TJRJ - 0811021-87.2023.8.19.0208

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional do Méier 2ª Vara Cível da Regional do Méier Rua Aristides Caire, 53, Sala 207, Méier, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20775-090 SENTENÇA Processo: 0811021-87.2023.8.19.0208 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: CARMELITA BARBOSA DO NASCIMENTO REPRESENTANTE: ANITA DO NASCIMENTO REQUERIDO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com Pedido de Tutela Provisória de Urgência, proposta por CARMELITA BARBOZA DO NASCIMENTO, representada por sua filha, Anita do Nascimento, em face de GEAP Autogestão em Saúde.

Alega a parte autora que está internada no Hospital Casa Evangélico, em precário estado de saúde, motivo pelo qual deve a sua filha ser nomeada sua representante.

Afirma ter 88 anos e ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré, com o qual está adimplente.

Refere que deu entrada no Hospital Casa Evangélico com fibrilação atrial de alta resposta após ECG na emergência, cursando com síndrome de baixo débito (hipotensão em decorrência da arritmia) e síncope, de forma que necessita, com urgência, de internação em unidade de terapia intensiva (CTI/UTI).

Contudo, a ré não autorizou a internação hospitalar sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência previsto contratualmente.

Diante dos fatos narrados, pleiteia a parte autora: (i) a concessão de tutela antecipada de urgência para que a ré autorize sua internação em CTI/UTI, sem limitação temporal, preferencialmente no Hospital Casa Evangélico ou em outro local credenciado pela ré e que seja adequado ao eu tratamento e recuperação integral ou em hospital particular adequado, bem como autorize todos os procedimentos de urgência e emergência, inclusive exames e medicamentos que se façam necessários, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais) e prisão do representante legal do plano pelo crime de desobediência; (ii) seja declarada nula a cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência mesmo depois de ultrapassado o prazo de carência de 24 horas imposto pelo art. 12, V, “c” da Lei 9.656/98; (iii) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 26.400,00 (vinte e seis mil e quatrocentos reais); bem como em ônus e honorários sucumbenciais.

Com a inicial vieram os documentos de fls. 14/28 do id 56798737.

Decisão que defere a gratuidade de justiça e a curatela provisória, nomeada como curadora Anita do Nascimento.

Defere, ainda, a tutela antecipada requerida (id 56798737, fls. 31).

Regularmente citada (id 57460787), a ré apresentou sua contestação no id 58722126.

Afirma ser inaplicável o CDC ao caso, tendo em vista que a ré é fundação de direito privado, classificada como Operadora de Saúde na modalidade autogestão multipatrocinada, de forma que deve ser aplicada a súmula 608 do STJ.

No mérito, afirma que a autora se encontra inscrita o plano GEAP CLASS II RJ, na condição de titular, sob a inscrição nº 143996, na modalidade de CO-PATROCINADO conveniada ao Ministério da Saúde (MS), entidade conveniada a esta Fundação, ora Requerida, abarcada pelo Convenio por Adesão nº 001/2013, firmado entre a GEAP e a União, tendo retornado ao plano em 09 de fevereiro de 2023 após anterior desligamento por inadimplência, de forma que a adesão mais recente se caracteriza como reingresso.

Acrescenta que conforme o regulamento do plano GEAP CLASS II RJ, para que haja retorno por regularização é necessário o pagamento de valores em aberto em até 60 dias a contar da data de exclusão do plano.

Assim, a autora retornou ao plano sob a modalidade reingresso e não sob a modalidade regularização, tendo em vista o escoamento do prazo – dessa forma, foram estabelecidos novos prazos de carência a serem cumpridos e, portanto, não há qualquer ilegalidade na negativa de cobertura da ré.

Acrescenta que a internação, no caso, não se adequa às exceções de urgência e emergência, sendo que apenas um perito médico poderá afirmar se a internação da autora era em caráter de urgência.

Assim, por não se tratar de tratamento de urgência ou emergência, a autora não possui cobertura do plano antes de cumprida a carência, sendo que esta deve ser observada como mecanismo de sustentabilidade da ré.

Sustenta o caráter supletivo da saúde suplementar e a necessidade de aderência aos limites do contrato.

Conclui que diante da ausência de ato ilícito, há a inocorrência de dano capaz de gerar a obrigação de indenizar.

Requer a rejeição dos pedidos autorais e a condenação da autora em ônus sucumbenciais e honorários advocatícios de 20%.

Com a contestação vieram os documentos de id 58722129/58722957.

Em réplica (id 86198292), a autora afirma que o laudo médico que instrui a inicial demonstra a necessidade e urgência da internação, tendo a ré desconsiderado a gravidade do estado de saúde da autora.

Requer a aplicação da súmula 210 do TJERJ para tornar definitiva a tutela antecipada.

Reafirma a configuração de danos morais e requer a aplicação da súmula 209 do TJERJ.

No mais, reporta-se à inicial.

Despacho em provas no id 112812005.

Em petição de id 114024224, a ré requer seja oficiado o Hospital Casa Evangélico para que apresente o prontuário médico relativo ao atendimento da autora, a fim de que se identifique se a internação era ou não em caráter de urgência.

A parte autora informa não ter novas provas a produzir e requer o julgamento antecipado da lide (id 122056185). É o relatório.

Decido.

A causa comporta julgamento imediato, nos termos do que dispõe o art. 355, I do CPC, já que a natureza do conflito demonstra ser desnecessária a produção de outras provas além das já acostadas aos autos.

Trata-se de ação pela qual a autora requer o cumprimento do contrato de plano de saúde firmado com a ré, que negou cobertura para internação emergencial em CTI/UTI.

