05/09/2025 01:11

Publicado Intimação em 05/09/2025.
05/09/2025 01:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/09/2025
05/09/2025 01:11

Publicado Intimação em 05/09/2025.
05/09/2025 01:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/09/2025
05/09/2025 01:11

Publicado Intimação em 05/09/2025.
05/09/2025 01:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/09/2025
05/09/2025 01:11

Publicado Intimação em 05/09/2025.
05/09/2025 01:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/09/2025
03/09/2025 14:51

Expedição de Outros documentos.
03/09/2025 14:51

Expedição de Outros documentos.
03/09/2025 14:51

Expedição de Outros documentos.
03/09/2025 14:51

Expedição de Outros documentos.
03/09/2025 14:51

Expedição de Outros documentos.
03/09/2025 13:12

Ato ordinatório praticado
02/09/2025 14:12

Recebidos os autos
02/09/2025 14:12

Juntada de Petição de termo de autuação
03/06/2025 14:47

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para TRIBUNAL DE JUSTIÇA
03/06/2025 14:45

Expedição de Certidão.
03/06/2025 14:42

Juntada de Petição de extrato de grerj
29/05/2025 15:29

Juntada de Petição de petição
18/03/2025 23:48

Juntada de Petição de apelação
25/02/2025 02:26

Publicado Intimação em 25/02/2025.
25/02/2025 02:26

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/02/2025
24/02/2025 00:00

Intimação

ESTADO DO RIO DE JANEIRO PODER JUDICIÁRIO Rua Otilia, 210, Sala 207, Vila do Tinguá, QUEIMADOS - RJ - CEP: 26383-290 1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE QUEIMADOS PROCESSO N.º: 0803304-59.2023.8.19.0067 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARMEN DOS SANTOS SILVA RÉU: UNIMED FERJ SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória e pedido de tutela de urgência, proposta por CARMEN DOS SANTOS SILVA, em desfavor de UNIMED FERJ.

Narrou a parte autora, em síntese, que é contratante dos serviços da parte requerida e que está adimplente com suas obrigações financeiras.

Informou que foi diagnosticada com insuficiência mitral e que a patologia impede o funcionamento correto do coração.

Sustentou que o procedimento cirúrgico foi proibido pelos médicos, restando apenas a opção da Valvoplastia Percutânea com implante de Mitraclip.

Alegou que o procedimento foi negado pela requerida, mesmo não tendo nenhum período de carência a ser cumprido.

Ao final, requereu a concessão de tutela de urgência para que fosse determinada a autorização dos procedimentos necessários para a implantação do Mitraclip, código 30911109; e, no mérito, a confirmação dos efeitos da tutela de urgência e a condenação da requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais.

Juntou os documentos (ID’s 56620725/56620741 e 56620723).

Antecipação de tutela deferida (ID 56931445).

A parte requerida apresentou contestação no ID 60204883, defendendo, em resumo, a ausência na falha da prestação do serviço, uma vez que o procedimento solicitado não está no rol da ANS; a impossibilidade de determinar a cobertura de risco, custeio ou reembolso não previsto quando da celebração do contrato; a não comprovação dos requisitos de custeio de procedimento fora do rol da ANS; o descabimento de danos morais; e o indeferimento do pedido de inversão do ônus da prova.

Ao final, requereu a improcedência dos pedidos da parte autora.

Com a contestação, a parte requerida juntou documentos (ID’s 60204883/60204885).

A parte autora apresentou réplica (ID 64218094).

Consta petição da parte autora informando que não pretende produzir novas provas (ID 104488686).

A parte requerida, em provas, se reportou aos fatos alegados na contestação e nas demais provas acostadas aos autos (ID 106907950).

A parte autora requereu o julgamento antecipado da lide (ID 132836248).

Eis o breve relato.

Passo a decidir.

Não há questões pendentes de apreciação, tampouco nulidades processuais, razão pela qual passo à fundamentação, o que faço com estrita observância ao art. 93, IX, da CF/88, e arts. 11 e 489, § 1º, ambos do CPC.

Outrossim, não há preliminares a serem examinadas.

As partes são legítimas e possuem interesse de agir (art. 17 do CPC).

Também presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, razão pela qual passo à análise do mérito.

A relação jurídica entabulada entre as partes se encontra informada e regida pelos princípios e regramentos específicos providos pelo microssistema de defesa do consumidor, com assento constitucional (art. 170, V, da CF/88) e regulamento próprio (Lei n.º 8.078/90), uma vez que a atividade desenvolvida pela demandada se amolda ao conceito de fornecedor, trazido pelo art. 3º do CDC.

Do mesmo modo, aplicando-se a teoria finalista, amplamente acolhida pela jurisprudência do STJ, denota-se que a parte autora se enquadra no conceito de consumidor previsto no art. 2º do Código Consumerista.

Como é cediço, o fornecedor do produto ou serviço responde, independentemente de existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos na prestação de serviços, "ex vi" do art. 5º, X, CRFB c/c art. 14, CDC e arts. 186 e 927, do Código Civil.

