23/01/2025 00:00

Intimação

*** 3VP - DIVISÃO DE COMUNICAÇÃO EXTERNA E GESTÃO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0828115-79.2022.8.19.0209 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Ação: 0828115-79.2022.8.19.0209 Protocolo: 3204/2024.01035881 RECTE: CAROLINE DE ARAUJO ALMEIDA ADVOGADO: MARCELO MARCHON LEAO OAB/RJ-174134 RECORRIDO: BRADESCO SAUDE S A ADVOGADO: GRISSIA RIBEIRO VENANCIO OAB/RJ-129287 ADVOGADO: RICARDO SILVA MACHADO OAB/RJ-109265 DECISÃO: Recurso Especial Cível nº 0828115-79.2022.8.19.0209 Recorrente: CAROLINE DE ARAUJO ALMEIDA Recorrido: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO Trata-se de recurso especial tempestivo, fls. 64/82, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição da República, interposto contra acórdãos proferidos pela Sexta Câmara de Direito Privado, assim ementados: APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA.

LAUDO MÉDICO DISCRIMINANDO A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.

RECUSA DO PLANO SOB O ARGUMENTO DE NÃO ESTAR CONTEMPLADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS VIGENTE, ESTABELECIDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

PARTE AUTORA SUBMETIDA À CIRURGIA BARIÁTRICA, OBTENDO REDUÇÃO DE SEU PESO CORPORAL EM 35 KG, HAVENDO INDICAÇÃO DA NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO DE CARÁTER REPARADOR E NÃO DE CARÁTER ESTÉTICO, CONFORME SE INFERE DOS LAUDOS MÉDICOS ACOSTADOS AOS AUTOS.

TEMA 1.069 DO STJ.

JULGAMENTO DOS RECURSOS ESPECIAIS 1.870.834/SP E 1.872.321/SP, NO QUAL FORAM FIRMADAS AS SEGUINTES TESES: "(I) É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE A CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, EM PACIENTE PÓSCIRURGIA BARIÁTRICA, VISTO SER PARTE DECORRENTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. (II) HAVENDO DÚVIDAS JUSTIFICADAS E RAZOÁVEIS QUANTO AO CARÁTER EMINENTEMENTE ESTÉTICO DA CIRURGIA PLÁSTICA INDICADA AO PACIENTE PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA, A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE SE UTILIZAR DO PROCEDIMENTO DA JUNTA MÉDICA, FORMADA PARA DIRIMIR A DIVERGÊNCIA TÉCNICO ASSISTENCIAL, DESDE QUE ARQUE COM OS HONORÁRIOS DOS RESPECTIVOS PROFISSIONAIS E SEM PREJUÍZO DO EXERCÍCIO DO DIREITO DE AÇÃO PELO BENEFICIÁRIO, EM CASO DE PARECER DESFAVORÁVEL À INDICAÇÃO CLÍNICA DO MÉDICO ASSISTENTE, AO QUAL NÃO SE VINCULA O JULGADOR." ABUSIVIDADE MANIFESTA DA NEGATIVA DE COBERTURA.

ENUNCIADO Nº 258 DA SÚMULA DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUE DISPÕE: "A CIRURGIA PLÁSTICA, PARA RETIRADA DO EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL, POSTERIOR AO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO, CONSTITUI ETAPA DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA E TEM CARÁTER REPARADOR".

ASSIM, A RECUSA INDEVIDA AO TRATAMENTO NECESSITADO FEZ COM QUE A SEGURADA TEMESSE POR SUA SAÚDE, FATO QUE REPERCUTIU EM SUA ESFERA PSICOLÓGICA E LHE ACARRETOU INEGÁVEL DANO MORAL INDENIZÁVEL.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE OBSERVADAS AS PECULIARIDADES DO CASO.

ENUNCIADO Nº 343 DA SÚMULA DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

VALOR DA CONDENAÇÃO QUE FOI ADEQUADAMENTE UTILIZADO COMO PARÂMETRO PARA INCIDÊNCIA DA VERBA SUCUMBENCIAL FIXADA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA.

LAUDO MÉDICO DISCRIMINANDO A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.

RECUSA DO PLANO SOB O ARGUMENTO DE NÃO ESTAR CONTEMPLADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS VIGENTE, ESTABELECIDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

PARTE AUTORA SUBMETIDA À CIRURGIA BARIÁTRICA, OBTENDO REDUÇÃO DE SEU PESO CORPORAL EM 35 KG, HAVENDO INDICAÇÃO DA NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO DE CARÁTER REPARADOR E NÃO DE CARÁTER ESTÉTICO, CONFORME SE INFERE DOS LAUDOS MÉDICOS ACOSTADOS AOS AUTOS.

TEMA 1.069 DO STJ.

