TJRJ - 0826099-29.2024.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 14ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: CERTIDÃO Processo: 0826099-29.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MICHELE GOMES DE SOUZA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Certifico que a apelação é tempestiva e que as custas foram devidamente recolhidas conforme id 216978918 Ao apelado em contrarrazões RIO DE JANEIRO, 19 de agosto de 2025.

ELIANE GUIMARÃES STIEBLER

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 14ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0826099-29.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MICHELE GOMES DE SOUZA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE MICHELE GOMES DE SOUZA propôs ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIAem face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, nos termos de petição inicial do ID 105626861, que veio acompanhada dos documentos do ID 105626878.

Através da decisão do ID 107018495 foi indeferida a antecipação dos efeitos da tutela pleiteada.

Citada a parte ré apresentou sua contestação no ID 112810256, instruída pelos documentos de ID 112810253.

Réplica apresentada pela parte autora no ID 145886489.

RELATADOS.

DECIDO.

Urge, neste momento, analisar a impugnação ao valor da causa efetuada pelo réu.

Conforme se depreende do teor da inicial, verifica-se que a parte autora almeja alcançar a indenização pelos danos aos quais alega lhe terem sido causados por força de comportamento indevido perpetrado pelo réu.

Por tal motivo, atribuiu à causa o valor de R$ 67.500,00 (sessenta e sete mil e quinhentos reais), valor este que se apresenta perfeitamente compatível com os ditames legais, notadamente o artigo 291, do Código de Processo Civil/2015, in verbis: “Art. 291 - A toda causa será atribuído um valor certo, ainda que não tenha conteúdo imediatamente aferível”.

Assim sendo, verifica-se que a presente impugnação não merece acolhida, tendo em vista que a parte autora agiu em consonância com a lei ao corresponder o valor da causa ao valor dado por mera estimativa.

Em situações bastante semelhantes, assim já se manifestou a jurisprudência pátria: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 01.

Nos casos em que não é possível aferir o proveito econômico almejado no momento da propositura da ação, admite-se a atribuição de valor à causa por mera estimativa, como ocorreu in casu. 02.

RECURSO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO” (TJRJ, Agravo de Instrumento n. 0040669-71.2015.8.19.0000, Décima Quinta Câmara Cível, Rel.

Des.

Jacqueline Lima Monteiro). “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

DANOS MORAIS E MATERIAIS.

VALOR MERAMENTE ESTIMATIVO.

POSSIBILIDADE.

IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

Nas hipóteses em que não é possível aferir o proveito econômico almejado pelo agravado no momento da propositura da ação, por ser o mesmo inestimável, admite-se a atribuição de valor à causa por mera estimativa e que guarda razoabilidade e proporcionalidade com os pedidos formulados na petição inicial.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO” (TJRJ, Agravo de Instrumento n. 0032653-31.2015.8.19.0000, Vigésima Segunda Câmara Cível, Rel.

Des.

Rogério de Oliveira Souza). “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

VALOR ATRIBUÍDO À CAUSA.

MERA ESTIMATIVA.

PEDIDO GENÉRICO.

PROVÁVEL GANHO PATRIMONIAL IMPOSSÍVEL DE SE AFERIR NA INICIAL. 01.

Recurso contra decisão que determinou a emenda à inicial para adequá-la ao artigo 276, do CPC, isto é, a conversão do rito ordinário para sumário. 02. É inegável a natureza patrimonial do pedido.

Todavia, não sendo possível aferir, no momento do ajuizamento da ação, o provável ganho patrimonial perseguido pela autora, aplica-se o disposto no artigo 286, II, do CPC, ou seja, admite-se o pedido genérico, nos termos do referido dispositivo legal, quando se sabe o na debeatur(o que é devido), mas não o quantum debeatur (o quanto é devido). 03.

Quanto ao reflexo disso no valor da causa, é lícito que este seja estimado pelo autor em quantia simbólica e provisória, o que não configura afronta ao artigo 358, do CPC (‘a toda causa será atribuído um valor certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediato’), na verdade, o contempla.

Isso porque é possível a posterior adequação do valor da causa, operado na sentença ou no procedimento de liquidação. 04.

