06/05/2025 15:40

Expedida/certificada a intimação eletrônica
29/04/2025 21:15

Juntada de petição
15/04/2025 10:09

Proferido despacho de mero expediente
15/04/2025 10:09

Conclusão
14/04/2025 16:58

Ato ordinatório praticado
27/01/2025 13:31

Juntada de petição
13/01/2025 00:00

Intimação

TRATA-SE DE DEMANDA DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA ajuizado por HILDA GARCEZ DE SOUZA em desfavor de ASSIM SAÚDE.

Alega que A Autora é beneficiária do plano de saúde ASSIM Clássico, administrado pela Ré, conforme contrato anexo, matrícula 102589.000000.833.000, cobertura ambulatorial, hospitalar e Ideal, acomodação em enfermaria, e está adimplente com as suas obrigações contratuais, conforme o atendimento emergencial prestado pelo Casa de Saúde Nossa Senhora do Carmo, no qual se encontra na emergência hospitalar, sendo impedida a sua internação por motivo de carência contratual.

Segundo laudo médico, assinado pelo Dr.

Marcelo Montavão Moura, CRM nº 52.66139-2, a Autora, portadora de diabetes, hipertensão, hipotiroidismo, dislipidemia, arritmia, has em uso de sinvastatina, glifaxe XR, addera, levoid e atenolol.

Deu entrada na /r/nemergência no dia 05/04/2020, com relato de queda em sua residência, associado a paresia em dimidio direito, desvio de comissura labial, sialorreia com fala arrastada.

Assim, NECESSITA, COM URGÊNCIA, DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE TERAPIA INTENSIVA (CTI/UTI), sob iminente risco de morte.

Como se vê, a paciente apresenta quadro clínico potencialmente gravíssimo e, caso não seja internada e não receba o tratamento adequado, de forma imediata, poderá sofrer lesão irreversível a sua saúde.

Ressalta-se que, nos termos da Res.

Conjunta SES/SOTIERJ/CREMERJ N° 147, de 10/07/2013, a UTI/CTI se destina a PACIENTES GRAVES OU COM RISCO DE MORTE, razão pela qual a transferência da parte autora deve ser feita COM URGÊNCIA.

Todavia, a despeito da gravidade e emergência do quadro, da adesão e do pagamento regular das custas pela consumidora, a Ré, por absurdo, não autorizou a internação hospitalar EM LEITO DE TERAPIA INTENSIVA (CTI/UTI), de que a Autora necessita.

E, até agora, a Autora está padecendo na emergência do Casa de Saúde Nossa Senhora do Carmo sem iniciar o tratamento de que necessita para evitar um desdobramento fatal de seu quadro de saúde. /r/nOra, a conduta da Ré é ilegal, abusiva e inaceitável, pois o art. 12, V, ¿c¿, da Lei nº 9.656/98 afirma categoricamente que o prazo de carência para a cobertura dos casos de urgência e de emergência é de no máximo 24 (vinte e quatro) horas da celebração do /r/ncontrato, o que já foi há muito ultrapassado.

E mais: segundo o art. 35-C do mesmo diploma e o art. 3º, XIV, da Resolução Normativa ANS nº 259/2011, ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, a operadora de saúde deve prestar integral atendimento e de forma imediata.

Por todo exposto requer que seus pedidos sejam procedentes e junta documentos às fls.21/29./r/r/n/nContestação ofertada às fls.130/142.

Aduz que Excelência, de acordo com a tela sistêmica acima, veja-se que o contrato foi formalizado em 04 de março de 2020, restando, por inequívoco, a existência de carência contratual a ser cumprida. /r/nOcorre que, em que pese a suposta realização contratual informada, veja-se que parte autora é personagem de um processo de contratação de plano de Saúde de forma fraudulenta, onde foram juntados documentos falsos que a descreviam como uma pessoa 30 (trinta) anos mais nova e empregada da empresa estipulante denominada COPPLAN.

Diga-se de passagem que a ré tem total interesse em esclarecer tais fatos eis que é a maior vítima dessa fraude que não obstante tenha sido denunciada a todo momento, nos autos principais, não prestou-se nenhum momento incitar a Autora se manifestar sobre o alegado que, neste comenos, também faz parte de uma investigação policial.

