14/03/2025 11:01

Arquivado Definitivamente
14/03/2025 11:01

Baixa Definitiva
14/03/2025 11:01

Expedição de Certidão.
11/03/2025 19:02

Juntada de Petição de petição
11/03/2025 13:52

Expedição de Alvará.
10/03/2025 10:24

Decisão Interlocutória de Mérito
28/02/2025 10:55

Conclusos para decisão
28/02/2025 00:14

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/02/2025
27/02/2025 17:31

Juntada de Petição de requisição de mandado de pagamento
26/02/2025 12:23

Expedição de Certidão.
26/02/2025 12:23

Proferido despacho de mero expediente
25/02/2025 07:37

Conclusos para despacho
24/02/2025 19:51

Juntada de Petição de petição
11/02/2025 12:08

Expedição de Certidão.
11/02/2025 12:08

Transitado em Julgado em 11/02/2025
09/02/2025 02:25

Decorrido prazo de DANIELE MENDES NUNES em 07/02/2025 23:59.
09/02/2025 02:25

Decorrido prazo de PORTO SEGURO SEGURO SAUDE S A em 07/02/2025 23:59.
23/01/2025 01:14

Publicado Intimação em 23/01/2025.
23/01/2025 01:14

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/01/2025
22/01/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0842100-47.2024.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: DANIELE MENDES NUNES RÉU: PORTO SEGURO SEGURO SAUDE S A Dispenso o relatório, na forma do artigo 38 da Lei n. 9.099/95, e passo a decidir.

Trata-se de processo de conhecimento pelo rito da Lei 9.099/95, onde, em resumo, narra a parte autora que foi submetida a uma cirurgia, tendo desembolsado valores para pagamento dos honorários do anestesistae da instrumentadora cirúrgica, num total de R$ 1.850,00.

Todavia, alega que a ré, até a data de distribuição da presente ação, não efetuou o reembolso do citado valor, o que reputa abusivo.

Com isso, pugna pela condenação da ré ao pagamento de danos morais e materiais.

Contestação, onde, em resumo, aduz que não houve negativae que não houve apresentação de documentos essenciais.

Autos conclusos. É O BREVE RELATÓRIO.

DECIDO.

O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos.

No mérito, entendo assistir parcial razão a parte autora.

De início, cumpre destacar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica em questão.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se insofismavelmente às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixarem perfeitamente nos ditames dos artigos 2º e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

O Código do Consumidor no seu artigo 14 disciplinou a responsabilidade por danos causados aos consumidores em razão da prestação de serviços defeituosos, em exata correspondência com o artigo 12.

O caput do dispositivo prevê a responsabilidade do fornecedor de serviços, independentemente da extensão da culpa, acolhendo, também, nesta sede, os postulados da responsabilidade objetiva.

O fornecedor de serviço só não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexistiu ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Neste cenário, observa-se que a parte autora produziu as provas que estavam ao seu alcance, sendo estas aquelas referentes aos documentos IDs 155060201, 155060205, 155060206 e 155060210, por meio dos quais comprova a indicaçãocirúrgica e os gastos realizados com os honorários doanestesistae da instrumentadora.

A parte ré, por sua vez, alega que não houve negativa e que não houve juntada de documentos essenciais.

Quanto ao tema, primeiramente, sabe-se que a Lei nº 9.656/98 dispõe que deve ocorrer o reembolso nos casos de urgência e emergência e quando não puder ser utilizada a rede credenciada por falta ou insuficiência de profissional.

Confira-se: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Sobre a matéria, a Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”(EAREsp nº 1.459.849/ES).

Assim, quanto ao pedido de reembolso, a dinâmica envolve o seguinte raciocínio: 1) em se tratando de médico cirurgião credenciado, sua equipe, que envolve auxiliar (es) e instrumentador, deverá ter o custeio garantido pela operadora de saúde; 2) em se tratando de médico cirurgião não credenciado, sua equipe deverá ser custeada pelo paciente/segurado que optou por profissional cirurgião não credenciado, sendo certo que o reembolso destes deverá obedecer os termos do contrato e a tabela de preços adotada pela ré.

