22/05/2025 18:43

Juntada de Petição de petição
16/05/2025 00:18

Publicado Intimação em 16/05/2025.
16/05/2025 00:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/05/2025
15/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional do Méier 6ª Vara Cível da Regional do Méier Rua Aristides Caire, 53, Sala 401, Méier, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20775-090 DECISÃO Processo: 0825569-54.2022.8.19.0208 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VALDENICE CESARIO DOS SANTOS DE SOUZA RÉU: BRADESCO SEGUROS S/A Cuida-se de ação de obrigação e fazer c/c reparação por danos morais proposta por VALDENICE CESARIO DOS SANTOS DE SOUZA em face de BRADESCO SEGURIS S/A.

Aduz a autora que é titular do plano de saúde empresarial gerido pela parte ré e, em 2020, realizou cirurgia bariátrica no Hospital do Amparo, devido à obesidade mórbida, reduzindo seu peso de 125 kg para 71 kg.

Dois anos após o procedimento, o médico Dr.

Luiz Felipe F.

Osório prescreveu uma cirurgia reparadora das mamas, necessária para a conclusão do tratamento pós-bariátrico, devido à atrofia mamária (CID 10: N64.2), lipodistrofia pós-bariátrica, distorção da forma e perda de volume mamário, dermatite recorrente no sulco inframamário e impacto significativo na autoimagem da autora.

O procedimento indicado incluiu: Reconstrução das mamas com prótese e/ou expansor (procedimento principal); Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo (unilateral); Reconstrução da placa aréolo-mamilar (unilateral); Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais.

No dia 05/10/2022 consultou o cirurgião plástico reparador Dr.

Tiago Ramalho de Abreu e Souza no Hospital Norte D'or, que encaminhou a solicitação da cirurgia para autorização do plano de saúde.

Após 30 dias sem resposta, o plano de saúde marcou uma perícia para o dia 05/11/2022, realizada pela Dra.

Elisabeth Araújo, para verificar se a cirurgia teria finalidade estética ou não.

Cinco dias após a perícia, a operadora negou o procedimento, alegando que não havia cobertura para cirurgias plásticas que não fossem decorrentes de acidente pessoal ou doença neoplásica.

A autora considera a negativa abusiva, com base no Código de Defesa do Consumidor e em precedentes judiciais, incluindo decisões do Superior Tribunal de Justiça que determinam que planos de saúde devem cobrir cirurgias reparadoras, independentemente de estarem listadas no rol de procedimentos da ANS.

Pede: 1) Tutela de urgência para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir integralmente o tratamento pós-bariátrico, conforme prescrito pelo especialista; 2) Indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

Concedida tutela de urgência no id 68926236.

Contestação no id 78170857, sustentando a ré que, para ser considerada reparadora, a cirurgia deve corrigir um defeito que afete o funcionamento de um órgão ou membro, interferindo na rotina do paciente.

Já a cirurgia estética visa apenas melhorar a aparência, sem impacto funcional.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que certos procedimentos, como a reconstrução das mamas com prótese, são de cobertura obrigatória caso atendam critérios específicos.

No entanto, outros procedimentos são classificados como estéticos e, por isso, não possuem cobertura contratual.

A negativa da cobertura dos procedimentos solicitados é fundamentada no artigo 17 da RN 465/2021, vigente desde abril de 2021, e respaldada por cláusulas da apólice contratada.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), em decisão recente (Resp. nº 1.733.013/PR), confirmou a interpretação de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, ou seja, os planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos não previstos nesse rol.

Réplica no id 85882105.

Acórdão proferido no agravo de instrumento interposto pela parte ré no id 108161424, oportunidade em que foi reduzida a multa pelo descumprimento da tutela de urgência concedida no id 68926236 em R$ 500,00, limitada ao patamar de R$ 10.000,00.

Protestam ambas as partes pela produção de prova pericial médica, sendo certo que a ré justifica o pedido para fins de comprovação de que o procedimento é meramente estético.