RECURSO PROVIDO” (TJRJ, Agravo de Instrumento n. 0033552-34.2012.8.19.0000, Segunda Câmara Cível, Rel.

Des.

Elisabete Filizzola).

Por conseguinte, o valor atribuído à causa se apresenta correto, merecendo afastar a preliminar suscitada pelo réu.

Ainda, neste primeiro momento, cumpre destacar que as partes, instadas a se manifestar, desistiram da produção de qualquer outro meio de prova, razão pela qual se impõe proceder ao julgamento antecipado da lide, na forma autorizada pelo artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil/2015.

Feita tal consideração, urge analisar a delicada situação trazida a lume.

Através da presente ação pretende a autora alcançar o cumprimento do contrato firmado, bem como a indenização pelos danos morais aos quais alega ter sofrido por força de comportamento indevido perpetrado pela empresa ré.

Segundo exposto na inicial, a autora é usuária do plano de saúde administrado pela empresa ré, sempre tendo honrado com o pagamento de suas mensalidades.

Destacou que, diante do quadro de obesidade mórbida, nos idos de março de 2022 se submeteu à cirurgia bariátrica eis que sofria de obesidade mórbida, perdendo, desde então, aproximadamente 40 (quarenta) quilos.

Porém, tal perda de peso causou à autora considerável flacidez de pele em diversas regiões do corpo, o que causava grave incômodo e desconforto físico e psicológico, gerando a necessidade, para a continuidade do tratamento, da realização de cirurgia reparadora.

Entretanto, não obstante tal determinação e as inúmeras tentativas em se alcançar a adequada solução do impasse, a parte ré se recusou a autorizar a realização dos exames e do aludido procedimento sob a alegação de que se trata de caráter estético.

A parte ré, por sua vez, quando de sua contestação, asseverou a ausência de qualquer falha na prestação de seus serviços, tendo, na realidade, realizado a cirurgia e o procedimento solicitados pela autora, salvo o que não possuía caráter reparador.

Antes, contudo, de analisar o cerne da questão, urge tecer certos comentários acerca da questão atinente à responsabilidade civil da empresa ré.

Analisando minuciosamente a delicada situação trazida à baila, verifica-se que a mesma representa uma nítida relação de consumo, eis que tanto a parte autora como a parte ré se caracterizam, respectivamente, como consumidora e fornecedora de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º, parágrafos 1º e 2º, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: “Art. 2º: Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”. “Art. 3º: (...) Parágrafo primeiro–Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

Parágrafo segundo- Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.

Daí se sobressai o fato de que os serviços da empresa ré estão no mercado de consumo, encontrando-se regido pelo Código de Defesa do Consumidor, respondendo pelos danos que tais serviços possam ter causado, nos termos do artigo 6º, VI, do referido diploma legal, in verbis: “Art. 6º.

São direitos básicos do consumidor: (...) VI- a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”.

Ao derradeiro, tanto a parte autora, na qualidade de potencial consumidora, como a parte ré, fornecedora de serviços, estão colocados no mercado de consumo, de sorte que, se os serviços prestados por este último causarem prejuízo à primeira, parte mais fraca, responderá pelos consequentes danos.

Assim, vale a pena repetir, se aplica, ao vertente caso, o Código de Defesa do Consumidor.

Por via de consequência, salta aos olhos a responsabilidade contratual, de natureza objetiva, aplicando-se, assim, os ditames consagrados no artigo 14 da já citada lei.

Assim preceitua o referido dispositivo legal: “Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre suas fruição e riscos.

Parágrafo primeiro.

O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode se esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I- o modo de seu fornecimento; II- o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; III- a época em que foi fornecido; Parágrafo segundo- O serviço não é considerado defeituoso pela adoção de novas técnicas.

Parágrafo terceiro.

O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I- que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II- a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro”.

Como se bem observa, a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, excluindo-se apenas quando comprovada a existência de uma das excludentes do parágrafo terceiro do aludido dispositivo, quais sejam, a inexistência do defeito, culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Ao derradeiro, para que surja a responsabilidade civil, basta que se demonstre, de forma cabal e induvidosa, a existência do dano, bem como o nexo causal, como tal entendido a relação de causa e efeito entre a atividade desempenhada pela parte ré e o dano.

