao Juiz
05/04/2025 19:18

Expedição de Certidão.
10/12/2024 00:58

Decorrido prazo de CARLOS VITOR VIEIRA SANTOS em 09/12/2024 23:59.
08/10/2024 14:20

Expedição de Outros documentos.
07/10/2024 17:11

Expedição de Outros documentos.
07/10/2024 17:11

Proferido despacho de mero expediente
20/09/2024 16:50

Conclusos ao Juiz
20/09/2024 16:50

Expedição de Certidão.
11/06/2024 01:42

Decorrido prazo de CARLOS VITOR VIEIRA SANTOS em 10/06/2024 23:59.
29/05/2024 18:26

Juntada de Petição de petição
27/05/2024 10:25

Juntada de Petição de petição
20/05/2024 11:29

Expedição de Outros documentos.
17/05/2024 19:41

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
10/05/2024 14:49

Conclusos ao Juiz
29/01/2024 15:32

Juntada de aviso de recebimento
22/11/2023 16:57

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
22/11/2023 16:54

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
22/11/2023 16:54

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
13/11/2023 13:03

Juntada de Petição de petição
26/09/2023 02:26

Decorrido prazo de CARLOS VITOR VIEIRA SANTOS em 25/09/2023 23:59.
08/09/2023 17:50

Juntada de Petição de petição
06/09/2023 12:05

Expedição de Outros documentos.
05/09/2023 15:27

Proferido despacho de mero expediente
05/09/2023 14:17

Juntada de Petição de petição
04/09/2023 12:30

Conclusos ao Juiz
27/07/2023 13:54

Classe Processual alterada de PETIÇÃO CÍVEL (241) para PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
15/06/2023 20:12

Juntada de Petição de petição
15/06/2023 00:32

Decorrido prazo de CARLOS VITOR VIEIRA SANTOS em 14/06/2023 23:59.
22/04/2023 20:43

Expedição de Outros documentos.
01/02/2023 13:18

Expedição de Certidão.
21/10/2022 01:05

Juntada de Petição de petição
06/09/2022 00:37

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 05/09/2022 23:59.
25/08/2022 09:09

Juntada de Petição de contestação
23/08/2022 00:23

Decorrido prazo de DEFENSORIA PUBLICA GERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO-DPGE em 22/08/2022 23:59.
08/08/2022 17:50

Juntada de Petição de petição
05/08/2022 11:33

Expedição de Outros documentos.
05/08/2022 11:32

Expedição de Outros documentos.
03/08/2022 17:15

Proferido despacho de mero expediente
03/08/2022 15:53

Conclusos ao Juiz
03/08/2022 15:50

Expedição de Certidão.
03/08/2022 15:17

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
03/08/2022

Ultima Atualização
17/06/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Outros Anexos • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Outros Anexos • Arquivo

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