DECIDO.

A controvérsia posta nos autos envolve a obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, de cirurgia plástica de reconstrução de mama com prótese em paciente pós-cirurgia bariátrica.

O STJ, no julgamento do REsp n.º 1.870.834/SP e REsp n.º 1.872.321/SP, relativamente ao tema repetitivo nº. 1.069, fixou as seguintes teses jurídicas: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) Com isso, o STJ reafirmou a possibilidade de exclusão de cobertura de procedimentos com finalidade puramente estética, consoante o art. 17, parágrafo único, II, da RN 465/2021.

Na espécie, a prova documental acostada aos autos, em especial o laudo médico que instruiu a inicial (id 39655302), indica a necessidade da autora se submeter ao procedimento cirúrgico para reconstrução mamária com prótese, em razão da grande eliminação de peso após a realização de cirurgia bariátrica.

De outro giro, verifica-se que na contestação a ré alegou que a negativa de autorização ocorreu com base em segunda opinião médica, porque a cirurgia plástica em questão não teria repercussão funcional.

Isto posto, a pretensão da autora deve ser objeto de perícia médica, que avalie a relação dessa cirurgia com sua saúde (e não para fins meramente estéticos) e se estão, ou não, cobertas pelo contrato de plano de saúde.

Adoto, neste sentido, o seguinte entendimento jurisprudencial: 0022867-45.2024.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY - Julgamento: 29/05/2024 - DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª CÂMARA CÍVEL) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Direito do consumidor.

Plano de saúde.

Cirurgia reparadora pós-bariátrica.

Tutela de urgência indeferida.

Não comprovada a urgência ou emergência.

Necessidade de maior dilação probatória. 1.Autora que foi submetida à gastroplastia redutora em 23/01/2023, com perda de 38 kg.

Indicação médica de cirurgia reparadora das mamas com colocação de prótese e abdômen. 2.Cirurgia reparadora do abdômen com parecer favorável pela auditoria médica da operadora do plano de saúde e desfavorável em relação à cirurgia das mamas. 3.Laudos apresentados que não indicam urgência ou emergência a ensejar o deferimento da tutela antecipatória de urgência requerida pela suplicante. 4.Necessidade de perícia médica a fim de constatar a necessidade da colocação de próteses mamárias. 5.Falta de elementos que permitam concluir pela cobertura contratual e por não restar configurado o periculum in mora.

NEGADO PROVIMENTO.

Desta forma, nomeio perita a cirurgião plástica a Dra.

ARIANA JULIA TEIXEIRA TSIRAKIS (e-mail: [email protected]).

Fixo os honorários periciais em 3,5 (três e meio) salários mínimos, conforme verbete sumular nº 361 do TJRJ: “Ressalvadas as demandas acidentárias, para perícias médicas de menor complexidade que apuram extensão das lesões da vítima, atendem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade os honorários fixados em quantia equivalente a até 3,5 (três e meio) salários mínimos vigentes na data do arbitramento.” Venham pelas partes quesitos e indicação de assistentes técnicos no prazo de 15 dias.

Após, INTIME-SE a perita por e-mail para dizer se aceita o encargo e declinar seus honorários, no prazo de 15 dias.

Em seguida, intimem-se as partes.

Se houver impugnação, INTIME-SE IMEDIATAMENTE a perita para se manifestar.

Após manifestação do perito, voltem para decisão.

Se não houver impugnação aos honorários periciais, deverão ser considerados homologados desde a data do arbitramento.

Se não houver impugnação aos honorários OU no caso de decidida a impugnação com fixação do valor devido, INTIMEM-SE IMEDIATAMENTE AS PARTES para ratearem os honorários periciais, conforme art. 95 do CPC, depositando cada qual 50% do valor fixado no prazo comum de 15 dias, observada a Gratuidade de Justiça concedida à autora.