O primeiro elemento acima identificado, qual seja, o dano, pode ser conceituado como sendo a subtração ou diminuição de um bem jurídico tutelado, qualquer que seja a sua natureza, quer se trate de um bem patrimonial ou integrante da própria personalidade da vítima.

Sem tal elemento não há de se falar em indenização ou ressarcimento.

Daí se conclui que o dano é o elemento preponderante da responsabilidade civil.

O último elemento, também importante para gerar a responsabilidade civil, é o nexo causal, vale dizer, a relação de causa e efeito entre o comportamento culposo e o dano.

Assim, chega-se à inarredável conclusão de que o dano deve ser consequência direta e imediata do ato culposo que lhe deu causa.

O intuito do legislador, ao consagrar a responsabilidade objetiva se deu diante da notória hipossuficiência do consumidor, parte mais fraca na relação de consumo, e diante do fato de que, dentre seus direitos fundamentais, consagrados no Código Protetivo, se encontra o de facilitar o seu acesso aos meios de defesa.

Neste particular, a notável Ada Pellegrini Grinover, em sua tal comentada obra, esclarece que “(...) dentre os direitos básicos do consumidor, está a facilitação de seu acesso aos instrumentos de defesa, notadamente no âmbito coletivo, com o estabelecimento da responsabilidade objetiva, aliada à inversão do ônus da prova (...)” (p. 55).

Ao mesmo tempo, se aplica a todo e qualquer prestador de serviços a Teoria do Risco do Empreendimento.

Assim, todo aquele que se dispõe a exercer alguma atividade no campo de fornecimento de bens e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento, independentemente da existência da culpa.

Segundo expõe o ilustre Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Malheiros Editores, “(...) este dever é imanente ao dever de obediência às normas técnicas e de segurança, bem como aos critérios de lealdade, quer perante os bens e serviços ofertados, quer perante os destinatários dessas ofertas.

A responsabilidade decorre do simples fato de dispor-se alguém a realizar a atividade de (...) executar determinados serviços” (p. 318).

Insta, ainda, esclarecer que visando proteger o consumidor, parte mais fraca na relação de consumo, sendo, por conseguinte, mais vulnerável, o legislador ordinário estabeleceu, a seu favor, a inversão do ônus da prova, facilitando, assim, o seu acesso aos instrumentos de defesa.

Tal direito está previsto no artigo 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: “Art. 6o- São direitos básicos do consumidor: (...) VIII- a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências (...)”.

Sobre este tema, vale a pena citar certo trecho mencionado pela respeitável Ada Pellegrini Grinover, em seu livro intitulado “Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do Anteprojeto”, 6aEdição, Editora Forense: “A prova destina-se a formar a convicção do julgador, que pode estabelecer com o objeto do conhecimento uma relação de certeza ou de dúvida.

Diante das dificuldades próprias da reconstrução histórica, contenta-se o magistrado em alcançar não a verdade absoluta, mas a probabilidade máxima (...).

Conceituado como risco que recai sobre a parte por não apresentar a prova que lhe favorece, as normas de distribuição do ônus da prova são regras de julgamento utilizadas para afastar a dúvida.

Neste enfoque, a Lei no8.078/90 prevê a facilitação da defesa do consumidor através da inversão do ônus da prova (...)” (p. 129).

Mais adiante, esclarece, em suas sábias lições, o seguinte: “Cada parte deverá nortear a sua atividade probatória de acordo com o interesse em fornecer as provas que embasam o seu direito.

Se não assim, assumirá o risco de sofrer a desvantagem de sua inércia, com a incidência das regras de experiência a favor do consumidor” (p. 130).

Voltando ao caso em questão, urge analisar a questão referente à confessada recusa, por parte da empresa ré, em autorizar o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico responsável pelo tratamento da autora.

Percebe-se, pelo teor da documentação que instruiu a inicial, que a autora logrou êxito em alcançar a realização da cirurgia bariátrica e, para a continuidade do tratamento (eis que perdeu, aproximadamente, 40 – quarenta - quilos), surgiu a necessidade de realização de cirurgia reparadora nas áreas corporais a critério do médico que a assistia.