Trata-se, da responsabilidade objetiva por fato do serviço, fundada na Teoria do Risco.

Ademais, nas hipóteses em que a controvérsia diz respeito à falha na prestação do serviço, a inversão do ônus da prova se dá "ope legis", conforme art. 14, § 3º, do CDC, razão pela qual não se faz necessário o exame da presença dos requisitos de hipossuficiência e verossimilhança das alegações do consumidor, uma vez que o ônus da prova já é, por determinação legal, do fornecedor do serviço.

Traçadas tais premissas, após análise das provas carreadas aos autos, tenho que a pretensão inicial merece acolhimento.

Como é cediço, os contratos de seguro saúde podem conter cláusulas limitativas de direitos, desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, sendo, porém, abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico, ou de internação hospitalar, relativos à doença coberta, de sorte que negar a utilização do material adequado seria negar o tratamento da própria enfermidade.

Nesse sentido, colham-se os enunciados das Súmulas n.º 340 e n.º 122 desta Corte Estadual.

Vejamos: Nº. 340 "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Nº. 112 "É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como "stent" e marcapasso." A propósito, impende pontuar que a Lei n.º 14.454/2022 afastou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, sendo necessária a comprovação da eficácia terapêutica das medidas requeridas para o custeio do tratamento.

Outrossim, cabe registrar que, havendo divergência entre o médico assistente e o plano de saúde quanto à técnica adotada, a escolha cabe ao primeiro, nos termos do enunciado da Súmula n.º 211, desta Corte.

Analisemos: "Nº. 211 "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." Logo, constata-se que a recusa foi irregular e, assim sendo, viola as disposições do art. 51, VI e § 1º, III, do CDC: "Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; (...) § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso." Ademais, as requeridas não se desincumbiram do ônus de produzir prova de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, na forma exigida pelo art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil e art. 14, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual a procedência do pedido de realização de tratamento é medida que se impõe.

Aprecio, por derradeiro, a pretensão voltada à composição dos danos morais, alegadamente experimentados pela requerente.

Quanto ao tema, impende ressaltar que o dano moral, consoante majoritária doutrina e jurisprudência, pode ser conceituado como uma violação a um direito de personalidade, ou seja, uma lesão ao patrimônio psíquico ou ideal da pessoa.

Tratando-se de um conceito ligado ao patrimônio psíquico ou ideal da pessoa, a prova da ocorrência do dano moral nem sempre se afigura possível, razão pela qual, em diversas ocasiões, o dano pode ser presumido da própria ofensa, configurando-se "in re ipsa", como ocorre, por exemplo, no caso de morte de um ente familiar próximo ou na hipótese de inclusão do nome da pessoa nos cadastros de inadimplentes (Serasa, SPC).

Há casos outros, todavia, que o dano moral necessita ser demonstrado pela vítima ou autor da demanda, tendo em vista que a presunção de dano pela simples comprovação do fato deve ser apurada com base na capacidade que esse fato possui de causar o respectivo dano. É o caso, por exemplo, do simples inadimplemento contratual, o qual, conforme entendimento pacífico do colendo STJ: "o simples inadimplemento contratual não enseja, por si só, dano moral indenizável, cujo reconhecimento implica mais do que os dissabores de um negócio frustrado" (REsp n. 1.651.957/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/3/2017, DJe de 30/3/2017.).

Feitas as devidas considerações, no caso destes autos, tenho que a negativa de cobertura para a implantação do sistema Mitraclip, recomendada como necessária à saúde da segurada, não só impede a realização de procedimento capaz de aliviar seu sofrimento e melhorar sua qualidade de vida, como também a submete à intensa aflição psicológica e angústia.

Tal situação excede o mero aborrecimento, projetando-se no terreno do dano extrapatrimonial, uma vez que agrava o estado de vulnerabilidade e ansiedade da consumidora diante de sua condição de saúde já debilitada.

Assim, impõe-se o reconhecimento e a consequente reparação por danos morais, como forma de compensar a dor e o sofrimento causados pela injusta e arbitrária recusa da seguradora em cumprir com suas obrigações contratuais e legais, resguardando, desta forma, não só os direitos individuais da consumidora, mas também a dignidade humana e a justiça social.

Nesse sentido, os enunciados das Súmulas n.º 339 e n.º 209 deste Tribunal: "Nº. 339 "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.” Nº. 209 "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial." No que se refere ao "quantum debeatur", o ordenamento jurídico brasileiro não possui um parâmetro que possibilite ao julgador quantificar, objetivamente, o valor dos danos morais, razão pela qual a doutrina e a jurisprudência vêm procurando traçar parâmetros seguros para fins de mensuração de tais danos, de forma a evitar enriquecimento ilícito ou mesmo o arbitramento irrisório que não guarde pertinência com a extensão do dano.