EXCELÊNCIA A OBRIGAÇÃO DE FAZER IMPOSTA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE É ABSURDA, POIS ALÉM DE OBRIGAR A CUSTERAR TRATAMENTO A PESSOA ESTRANHA AOS BENEFICIÁRIOS DO PLANO, DETERMINA O RESTABELECIMENTO DE UM CONTRATO CANCELADO A PEDIDO DA ESTIPULANTE.

Sendo assim, diante dos fatos expostos e comprovados, a presente determinação se mostra contrária a vontade da própria autora, visto que se a mesma não possui interesse na manutenção do plano como informado no seu pedido de exoneração e/ou demissão, então, por que o reestabelecimento do contrato? E mais, quem arcará com o pagamento das mensalidades do contrato, visto que a autora não mais possui vínculo com a empresa COPPLAN AGENCIAMENTOS PLANOS SAUDE EIREL? Ou seja, se a própria Autora pediu exoneração do plano estipulado por seu empregador, como então reativar seu plano, ou, na hipótese de manutenção da reativação seria tecnicamente correto migrar a Autora para um plano individual similar, mas, pagando pelo valor do plano individual? Desta feita, tendo em vista a ausência da relação contratual, não há que se falar em deferimento do pedido de tutela antecipada, devendo a decisão ser revogada, visto que está causando danos imensuráveis que, certamente, não serão reparados.

Ainda que não revogada a liminar, bem como não reconhecida fraude alegada, cabe destacar que no momento da formalização do contrato, a parte autora tomou ciência das cláusulas referentes a carência contratual, bem como foi orientada a preencher a declaração pessoal de saúde.

A Lei 9.656/98 foi muito clara em relação ao que são e quais são os prazos de carência.

Denomina-se carência a condição contratual suspensiva de cobertura por um determinado período de tempo.

Em outras palavras, é o lapso de tempo durante o qual o contratante não tem cobertura para os procedimentos previstos no pacto.

Tal procedimento é adotado pelas operadoras de planos de saúde como uma forma de impedir fraudes no sistema, pois sem ela as pessoas não teriam razão para pagar regulamente um plano de saúde e seriam estimuladas a contratar apenas quando precisassem, o que, logicamente, inviabilizaria /r/no sistema.

Por todo exposto requer que seus pedidos sejam procedentes e junta documentos às fls.143/169./r/r/n/nFora ofertada Réplica às fls.233./r/r/n/nÉ o relatório.

Decido. /r/r/n/nNão é controvertido que a autora se apresenta como beneficiária em um contrato empresarial, sendo certo que nunca fez parte da empresa indicada./r/nPara piorar, houve monumental falsidade na sua apresentação, com alteração de identidade, idade, juntando-se foto antiga e alterando-se a data do nascimento./r/nA autora é pessoa idosa, nascida em 1947.

Contudo, na proposta, apresenta-se como pessoa jovem./r/nO problema é: quem deu causa à fraude./r/nParece bem evidente ¿ e na falta de outros elementos ¿ que fora a empresa Copplan Agenciamentos Planos de Saúde.

Isso porque a própria ré admite que em 99% dos casos relacionados a ela, houve falsidade. /r/nAo que parece, a dita empresa apresentava o cliente como beneficiário, sem que eles ¿ geralmente pessoas mais simples e de pouco entendimento ¿ tivessem ciência do que aquilo tudo representava. /r/nE, diga-se de passagem, isso fica ainda mais claro com o suposto pleito de desligamento (fl. 80) feito logo depois do ajuizamento da presente, que a ré afirma desconhecer.

Há nova falsidade, sendo claro que não há sentido da própria autora, que aqui pleiteia atendimento e, para tanto, necessita que o plano se mantenha, venha a requerer o cancelamento./r/nAssim, e embora se reconheça a fraude, a autora não pode ser prejudicada./r/nContudo, é lícita a adaptação a um plano individual, até porque o realizado em fraude há de se ter como irregular.

Uma vez que a situação está esclarecida, não há como se sustentar uma contratação como se dera./r/nO atendimento se deu em prazo de carência, mas em emergência./r/nContudo, regendo-se o contrato pelo disposto na lei 9656/98, observa-se que a internação do autor não era facultativa, mas sim um tratamento de emergência, com grave risco a sua vida, como devidamente comprovado e como conseqüência da doença que portava.