JULGAMENTO DOS RECURSOS ESPECIAIS 1.870.834/SP E 1.872.321/SP, NO QUAL FORAM FIRMADAS AS SEGUINTES TESES: "(I) É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE A CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, EM PACIENTE PÓSCIRURGIA BARIÁTRICA, VISTO SER PARTE DECORRENTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. (II) HAVENDO DÚVIDAS JUSTIFICADAS E RAZOÁVEIS QUANTO AO CARÁTER EMINENTEMENTE ESTÉTICO DA CIRURGIA PLÁSTICA INDICADA AO PACIENTE PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA, A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE SE UTILIZAR DO PROCEDIMENTO DA JUNTA MÉDICA, FORMADA PARA DIRIMIR A DIVERGÊNCIA TÉCNICO ASSISTENCIAL, DESDE QUE ARQUE COM OS HONORÁRIOS DOS RESPECTIVOS PROFISSIONAIS E SEM PREJUÍZO DO EXERCÍCIO DO DIREITO DE AÇÃO PELO BENEFICIÁRIO, EM CASO DE PARECER DESFAVORÁVEL À INDICAÇÃO CLÍNICA DO MÉDICO ASSISTENTE, AO QUAL NÃO SE VINCULA O JULGADOR." ABUSIVIDADE MANIFESTA DA NEGATIVA DE COBERTURA.

ENUNCIADO Nº 258 DA SÚMULA DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUE DISPÕE: "A CIRURGIA PLÁSTICA, PARA RETIRADA DO EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL, POSTERIOR AO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO, CONSTITUI ETAPA DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA E TEM CARÁTER REPARADOR".

ASSIM, A RECUSA INDEVIDA AO TRATAMENTO NECESSITADO FEZ COM QUE A SEGURADA TEMESSE POR SUA SAÚDE, FATO QUE REPERCUTIU EM SUA ESFERA PSICOLÓGICA E LHE ACARRETOU INEGÁVEL DANO MORAL INDENIZÁVEL.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE OBSERVADAS AS PECULIARIDADES DO CASO.

ENUNCIADO Nº 343 DA SÚMULA DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

VALOR DA CONDENAÇÃO QUE FOI ADEQUADAMENTE UTILIZADO COMO PARÂMETRO PARA INCIDÊNCIA DA VERBA SUCUMBENCIAL FIXADA.

DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.

Nas suas razões de recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão violou o artigo 85, §2º, do CPC, ao restringir os honorários sucumbenciais ao valor devido a título de dano moral, ignorando a obrigação de fazer.

Alega dissídio jurisprudencial.

Contrarrazões às fls. 86/124. É o brevíssimo relatório.

O acórdão recorrido afastou a pretensão da autora/recorrente de ampliação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais, de modo a englobar as condenações ao pagamento de quantia certa e em obrigação de fazer, nos seguintes termos: (...) Diante da procedência dos pedidos de obrigação de fazer e da obrigação de pagar quantia certa, a sucumbência foi fixada sobre o valor da condenação de pagar.

Desta forma, observa-se que o valor da condenação foi adequadamente utilizado como parâmetro para incidência da verba sucumbencial fixada, conforme estabelecido no artigo 85, § 2º do CPC.

Destaque-se que a obrigação de fazer determinada no julgado (autorização e custeio de procedimento de Reconstrução da Mama com Prótese e/ou Expansor) corresponde à prestação de serviço remunerado pelo prêmio pago pelo segurado à operador do plano de saúde, não se tratando de proveito econômico, não devendo integrar a base de cálculo para fixação da verba honorária sucumbencial." (...) Todavia, há precedentes do Superior Tribunal de Justiça em sentido já manifestou entendimento no sentido da tese recursal e contrário à conclusão do acórdão.

Confira-se: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO CONDENATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

HONROÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

BASE DE CÁLCULO.

CONDENAÇÃO.

VALOR QUE ABRANGE O TRATAMENTO MÉDICO. 1.

Ação condenatória. 2.

Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3.

Vigora, no âmbito das Turmas de Direito Privado, o entendimento de que, nos conflitos de direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível, sobre o qual deve incidir o percentual dos honorários, com base no art. 85, § 2º, do CPC/2015. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.387.769/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ.

PLANO DE SAÚDE.

CÂNCER.

TRATAMENTO.

COBERTURA.

NATUREZA DO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

REMÉDIO.

CUSTEIO.

POSSIBILIDADE.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA N. 83/STJ.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

BASE DE CÁLCULO.

CUSTEIO.

EXCLUSÃO.

SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF.

IMPOSSIBILIDADE.

TESE CONTRÁRIA À JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.2.

A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ.3.

Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico.

Precedentes. 4.

Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de antineoplásicos orais utilizados em tratamento contra o câncer.

Precedentes. 4.1.

O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do remédio integrante do tratamento de câncer da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 5.

Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 6.