A necessidade do procedimento em questão restou evidente diante do laudo médico elaborado pela Dra.

FRANCIELLY GOMES DE SOUZA (ID 105626900) que, na ocasião, destacou o seguinte: “Faço o acompanhamento da paciente desde o início do tratamento e é de suma importância a realização da cirurgia proposta para reabilitação da mesma”.

Ou seja: trata-se de continuidade da cirurgia anteriormente realizada na autora como consequência do procedimento bariátrico.

Portanto, repita-se: inconteste de dúvida a necessidade do procedimento indicado, apresentando-se indevida a recusa da parte ré.

Há de se destacar que, mesmo que o procedimento indicado não esteja arrolado no rol estabelecido pela ANS, não se justifica a conduta perpetrada pela empresa ré.

Até porque, praticamente todos os contratos de adesão, há expressa previsão acerca da exclusão nos casos de procedimentos e eventos em saúde não instituídos pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.

Entretanto, conforme posicionamento adotado por esta magistrada, deve-se considerar abusiva a cláusula que assim determina, pois, a ausência de determinada moléstia, exame ou procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde não impede a sua cobertura pelo plano de saúde, notadamente se for levado em consideração que tal interpretação limitaria a forma de tratamento da doença.

Além disso, o rol não é exaustivo, vez que a vida do paciente não pode estar condicionada a este ou àquele procedimento/medicamento já estar inserido na listagem da ANS, considerando os avanços constantes na medicina.

Neste sentido, impõe-se trazer a lume os seguintes julgados oriundos do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA.

PÓS-BARIÁTRICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA.

INCONFORMISMO DO RÉU.

Insurge-se o recorrente contra a decisão que deferiu a antecipação da tutela, para determinar o custeio integral e autorização da realização da cirurgia plástica reparadora não estética de Mastopexia com Implante + Abdominoplastia: (i) Plástica mamária não estética, (ii) Plástica mamária não estética, (iii) Dermolipectomia pós cirurgia bariátrica e (iv) correção de diástase dos retos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 34.000,00 (vinte mil reais).

Pretende a reforma da decisão, sob a alegação de não haver cobertura contratual para o tratamento requerido e ser incabível sua obrigação em custear tratamento não incluído no rol da ANS, em razão de se tratar de procedimento estético.

No caso, restou evidenciado que a agravada se submeteu a cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, eliminando, assim, 50 (cinquenta) quilos, em razão do que necessita de cirurgia reparadora não estética de abdômen e mamas para retirada do excesso de pele.

Rol de procedimentos da ANS que é exemplificativo.

Procedimento reclamado que constitui etapa do tratamento da obesidade.

O deferimento da tutela corretamente levou em conta a peculiaridade do caso concreto, privilegiando a supremacia da saúde da paciente, em aparente confronto com o patrimônio do ora agravante.

Decisão que não se mostra teratológica, contrária à lei ou à prova dos autos.

Incidência da Súmula nº 59 deste Tribunal.

Manutenção do decisum.

DESPROVIMENTO DO RECURSO” (TJRJ, Agravo de Instrumento nº 0004897-37.2021.8.19.0000, Vigésima Primeira Câmara Cível, Relator: Desembargador ANDRE RIBEIRO). “DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SÁUDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

VALOR INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.

SENTENÇA QUE SE MANTÉM.

Trata-se de recurso de apelação interposto por administradora de plano de saúde de sentença que a condenou a repetir integralmente valores despendidos por beneficiário com a realização de procedimento cirúrgico de abdominoplastia após negativa de autorização de cobertura, bem como a indenizar dano moral com o pagamento de R$ 10.000,00.

Alegação de que o procedimento não está incluído no rol da ANS, de que os valores dispendidos superam os limites contratuais e de inexistência de danos morais a indenizar, diante da ausência de ilicitude de conduta. 1.

O rol da ANS que não é taxativo, mas sim meramente exemplificativo, servindo como orientador para as prestadoras de serviço, uma vez que prevê apenas a cobertura mínima obrigatória aos usuários de plano de saúde privado, o que não inviabiliza que procedimentos não incluídos no aludido rol sejam cobertos.

Assim, recusa de procedimento cirúrgico comprovadamente de cunho não estético afigura ato ilícito. 2.