Por força do artigo 12, V, c), da referida norma, o prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Tal prazo se refere à carência mínima, e não ao prazo de internação./r/nSendo emergência, não há de se falar em carência para a internação decorrente dela, já que isso seria negar o próprio atendimento emergencial.

A carência para internações obviamente se aplica àquelas fora de situação de risco. É o que se depreende da leitura do artigo 35-C, I, da lei 9656/98.

Pode-se constatar que o autor encontra-se em estado grave, conforme laudo pericial firmado por médico, internado em estado de emergência.

Assim, deve-se observar o que dispõe o artigo 35-C da lei nº 9.656/98, in verbis: /r/nArt. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento /r/nnos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) /r/nI - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) /r/nII - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)/r/nIII - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)/r/n /r/nParágrafo único.

A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)/r/nO artigo 12, II, b) impõe a cobertura de internação e tratamento sem limitação de prazo.

Assim, se a autora estava em emergência, não há de se falar nem em carência, tampouco em limitação do período de internação, que aliás inexiste em qualquer hipótese./r/nHá dano moral, decorrente do fato do serviço e da situação de angústia e sofrimento.

Contudo, além da repercussão ter sido minorada (já que a ré cumpriu a liminar), fato é que as circunstâncias ¿ a falsificação apontada ¿ revelavam argumento relevante para a negativa em momento anterior.

Ainda que agora se reconheça que a autora não poderia ser prejudicada, houve alguma plausividade no atuar da ré.

Assim, na forma do artigo 944, do CC, considerando-se tudo isso, fixo o valor indenizatório em R$ 5.000,00./r/r/n/nPELO EXPOSTO, julgo PROCEDENTE o pedido, na forma do artigo 487, I, do NCPC, para, confirmando a antecipação, condenar a ré a, mantendo a relação contratual ainda que de forma individual e dentro dos valores praticados em sua tabela para tal modalidade, autorizar e custear a internação em CTI como requerido na inicial para o tratamento que lá se menciona, bem como a indenizar a autor por dano moral na quantia de R$ 5.000,00, com juros da citação e correção a contar da presente data.

Julgo improcedente o pleito reconvencional.

Custas e honorários, que fixo em 10% sobre os valores das causas, na ação e reconvenção, pela ré, em prol do CEJDPGE (na razão de 2/3, ante a sua atuação até fase adiantada do processo) e do patrono posteriormente constituído (em 1/3). /r/nNo trânsito, dê-se baixa e arquive-se./r/nP.R.I.
09/01/2025 10:06