Em que pese o autor invocar na petição inicial a aplicação do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, sua não incidência no caso em tela é questão já pacificada na jurisprudência, tendo em vista que a ré é entidade de autogestão, e considerando o teor do verbete nº 608 da Súmula do STJ, segundo o qual: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Firmado tal entendimento, o ponto controvertido na presente ação se limita a análise da legalidade da recusa da ré quanto à autorização para a internação da autora em CTI/UTI durante o período de carência.

Em relação ao pedido de prova feito pela ré, tendo em vista que a diligência requerida no id 114024224 compete à própria parte enquanto administradora do plano de saúde, não sendo o caso de expedição de ofício pelo Juízo.

Já quando da negativa de cobertura, deveria ter a ré providenciado o acesso aos documentos de demonstrassem o real estado de saúde de sua beneficiária, a fim de avaliar a existência de situação emergencial ou urgente capaz de afastar a regra da carência.

No caso dos autos restou comprovado que a autora foi diagnosticada com fibrilação atrial de alta resposta após ECG na emergência, cursando com síndrome de baixo débito (hipotensão em decorrência da arritmia) e síncope, com necessidade internação em unidade de tratamento intensivo.

A ré não autorizou a realização dos procedimentos necessários, alegando que ainda não havia sido ultrapassado o prazo de carência contratualmente estabelecido.

Em sede de defesa, a ré se limitou apenas a questionar, genericamente, a situação de emergência afirmada pela autora, que se respaldou no laudo médico no id 56798737 (fls. 27), ignorando a clara descrição da necessidade de internação do paciente.

A pretensão da autora, portanto, encontra respaldo na Lei n.º 9.656/98, que expressamente veda, em caso de internações hospitalares, a limitação de prazo, valor máximo e quantidade na cobertura de tal serviço, admitindo apenas a exclusão dos procedimentos obstétricos (artigo 12, inciso II, alínea a).

Cumpre notar que a matéria já está, inclusive, sumulada no verbete 302 do Superior Tribunal de Justiça.

Dispõe ainda a alínea ‘c’ do inciso V do artigo 12 da referida lei que sendo estipulado prazo de carência, nas hipóteses de cobertura de casos de emergência e urgência, será observado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.

Por fim, prevê o artigo 35-C, inciso I, da citada lei, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente".

Assim sendo, constatada a falha na prestação de serviços do réu, tal como já referido, se impõe reconhecer a procedência da pretensão autoral para confirmar a tutela de urgência deferida ao início do processo e indenizar o autor os danos suportados.

A negativa de cobertura para internação e realização de exames e do tratamento para a parte autora, em situação de emergência, indiscutivelmente causou dor, angústia e aborrecimentos que extrapolam aqueles comuns do dia a dia, atingindo, assim, a dignidade do beneficiário, configurando dano moral indenizável.

Quem contrata plano de saúde quer tranquilidade e segurança, quer que quando necessitar, já estando com a saúde abalada, o plano autorize os procedimentos necessários ao restabelecimento do bem jurídico maior, qual seja, a saúde. É a justa expectativa do beneficiário que as operadoras devem acatar.

Portanto, a injustificada recusa, por si só e independentemente de posteriores desdobramentos que possa ter causado, já ofende a dignidade da consumidora e arranha sua incolumidade psíquica, ensejando o dever da operadora de indenizar os danos morais causados.

Ressalte-se que não há aqui mero descumprimento contratual, mas sim inadimplemento a que se acresce grave ofensa à incolumidade psíquica da parte autora.

Conforme apregoa a doutrina, o dano moral decorre da própria ofensa narrada, de modo que sua prova deflui da gravidade do ilícito descrito pelo ofendido ao postular o ressarcimento.

O conjunto probatório produzido nos autos demonstra a ocorrência do fato lesivo e conduz, de forma automática, ao surgimento do dever de indenizar a título de dano moral.

Assim, presentes os pressupostos necessários à configuração do dever de indenizar, diante da verificação de ocorrência de fato lesivo ao direito da parte autora por conduta ilícita atribuível à ré, impõe-se o acolhimento da pretensão deduzida na inicial, de modo a determinar a reparação pelos danos morais experimentados.

Para a fixação do valor da indenização o montante a ser arbitrado deve ser suficiente para reparar o dano sofrido, sem jamais se constituir em fonte de lucro indevido para aquele que sofreu a ofensa.

Não se pode, tampouco, deixar de apreciar a questão à luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

De acordo com estes critérios, o valor da indenização deve guardar exata correlação com a intensidade e a duração do sofrimento do ofendido, a reprovabilidade da conduta ilícita, a capacidade econômica do causador do dano e as condições pessoais da vítima.

Assim, levando-se em consideração as características do caso em concreto, revela-se adequada a fixação da verba indenizatória em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Isto posto, JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral para confirmar os efeitos da tutela deferida ao início; declarar nula a cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência mesmo depois de ultrapassado o prazo de carência de 24 horas imposto pelo art. 12, V, “c” da Lei 9.656/98; e condenar a parte ré no pagamento de indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), monetariamente corrigidos a partir da sentença e acrescidos de juros simples de 1% ao mês a partir da citação.

CONDENO a ré nas despesas processuais e no pagamento de honorários advocatícios ao patrono do autor em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Ficam as partes intimadas desde já para, após o trânsito em julgado, dizerem se têm algo mais a requerer, no prazo de 05 dias úteis, na forma do inciso I do artigo 229-A da Consolidação Normativa da Corregedoria-Geral de Justiça, acrescentado pelo Provimento 2/2013, valendo o silêncio como anuência com o imediato arquivamento.

Transitada em julgado e transcorrido o prazo supra sem manifestação das partes, DÊ-SE BAIXA E REMETAM-SE OS AUTOS À CENTRAL DE ARQUIVAMENTO.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 21 de novembro de 2024.

ANA PAULA RODRIGUES SILVANO Juiz Titular