Portanto, o quantum indenizatório deve levar em consideração as circunstâncias da causa, bem como a condição pessoais e socioeconômicas do ofendido e do ofensor, não podendo ser ínfimo, para não representar uma ausência de sanção efetiva ao ofensor, tampouco excessivo, de forma a evitar um enriquecimento sem causa.

No caso destes autos, sopesando as peculiaridades do caso em apreço, bem como a repercussão do dano ao ofendido, sua capacidade econômica e a capacidade econômica do ofensor, aliados ao seu grau de culpa, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) está dentro dos limites do razoável e proporcional, uma vez que não representa enriquecimento sem causa, e, ao mesmo tempo, atende ao caráter pedagógico da pena, servindo de desestímulo para os ofensores.

DIANTE DO EXPOSTO, JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial, e assim o faço, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para: a) CONFIRMAR os efeitos da tutela antecipada deferida nos autos, concernente na determinação de realização de Valvoplastia Mitral Percutânea por Via Transeptal com Implante de Mitraclip – Código 30912253 e Cateterização Cardíaca e por Via Transeptal – Código 30911109, conforme solicitação médica juntada no ID n.º 56620735, já adimplida; e b) CONDENAR a requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de acordo com a Taxa Selic deduzido o IPCA (art. 406, §1º, CC) a contar da citação (art. 405, CC), até a data desta sentença, momento a partir do qual incidirá apenas a Taxa Selic de forma integral, a qual já engloba os juros de mora e a correção monetária devida a contar do arbitramento (Súm. 362, STJ).

Condeno a parte requerida ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 2º, do CPC.

Com o trânsito em julgado, havendo impulso da exequente, intime-se a executada para pagamento espontâneo em 15 dias, sob pena de multa de 10% (dez por cento) sobre o valor do débito e honorários, tudo em conformidade com o regime instituído pelo artigo 523 do Código de Processo Civil.

Em caso de adimplemento voluntário do valor da condenação, intime-se a parte exequente para que se manifeste sobre a extinção da obrigação (art. 924, II, do CPC), no prazo de 05 dias, e, em seguida, independentemente de manifestação, encaminhem-se os autos à conclusão.

Caso não iniciada a fase de cumprimento de sentença no prazo disposto no do inciso XXI do art. 255 do Código de Normas da Corregedoria Geral de Justiça do Estado do Rio de Janeiro - Parte Judicial, remetam-se os autos à Central de Arquivamento, para baixa e expedição de certidão ao DEGAR, independentemente de intimação das partes.

Em qualquer hipótese, após o trânsito em julgado, proceda-se à evolução da classe processual para "CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156)".

Nada mais havendo, dê-se baixa na distribuição e remeta-se ao arquivo.

Sentença publicada e registrada eletronicamente.

Queimados/RJ, datado e assinado eletronicamente.

Jeison Anders Tavares Juiz de Direito
21/02/2025 09:38

Expedição de Outros documentos.
21/02/2025 09:38

Julgado procedente o pedido
04/02/2025 15:20

Conclusos para julgamento
04/02/2025 15:19

Expedição de Certidão.
21/10/2024 00:38

Publicado Intimação em 21/10/2024.
19/10/2024 00:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/10/2024
18/10/2024 14:40

Expedição de Outros documentos.
18/10/2024 14:40

Proferido despacho de mero expediente
14/10/2024 15:37

Conclusos ao Juiz
14/10/2024 15:37

Expedição de Certidão.
24/07/2024 03:03

Juntada de Petição de petição
18/07/2024 00:04

Publicado Intimação em 18/07/2024.
18/07/2024 00:04

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/07/2024
17/07/2024 14:39

Expedição de Outros documentos.
17/07/2024 14:39

Proferido despacho de mero expediente
15/07/2024 13:47

Conclusos ao Juiz
19/03/2024 01:03

Decorrido prazo de HUMBERTO SARNO ROLIM em 18/03/2024 23:59.
19/03/2024 01:03

Decorrido prazo de Unimed Rio Coop. Trab; Médico do RJ em 18/03/2024 23:59.
14/03/2024 14:26

Juntada de Petição de petição
02/03/2024 15:46

Juntada de Petição de petição
16/02/2024 13:33

Expedição de Outros documentos.
16/02/2024 13:33

Expedição de Outros documentos.
16/02/2024 13:33

Expedição de Outros documentos.
16/02/2024 13:33

Expedição de Outros documentos.
08/02/2024 17:58

Ato ordinatório praticado
22/06/2023 15:59

Juntada de Petição de petição
25/05/2023 21:12

Juntada de Petição de contestação
09/05/2023 14:01

Juntada de Petição de diligência
05/05/2023 15:49

Expedição de Mandado.
05/05/2023 15:00

Concedida a Antecipação de tutela
05/05/2023 15:00

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a CARMEN DOS SANTOS SILVA - CPF: *30.***.*47-53 (AUTOR).
05/05/2023 08:58

Conclusos ao Juiz
05/05/2023 08:58

Expedição de Certidão.
03/05/2023 17:34

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
03/05/2023

Ultima Atualização
03/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Certidão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

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