Não demonstrado que o valor comprovadamente dispendido ultrapassa os limites contratuais de reembolso previamente estabelecidos, nada desabona a condenação de restituição integral 3.

A indevida recusa de cobertura para realização de procedimento cirúrgico necessário à saúde e vida digna do paciente causa violação a direito da personalidade e encerra dano moral. 4.

Indenização fixada em R$ 10.000,00 observa, no caso concreto, a natureza e extensão do dano, a condição econômica das partes e o caráter punitivo pedagógico que a condenação deve encerrar. 5. “A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação”.

Inteligência da Súmula 343 desta Corte. 6.

Recurso ao qual se nega provimento” (TJRJ, Apelação Cível 0485257-95.2015.8.19.0001, Terceira Câmara Cível, Relator: Desembargador Fernando Foch).

Não se pode deixar de repetir que o direito à vida e a manutenção da saúde são absolutos, devendo prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência, tornando-se abusivas as cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário.

Em que pese o entendimento firmado pelo STJ quando do exame do Recurso Especial n. 1.733.013/PR, no sentido de que o rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde é taxativo, este julgamento não foi submetido à sistemática dos recursos repetitivos, pelo que não tem efeito vinculante.

Neste diapasão, aplicando-se os princípios citados no início deste trabalho, não se justifica, e tampouco encontra amparo legal, o comportamento do réu.

Conferindo legalidade ao seu comportamento, estar-se-ia admitindo que a parte autora permanecesse ao desamparo, no momento em que, efetivamente, necessitou da prestação dos serviços que buscou contratar.

Desta feita, qualquer cláusula que disponha em contrário há de ser considerada nula de pleno direito, por afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da equidade, colocando consumidor em manifesta desvantagem perante o fornecedor de serviço.

Outra observação a ser efetuada e que agrava ainda mais a conduta perpetrada pela empresa ré é o desconforto e constrangimento causados pelas cicatrizes geradas pelo procedimento ao qual a autora foi submetida que, por sua vez, vem afetando o seu dia-a-dia, causando, sem sombra de dúvida, sofrimento emocional, angústias, irritabilidade, baixa autoestima e frustrações.

Note-se que, pelo teor do laudo psicológico acostado aos autos (ID 105626895), a douta psicóloga, Dra.

SOFIA FARIAS, já havia observado, no decorrer das sessões, que a autora apresentava um quadro de compatível com transtorno misto ansioso e depressivo, sintomas que, com certeza, não diminuíram em virtude das cicatrizes geradas no procedimento pós-cirúrgico.

Neste sentido, a Súmula nº 258, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim estabeleceu: “Súmula nº 258: A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador”.

Portanto, o almejado procedimento cirúrgico não possui um caráter puramente estético, não merecendo guarida a recusa perpetrada pela empresa ré.

Além do mais, num primeiro momento a parte ré autorizou a realização da cirurgia bariátrica e alguns procedimentos pós-cirúrgicos, donde se conclui que existe cobertura para o tratamento da moléstia que vitimou a autora.

Inclusive, conforme já mencionado ao longo deste trabalho, no entender desta julgadora, prever a cobertura de uma determinada moléstia e não garantir o tratamento indispensável ao seu controle ou à melhoria de vida do paciente significa, na verdade, não fornecê-lo.

Isto porque, todos os procedimentos, exames, terapias e medicamentos necessários ao êxito do tratamento devem ser disponibilizados ao contratante, sem qualquer restrição, sob pena de se frustrar o objeto do contrato.

Ademais, conforme já ressaltado, o direito à vida e a manutenção da saúde são absolutos, que devem prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência, tornando-se abusivas as cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário.

Assim, pelo que se depreende do conjunto probatório carreado aos autos, restou evidenciada e comprovada a falha em que incorreu a parte ré, deixando a autora ao desamparo quando mais necessitou do plano de saúde por ela contratado e num delicado momento de sua vida.

Ultrapassada tal questão, urge analisar, neste momento, se existe ou não o dano moral a ser compensado.

Segundo as sábias palavras do ilustre Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Editora Malheiros, “(...) só pode ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causado-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar (...)” (p. 76).