Nos casos de obrigação de fazer referente ao custeio do tratamento de saúde cumulada com o pedido de danos morais, a base de cálculo da verba honorária sucumbencial corresponderá à soma da cobertura negada e da verba indenizatória mencionada.

Nesse sentido: Embargos de Divergência no Agravo em Recurso Especial n. 198.124/RS, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022. 6.1.

Não prospera o pedido de agravante de excluir o valor do procedimento cirúrgico da base de cálculo da verba honorária dos advogados da contraparte. 7.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.656.601/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 26/9/2024.) Com tais considerações, verifica-se que a conclusão do acórdão está em dissonância com a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema em análise.

Portanto, não se tratando de análise fática-probatória, mas de questão estritamente de direito, e considerando que houve o devido prequestionamento, estão preenchidos os requisitos de admissibilidade do recurso especial, de modo que o recurso especial merece ser admitido, ficando prejudicado o exame das demais questões veiculadas em razão do efeito devolutivo integral à instância superior. À vista do exposto, ADMITO o recurso interposto, na forma dos fundamentos supra.

Subam os autos à Corte Superior.

Intimem-se. Rio de Janeiro, 22 de janeiro de 2025.

Desembargador MALDONADO DE CARVALHO Terceiro Vice-Presidente Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Gabinete da Terceira Vice-Presidência _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Av.

Erasmo Braga, 115 -11º andar - Lâmina II - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20020-903 Tel.: + 55 21 3133-4103 - e-mail: [email protected]
01/07/2024 15:01

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para TRIBUNAL DE JUSTIÇA
01/07/2024 15:01

Expedição de Certidão.
08/05/2024 00:15

Decorrido prazo de GRISSIA RIBEIRO VENANCIO em 07/05/2024 23:59.
08/05/2024 00:15

Decorrido prazo de MARCELO MARCHON LEAO em 07/05/2024 23:59.
06/05/2024 15:36

Juntada de Petição de contra-razões
01/04/2024 19:12

Expedição de Outros documentos.
01/04/2024 19:10

Expedição de Certidão.
01/04/2024 19:08

Expedição de Certidão.
01/04/2024 19:03

Juntada de Petição de extrato de grerj
01/04/2024 19:03

Juntada de Petição de extrato de grerj
20/03/2024 14:57

Juntada de Petição de apelação
18/03/2024 15:23

Juntada de Petição de apelação
28/02/2024 00:22

Publicado Intimação em 28/02/2024.
28/02/2024 00:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/02/2024
26/02/2024 17:33

Expedição de Outros documentos.
26/02/2024 17:33

Julgado procedente o pedido
22/01/2024 10:37

Conclusos ao Juiz
15/01/2024 10:23

Expedição de Certidão.
17/10/2023 12:26

Decorrido prazo de GRISSIA RIBEIRO VENANCIO em 16/10/2023 23:59.
15/10/2023 00:18

Juntada de Petição de petição
10/10/2023 18:40

Juntada de Petição de petição
25/09/2023 20:31

Expedição de Outros documentos.
25/09/2023 20:30

Ato ordinatório praticado
25/09/2023 20:29

Expedição de Certidão.
03/07/2023 22:47

Juntada de Petição de petição
15/06/2023 14:48

Expedição de Outros documentos.
15/06/2023 14:46

Expedição de Certidão.
17/03/2023 00:19

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S A em 16/03/2023 23:59.
17/03/2023 00:19

Decorrido prazo de MARCELO MARCHON LEAO em 16/03/2023 23:59.
14/03/2023 00:32

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S A em 13/03/2023 23:59.
10/03/2023 13:27

Juntada de Petição de contestação
14/02/2023 17:03

Juntada de Petição de diligência
14/02/2023 10:28

Expedição de Mandado.
11/02/2023 22:27

Expedição de Outros documentos.
10/02/2023 15:26

Concedida a Antecipação de tutela
02/02/2023 11:31

Conclusos ao Juiz
21/01/2023 18:19

Juntada de Petição de petição
21/01/2023 18:17

Juntada de Petição de petição
13/01/2023 18:44

Expedição de Outros documentos.
13/01/2023 11:46

Outras Decisões
09/01/2023 15:16

Conclusos ao Juiz
19/12/2022 15:13

Expedição de Certidão.
18/12/2022 20:17

Juntada de Petição de petição
14/12/2022 17:31

Expedição de Outros documentos.
14/12/2022 15:46

Proferido despacho de mero expediente
09/12/2022 17:15

Conclusos ao Juiz
09/12/2022 17:15

Expedição de Certidão.
28/11/2022 08:48

Juntada de Petição de outros documentos
27/11/2022 12:18

Distribuído por sorteio
27/11/2022 12:18

Juntada de Petição de documento de identificação

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
27/11/2022

Ultima Atualização
23/01/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

SENTENÇA • Arquivo

ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

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