Quanto ao anestesista, a ré não comprovou nos autos a existência de profissionais em sua rede credenciada na especialidade de anestesia aptos a atender a parte autora, afigurando-se, portanto, nos moldes do art. 12, VI dalei 9656/98, devido o reembolso integral dos honorários em questão, uma vez que tais profissionais são indispensáveis à realização do ato cirúrgico.

Assim, considerando que o ato cirúrgico em tela foi autorizado pela ré e realizado em sua rede conveniada, com médico cirurgião credenciado, até porque não houve impugnação especificada por parte da ré, neste ponto, os profissionais envolvidos (instrumentador e anestesista)deverão ter seus honorários custeados integralmente pela ré.

Somado a isso, vê-se que o próprio site da ANS (link: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso),diz que: “Para solicitar o reembolso, é necessário apresentar qualquer documento hábil e adequado que comprove o efetivo pagamento do serviço realizado pelo beneficiário.”; e, no caso dos autos, a parte autora acostou recibos das despesas realizadas, os quais se mostram suficientes para comprovação de pagamento ao prestador de serviço, sendo certo que a exigência de qualquer outro documento não previsto em contrato revela-se abusiva.

A parte ré, portanto, não se desincumbiu com êxito de seu ônus probatório, conforme orientam os arts. 14, §único do CDC e 373, II do CPC.

Com isso, evidente a falha na sua prestação de serviços, impondo o acolhimento parcial dos pedidos autorais.

Quanto ao dano moral, todavia, entendo que os fatos narrados pela parte autora não ultrapassaram o escopo do mero aborrecimento, restringindo-se a um mero inadimplemento contratual, com repercussão apenas na esfera patrimonial da parte autora.

Isto posto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE OS PEDIDOS AUTORAIS para fins de condenar o réu a: 1) pagar a parte autora o valor de R$ 1.850,00 (mil, oitocentos e cinquentareais) a título de dano material, a ser corrigido monetariamente a contar do desembolso e acrescido de juros moratórios a contar da citação.

JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO DE DANOS MORAIS.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

P.I.

Após o regular cumprimento da sentença, com o consequente pagamento da quantia arbitrada, expeça-se mandado de pagamento em nome da parte autora e/ou advogado regularmente constituído, desde que haja poderes em procuração para tanto, independentemente, de nova conclusão.

Caso o devedor não pague a quantia certa a que foi condenado em 15 (quinze) dias contados do trânsito em julgado da sentença ou do acórdão, o valor da condenação fica acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, independentemente da nova intimação, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ.

Certificado o trânsito em julgado e, após o prazo de 15 dias fixado no art. 523 do Código de Processo Civil, em caso de condenação, a execução, por não cumprimento voluntário, deverá ser requerida pela parte interessada, que deverá trazer planilha discriminada e atualizada do débito.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 20 de janeiro de 2025.

ADRIANA MARQUES DOS SANTOS LAIA FRANCO Juiz Tabelar
21/01/2025 12:13

Expedição de Outros documentos.
21/01/2025 12:13

Julgado procedente em parte do pedido
20/01/2025 20:56

Conclusos para julgamento
10/12/2024 00:57

Decorrido prazo de PORTO SEGURO SEGURO SAUDE S A em 09/12/2024 23:59.
06/12/2024 09:56

Juntada de Petição de petição
06/12/2024 00:20

Publicado Despacho em 06/12/2024.
06/12/2024 00:20

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/12/2024
04/12/2024 11:51

Expedição de Certidão.
04/12/2024 11:51

Proferido despacho de mero expediente
03/12/2024 00:58

Decorrido prazo de DANIELE MENDES NUNES em 02/12/2024 23:59.
26/11/2024 15:16

Conclusos para despacho
22/11/2024 14:28

Juntada de Petição de petição
22/11/2024 14:25

Juntada de Petição de contestação
14/11/2024 12:46

Expedida/certificada a intimação eletrônica
14/11/2024 12:46

Expedição de Certidão.
14/11/2024 12:46

Proferido despacho de mero expediente
12/11/2024 11:18

Conclusos para despacho
11/11/2024 15:00

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
11/11/2024 14:23

Outras Decisões
08/11/2024 00:40

Conclusos para decisão
07/11/2024 19:29

Expedida/certificada a citação eletrônica
07/11/2024 19:29

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
11/11/2024

Ultima Atualização
14/03/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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