Ora, de acordo com a narrativa da parte autora, somada à prova carreada aos autos, salta aos olhos o abalo psicológico ao qual ilustre Desembargador faz menção em sua notável obra, abalo este que se presume diante da própria situação descrita e comprovada.

Verifica-se, portanto, que o fato descrito na inicial tem o condão de, por si só, abalar, sensivelmente, a autora, gerando, por via de consequência, o dever de compensá-la por tal abalo.

Houve, desta forma, a efetiva caracterização do dano moral, tornando-se imperioso ressaltar que, o dano moral, em situações como a do caso em tela se presume, de modo que, à parte autora, basta a alegação, ficando à cargo da outra parte a produção de provas em contrário, o que, no vertente caso, não ocorreu.

Neste particular, o ilustre Rui Stoco, em sua obra “Responsabilidade Civil e sua Interpretação Jurisprudencial”, 4aEdição – 2aTiragem, Editora Revista dos Tribunais, esclarece que “(...) a causação de dano moral independe de prova, ou melhor, comprovada a ofensa moral o direito à indenização desta decorre, sendo dela presumido. (...) Significa, em resumo, que o dever de reparar é corolário da verificação do evento danoso, dispensável, ou mesmo incogitável, a prova do prejuízo (...)” (p. 722).

Impõe-se, por conseguinte, o reconhecimento do dano moral, decorrente da própria situação descrita na inicial, situação esta que restou cabalmente comprovada, surgindo, portanto, para a parte ré, a obrigação de compensar, a autora, do inegável abalo sofrido.

Em situações bastante semelhantes à ora analisada, assim já se manifestou a jurisprudência pátria: “Apelação cível.

Plano de saúde.

Relação de consumo.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória.

Ação ajuizada em face de plano de saúde visando a realização de tratamento pós-operatório decorrente de complicações advindas de ato cirúrgico coberto.

Subsunção ao CDC.

Inteligência da súmula 608 STJ.

Recusa injustificada.

Mesmo tendo se encerrado a relação contratual entre as partes a cobertura remanesce para complicações e tratamento pós-operatório decorrente da cirurgia coberta.

Falha na prestação do serviço.

Lei consumerista que impõe ao fornecedor a prestação de serviço em conformidade com os padrões de adequação-qualidade e segurança.

Inteligência do art. 4º II d) CDC.

Prova dos autos que demonstra a necessidade de tratamento médico pós operatório.

Exclusão do custeio dos meios e materiais inerentes ao melhor e mais completo restabelecimento da doença coberta pelo plano que se revela abusiva.

Aplicação da súmula nº 340 TJRJ.

Dano moral configurado.

Súmula 209 TJRJ.

Valor indenizatório fixado levando-se em conta o caráter punitivo e pedagógico da indenização por dano moral nas relações de consumo.

Recurso da autora a que se dá provimento” (TJRJ, Apelação Cível n. 0004622-06.2017.8.19.0202, Quinta Câmara Cível, Relatora: Desembargadora Cristina Tereza Gaulia). “APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

Plano de saúde.

Recusa em autorizar cirurgia de redução de mama, que causava sérios problemas na coluna da apelante, afirmando que a cirurgia é estética e fora do rol dos procedimentos da ANS, o que se equipara à negativa de cobertura.

Não cabe ao plano de saúde pretender avaliar o procedimento a ser adotado pelo médico que acompanha o consumidor.

RECURSO A QUE SE DÁ PROVIMENTO, reformando a sentença tão somente para condenar a apelada a pagar os danos morais à apelante no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), mantendo-se, no mais, a decisão. (...) Há muito já se sabe que a cirurgia de redução das mamas deixou de ser considerada meramente estética, tornando-se medida de extrema necessidade e urgência para a manutenção da saúde e da vida dos pacientes que possuem problemas físicos relacionados ao peso das mamas.

Sendo assim, a recusa na autorização da cirurgia de que necessita a apelante é indevida, por constituir objeto de cobertura, já que se trata de situação de risco para o paciente, causando problemas na coluna que tinha como única opção de tratamento a cirurgia na forma indicada por seu médico.