Frise-se que a perícia foi requerida por ambas as partes.

Com o depósito dos honorários, intime-se a perita para elaborar laudo em 30 dias.

Deverá o perito informar ao cartório por petição e por e-mail ([email protected]) a data e hora agendadas para a perícia, a fim de que sejam agilizadas as intimações.

Vindo o laudo, expeça-se mandado de pagamento em favor do perito, intimando-se as partes para se manifestarem.

RIO DE JANEIRO, 9 de maio de 2025.

MARIA APARECIDA SILVEIRA DE ABREU Juiz Titular
14/05/2025 10:41

Expedição de Outros documentos.
14/05/2025 10:41

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
25/03/2025 09:49

Conclusos ao Juiz
21/03/2025 19:25

Juntada de Petição de petição
18/03/2025 11:40

Juntada de Petição de petição
17/03/2025 00:26

Publicado Intimação em 17/03/2025.
16/03/2025 00:10

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/03/2025
13/03/2025 15:14

Expedição de Outros documentos.
13/03/2025 15:13

Proferido despacho de mero expediente
19/02/2025 11:01

Conclusos para despacho
19/02/2025 11:01

Expedição de Certidão.
24/09/2024 20:58

Juntada de Petição de petição
20/09/2024 00:11

Publicado Intimação em 20/09/2024.
20/09/2024 00:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/09/2024
19/09/2024 10:37

Juntada de Petição de petição
18/09/2024 12:44

Expedição de Outros documentos.
18/09/2024 12:43

Proferido despacho de mero expediente
12/09/2024 17:46

Conclusos ao Juiz
08/04/2024 19:27

Juntada de Petição de petição
25/03/2024 00:05

Publicado Intimação em 25/03/2024.
24/03/2024 00:05

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/03/2024
21/03/2024 08:59

Expedição de Outros documentos.
21/03/2024 08:59

Proferido despacho de mero expediente
20/03/2024 16:51

Conclusos ao Juiz
20/03/2024 16:51

Expedição de Certidão.
29/11/2023 00:19

Publicado Intimação em 29/11/2023.
29/11/2023 00:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/11/2023
28/11/2023 07:45

Expedição de Outros documentos.
28/11/2023 07:45

Proferido despacho de mero expediente
24/11/2023 14:26

Conclusos ao Juiz
06/11/2023 12:38

Juntada de Petição de petição
06/11/2023 12:25

Juntada de Petição de petição
17/10/2023 12:27

Publicado Intimação em 17/10/2023.
17/10/2023 12:27

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/10/2023
12/10/2023 22:15

Expedição de Outros documentos.
12/10/2023 22:15

Proferido despacho de mero expediente
03/10/2023 15:10

Conclusos ao Juiz
03/10/2023 15:09

Expedição de Certidão.
26/09/2023 02:25

Decorrido prazo de BRADESCO SEGUROS S/A em 25/09/2023 23:59.
20/09/2023 00:10

Decorrido prazo de DERCY PAULO em 18/09/2023 23:59.
19/09/2023 17:57

Juntada de Petição de contestação
29/08/2023 06:58

Juntada de Petição de diligência
28/08/2023 14:28

Expedição de Mandado.
28/08/2023 11:37

Expedição de Outros documentos.
28/08/2023 11:37

Expedição de Outros documentos.
21/07/2023 19:49

Concedida a Antecipação de tutela
23/06/2023 13:05

Conclusos ao Juiz
23/06/2023 13:04

Ato ordinatório praticado
27/02/2023 14:27

Juntada de Petição de petição
09/02/2023 13:12

Expedição de Outros documentos.
26/01/2023 21:01

Proferido despacho de mero expediente
09/01/2023 13:08

Conclusos ao Juiz
14/12/2022 17:24

Expedição de Certidão.
14/12/2022 16:48

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
14/12/2022

Ultima Atualização
22/05/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Outros Anexos • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

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