TJRJ - 0825374-95.2024.8.19.0209

*** SECRETARIA DA 10ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1ª CÂMARA CÍVEL) *** ------------------------- CONCLUSÕES DE ACÓRDÃO ------------------------- APELAÇÃO 0825374-95.2024.8.19.0209 Assunto: Indenização Por Dano Moral - Outras / Indenização por Dano Moral / Responsabilidade do Fornecedor / DIREITO DO CONSUMIDOR Origem: BARRA DA TIJUCA REGIONAL 2 VARA CIVEL Ação: 0825374-95.2024.8.19.0209 Protocolo: 3204/2025.00117961 APELANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.

ADVOGADO: DOMINGOS DANIEL RODRIGUEZ PAIS OAB/RJ-110524 APELADO: JANE DA SILVA BUENO SAMPAIO ADVOGADO: BRUNO TEIXEIRA MARCELOS OAB/RJ-136828 Relator: DES.

ANTONIO CARLOS ARRABIDA PAES Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE CARCINOMA SEROSO DE ALTO GRAU DE OVÁRIO.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I.

CASO EM EXAMERecurso interposto contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de cirurgia indicada para tratamento de carcinoma seroso de alto grau de ovário, estágio IIIC, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

A operadora alegou que o procedimento não constava no rol da ANS e que se tratava de tratamento experimental, razão pela qual recusou a cobertura.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃOHá duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de que não consta no rol da ANS e se trata de procedimento experimental, configura falha na prestação do serviço e conduta abusiva; (ii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais arbitrado na sentença deve ser reduzido.III.

RAZÕES DE DECIDIRO Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 469 do STJ, caracterizando a relação entre as partes como de consumo.A responsabilidade da operadora de plano de saúde é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, bastando ao consumidor comprovar o dano e o nexo de causalidade entre este e a falha na prestação do serviço.O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo referência mínima de cobertura obrigatória, não podendo a operadora recusar tratamentos prescritos pelo médico sob o único fundamento de ausência de previsão nesse rol.A recusa injustificada da cobertura configura falha na prestação do serviço, violando o princípio da boa-fé contratual e caracterizando conduta abusiva, nos termos do CDC.O dano moral é configurado in re ipsa, pois decorre diretamente da negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde, atingindo a dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1º, III).O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a capacidade econômica do ofensor e a repercussão da ofensa na esfera da vítima.

No caso concreto, a quantia arbitrada na sentença (R$15.000,00) foi reduzida para R$ 8.000,00, em conformidade com a jurisprudência do Tribunal.IV.

DISPOSITIVO E TESERecurso parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 8.000,00.Tese de julgamento:O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo a operadora de plano de saúde recusar tratamento prescrito pelo médico com base apenas na ausência de previsão no rol.A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, ensejando reparação por danos morais.O dano moral decorrente da negativa injustificada de cobertura configura-se in re ipsa, pois atinge dire Conclusões: Por unanimidade de votos, deu-se parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.