Evidente que os dissabores experimentados pela autora extrapolam a seara do mero aborrecimento, vez que não é justo que o consumidor pague as mensalidades do plano de saúde com vistas a uma eficiente assistência e, quando dele necessite, tenha simplesmente recusado seu direito ao tratamento.

Sem dúvida, a recusa da ré em autorizar cirurgia essencial ao equilíbrio da saúde da autora lhe causou angústia além do normal.

Destaque-se que o dano moral é in re ipsa, dispensando a prova do sofrimento físico ou psíquico causado pelo ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, não havendo aqui que se falar em culpa (...)” (TJRJ, Apelação Cível n 0221636-79.2013.8.19.0001, Vigésima Quinta Câmara Cível, Rel.

JDS.

Des.

Isabela Pessanha Chagas). “INDENIZATÓRIA.

SEGURO SAÚDE.

RELAÇÃO CONSUMERISTA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA MAMOPLASTIA REDUTORA.

AUSÊNCIA DE CARÁTER ESTÉTICO.

PROCEDIMENTO NECESSÁRIO PARA RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DA AUTORA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM REDUZIDO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS INFORMADORES DA MATÉRIA. 01.

No sentir dessa relatoria, desassiste razão á seguradora ré/apelante, na medida em que o conjunto probatório dos autos demonstra que, no caso sub examine, a cirurgia de redução de mama realizada não teve caráter estético, mas sim com o fim de evitar maiores complicações na coluna vertebral. (...) 02.

O descumprimento do contrato, eventualmente, pode traduzir o cometimento de danos morais.

No caso dos autos, não se trata de simples inadimplemento contratual, mas de ofensa à personalidade da autora, decorrente do temor e da insegurança e aflição que lhe foi imposta pela injusta recusa da seguradora em custear a cirurgia necessária para a recuperação plena de sua saúde. 03.

O quantumindenizatório por lesões imateriais deverá sempre respeitar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não devendo ser baixo demais, sob pena de deixar de coibir uma reiteração no comportamento ilícito, ou excessivo a ponto de gerar enriquecimento sem causa da parte que sofreu o dano. (...) RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO” (TJRJ, Apelação Cível n 0001591-61.2008.8.19.0050, Décima Oitava Câmara Cível, Rel.

Des.

Jorge Luiz Habib).

Contudo, não obstante tais fatores, o dano moral não pode ser fonte de lucro, devendo, portanto, ser arbitrado numa quantia que, de acordo com o prudente arbítrio do magistrado, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, o sofrimento suportado pela vítima e a capacidade econômica do causador do dano.

Como bem esclarece o ilustre Desembargador Sérgio Cavalieri em sua tão citada obra, “(...) a indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais.

Qualquer quantia a maior importará em enriquecimento ilícito, ensejador de novo dano (...)” (p.78).

Assim, o magistrado não fica vinculado ao valor estabelecido pela parte concernente ao dano moral.

Este deve ser fixado segundo o arbítrio do julgador, levando em conta as circunstâncias presentes em cada caso concreto.

Vale trazer à colação a seguinte jurisprudência: “A indenização por dano moral deve ser arbitrada em quantia fixa e não deve ser fonte de enriquecimento, nem pode também, ser fixada em valor inexpressivo, sendo de rigor, em sua quantificação, a valoração da intensidade da culpa e as circunstâncias em que ocorreu o evento danoso” (TJSP – 16ªC. – Ap. – Rel.

Pereira Calças – JTJ-LEX 174/49).

Tornou-se necessário o esclarecimento acima, pois o valor oriundo da indenização pelos danos morais sofridos deve ser compatível com os critérios da proporcionalidade e razoabilidade.

Neste diapasão, impõe-se a acolhida da pretensão autoral, por ser a expressão da mais límpida e cristalina justiça.

Isto posto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, tornando definitiva a Decisão exarada no ID 143165315.

Condeno a parte ré ao pagamento, em favor da parte autora, da indenização, a título de danos morais, na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida dos juros legais desde a efetiva citação e monetariamente corrigido a partir da publicação da presente sentença.

Por fim, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, aos quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

P.R.I.

RIO DE JANEIRO, 26 de novembro de 2024.

FLAVIA GONCALVES MORAES BRUNO Juiz Titular