Juntada de petição
08/01/2025 11:51

Expedida/certificada a intimação eletrônica
30/08/2024 14:02

Julgado procedente o pedido
30/08/2024 14:02

Conclusão
08/08/2024 16:26

Remessa
08/07/2024 13:52

Ato ordinatório praticado
07/06/2024 16:48

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
07/06/2024 16:48

Conclusão
01/04/2024 12:34

Juntada de petição
15/03/2024 15:11

Expedida/certificada a intimação eletrônica
15/03/2024 15:10

Ato ordinatório praticado
19/12/2023 17:57

Expedição de documento
06/12/2023 16:37

Expedição de documento
18/10/2023 14:54

Ato ordinatório praticado
05/09/2023 15:51

Juntada de petição
17/08/2023 16:12

Juntada de petição
31/07/2023 16:12

Expedida/certificada a intimação eletrônica
31/07/2023 16:12

Ato ordinatório praticado
01/06/2023 16:46

Juntada de petição
12/05/2023 16:49

Expedida/certificada a intimação eletrônica
05/04/2023 11:54

Conclusão
05/04/2023 11:54

Proferido despacho de mero expediente
05/04/2023 11:53

Ato ordinatório praticado
26/02/2023 09:46

Juntada de documento
09/02/2023 14:56

Expedida/certificada a intimação eletrônica
09/02/2023 14:53

Ato ordinatório praticado
10/01/2023 16:44

Documento
16/11/2022 22:45

Juntada de petição
03/11/2022 13:41

Expedição de documento
25/10/2022 07:14

Expedição de documento
20/09/2022 10:21

Ato ordinatório praticado
19/07/2022 15:53

Expedição de documento
01/07/2022 12:36

Expedição de documento
08/06/2022 14:11

Ato ordinatório praticado
05/04/2022 11:23

Juntada de petição
18/03/2022 16:33

Expedida/certificada a intimação eletrônica
18/03/2022 16:31

Ato ordinatório praticado
04/02/2022 11:50

Juntada de petição
13/12/2021 16:45

Expedida/certificada a intimação eletrônica
13/12/2021 16:44

Ato ordinatório praticado
05/11/2021 16:12

Juntada de petição
03/11/2021 15:36

Expedida/certificada a intimação eletrônica
30/08/2021 14:02

Proferido despacho de mero expediente
30/08/2021 14:02

Conclusão
30/08/2021 14:01

Ato ordinatório praticado
22/07/2021 20:05

Juntada de petição
21/07/2021 16:42

Expedida/certificada a intimação eletrônica
15/07/2021 15:11

Conclusão
15/07/2021 15:11

Reforma de decisão anterior
15/07/2021 15:11

Ato ordinatório praticado
07/06/2021 11:49

Juntada de petição
06/05/2021 15:34

Expedida/certificada a intimação eletrônica
05/04/2021 22:31

Juntada de petição
05/04/2021 22:31

Juntada de documento
05/04/2021 22:30

Juntada de documento
17/03/2021 09:28

Juntada de petição
16/03/2021 16:00

Expedida/certificada a intimação eletrônica
10/03/2021 15:36

Outras Decisões
10/03/2021 15:36

Conclusão
10/03/2021 15:36

Ato ordinatório praticado
08/02/2021 09:55

Juntada de petição
22/01/2021 06:58

Expedida/certificada a intimação eletrônica
12/01/2021 21:23

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
12/01/2021 21:23

Conclusão
19/11/2020 11:13

Juntada de petição
09/11/2020 14:37

Juntada de petição
05/11/2020 08:27

Expedida/certificada a intimação eletrônica
15/10/2020 10:05

Conclusão
15/10/2020 10:05

Recebido o recurso Sem efeito suspensivo
15/10/2020 10:05

Ato ordinatório praticado
23/09/2020 15:10

Juntada de petição
21/09/2020 18:18

Juntada de petição
02/09/2020 16:07

Expedida/certificada a intimação eletrônica
11/08/2020 13:55

Conclusão
11/08/2020 13:55

Reforma de decisão anterior
11/08/2020 13:55

Ato ordinatório praticado
11/08/2020 13:49

Juntada de documento
05/08/2020 10:07

Juntada de petição
27/07/2020 14:23

Juntada de petição
23/07/2020 17:14

Juntada de petição
11/07/2020 14:44

Juntada de petição
09/07/2020 15:06

Expedida/certificada a intimação eletrônica
22/06/2020 14:23

Conclusão
22/06/2020 14:23

Proferido despacho de mero expediente
22/06/2020 14:21

Ato ordinatório praticado
08/06/2020 18:46

Juntada de petição
02/06/2020 18:24

Juntada de petição
12/05/2020 21:08

Documento
12/05/2020 07:34

Juntada de documento
12/05/2020 07:33

Juntada de documento
12/05/2020 07:32

Juntada de documento
08/05/2020 20:47

Expedida/certificada a intimação eletrônica
08/05/2020 20:21

Expedida/certificada a intimação eletrônica
08/05/2020 18:28

Concedida a Antecipação de tutela
08/05/2020 18:28

Conclusão
08/05/2020 18:28

Ato ordinatório praticado
08/05/2020 13:26

Expedida/certificada a intimação eletrônica
08/05/2020 13:25

Ato ordinatório praticado
08/05/2020 12:04

Juntada de petição
08/05/2020 12:00

Juntada de petição
18/04/2020 02:21

Expedida/certificada a intimação eletrônica
18/04/2020 02:18

Ato ordinatório praticado
18/04/2020 02:17

Ato ordinatório praticado
13/04/2020 12:47

Redistribuição
13/04/2020 12:46

Remessa
09/04/2020 01:18

Documento
08/04/2020 02:16

Remessa
08/04/2020 01:57

Ato ordinatório praticado
08/04/2020 01:46

Juntada de documento
07/04/2020 23:04

Expedida/certificada a intimação eletrônica
07/04/2020 21:22

Concedida a Antecipação de tutela
07/04/2020 21:22

Conclusão
07/04/2020 21:14

Distribuição

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
13/04/2020

Ultima Atualização
06/05/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Documento • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Documento • Arquivo

Ciente • Arquivo

Documento • Arquivo

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