TJRJ - 0808682-54.2024.8.19.0004

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São Gonçalo 1ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo Rua Getúlio Vargas, 2512, 3º Andar, Barro Vermelho, SÃO GONÇALO - RJ - CEP: 24416-006 SENTENÇA Processo: 0808682-54.2024.8.19.0004 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MILTON BARROS TOSTES RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL MILTON BARROS TOSTESajuizou Ação pelo Rito Ordinário em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL, objetivando o reembolso integral das despesas médicas em cirurgia de retirada de catarata realizada com profissionais fora da rede credenciada da ré, e assim, pugna pela condenação da ré ao pagamento do reembolso integral com despesas de cirurgião (honorários médicos), no valor de R$ 2.000,00, anestesista R$ 1.600,00, instrumentador R$ 300,00 e lente utilizada na cirurgia, R$ 4.000,00, assim como pagamento de indenização por dano moral de R$ 10.000,00.

Inicial com documentos de ID 110073556 / 110075158.

Deferida a J.G, ID 18461967.

Contestação, ID 128207674 aduzindo que agiu no exercício regular do direito, eis que o plano do autor possui reembolso apenas para consultas médicas e fisioterapia, com expressa cláusula de exclusão de cobertura de reembolso para cirurgias, aduzindo que devem ser respeitadas as cláusulas previstas no contrato e aprovadas pela ANSS; afirma que o autor possui acesso a diversos prestadores de serviços médicos em sua ampla rede credenciada, contudo, preferiu realizar a cirurgia com profissionais que não são de sua rede credenciada, não fazendo jus, portanto, ao reembolso.

Defesa com documentos de ID 128207675 / 128207680.

Réplica, ID 150332241.

Encerrada a instrução, os autos foram remetidos para sentença.

EXAMINADOS, RELATADOS, DECIDO.

Cuida-se de demanda onde se pretende apurar a responsabilidade civil da ré pela negativa de reembolso de despesa médicas de cirurgia do autor realizados com profissionais não credenciado.

A hipótese se submete aos princípios e normas de ordem pública insertas na Lei 8.078/90, por se tratar de relação contratual de prestação de serviços entre a ré e o autor, se coadunando com arts. 2º e 3º, § 2º, do CDC, assumindo assim, especial relevância as regras de julgamento da lei 8.078/90.

Entretanto, essa circunstância jurídica não significa a responsabilidade civil pelo risco integral, e que o fornecedor de serviços sempre será responsabilizado por qualquer tipo de conduta comissiva ou omissiva.

Como é sabido, a responsabilidade do fornecedor de serviços se dá pelos danos causados ao consumidor por vício relativo à prestação do serviço.

Essa responsabilidade se consubstancia na Teoria do Empreendimento, concernente em atribuir responsabilidade por danos decorrente de ato ilícito ou falha do serviço, a todo aquele que se proponha a desenvolver qualquer atividade no campo do fornecimento de serviços, por fatos e vícios resultantes do risco da atividade.

Entretanto, o próprio CDC ao versar em seu art. 14 sobre a responsabilidade civil objetiva do fornecedor do serviço, elenca as hipóteses de excludentes exatamente por não se tratar de responsabilidade pelo risco integral (única que não admite excludentes).

Assim, o §3ª do art. 14 do CDC estabelece como causa de exclusão da responsabilidade civil do fornecedor, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro e, quando TENDO O FORNECEDOR PRESTADO O SERIVÇO, O DEEITO INEXISTE. “Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. § 3° O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.” Por tudo que se depreende dos autos, não houve negativa de cobertura para o tratamento cirúrgico do autor.

Na verdade, o autor elegeu profissionais fora da rede credenciada da ré, e pretende o reembolso integral de todas as despesas medidas (cirurgião, anestesista, instrumentador) e material utilizado (lente).

De acordo com as cláusulas contratuais, o plano só contém previsão de reembolso para consultas médicas e fisioterapia, com exclusão expressa para procedimento cirúrgico.

Vale transcrever a cláusula 5.3.10.8 do Termo de Referência dos Serviços (ID 128207675). “5.3.10.8.

DO REEEMBOLSO: a) O reembolso será assegurado para a cobertura de despesas com consultas médicas e tratamentos fisioterápicos; b) Será assegurado ao beneficiário reembolso integral para as despesas relativas a consultas médicas nas áreas básicas de obstetrícia, ginecologia, pediatria e cirurgia geral, caso não seja atendido o disposto no item 5.1.1.5deste Termo de Referência. c) Não caberá reembolso para a cobertura de despesas realizadas com cirurgias, exames e internações hospitalares. d) A operadora/seguradora/administradora assegurará o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, para procedimentos previstos no rol da ANS das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, nos casos de urgência e emergência, quando não tenha sido possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados, correspondente ao plano contratado, por insuficiência de rede credenciada na região limítrofe de 30 (trinta) quilômetros entre os estabelecimentos de atendimento.” Como se nota, as únicas duas exceções da exclusão de reembolso de procedimentos cirúrgicos se dão quando não existe na rede credenciada médico de áreas básicas, e em distância superior a 30 km (cláusula 5.1.1.5), bem como nos casos de urgência e emergência, mas quando não seja possível a utilização de serviços de profissionais contratados ou da rede credenciada da ré.

No caso dos autos, o autor não provou a ausência de profissional credenciado para realização da cirurgia, o que afasta as hipóteses dos itens “b” e “d” da cláusula acima, notadamente a do caso de urgência/emergência.

De acordo com o que preceitua o art. 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/1998, é cabível o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1odo art. 1odesta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1odo art. 1odesta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiáriocom assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” A norma jurídica está em sintonia com a cláusula contratual “5.3.10.8., item “d”, considerando que nos casos de urgência e emergência o reembolso está condicionado a ausência de prestador de serviço da rede credenciada da ré, que não foi o caso dos autos, onde o próprio autor afirma que elegeu seu médico particular por opção e preferência.

Nesse giro, reputo que a negativa de reembolso da ré se deu no exercício regular do direito, evidenciando a hipótese jurídica de excludente de responsabilidade prevista no inciso I do §3º do art. 14 do CDC que reza que o fornecedor não será responsabilizado quando tiver prestado o serviço e o defeito inexiste. “Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. § 3° O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste;” Nesse giro, não se vislumbra ato ilícito da ré em negar o reembolso, e em consequência, defeito na prestação do serviço.

E nesse diapasão, presente a excludente de responsabilidade civil prevista no inciso I do §3º do art. 14 do CDC, eis que não existiu defeito na prestação do serviço de plano de saúde, onde a ré agiu no exercício regular do direito.

Por todo o exposto JULGO IMPROCEDENTESos pedidos da parte autora, extinguindo o processo, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I do CPC, e condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, na forma do §2º do art. 85 e §2º do art. 98 do CPC, observada a gratuidade de justiça que lhe foi deferida (§3º do art. 98 do CPC).

Publique-se e intimem-se.

Transitada em julgado e nada requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

SÃO GONÇALO, 22 de janeiro de 2025.

ANDRE PINTO Juiz Titular