02/09/2025 11:40

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
01/09/2025 20:24

Expedição de Certidão.
01/09/2025 20:23

Expedição de Certidão.
10/07/2025 18:24

Juntada de Petição de apelação
18/06/2025 00:40

Publicado Intimação em 18/06/2025.
18/06/2025 00:40

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/06/2025
17/06/2025 00:00

Intimação

ELISANGELA CAETANA ROSENDO, por si e representando seu filho E.

R.

R., propuseram ação em face de BRADESCO SAÚDE S A.

Afirmam que o 2º autor é beneficiário em contrato coletivo empresarial e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo indicadas terapias multidisciplinares perto de sua residência, por prazo indeterminado, conforme laudo médico em 26/10/22: 1) Acompanhamento Psicoterápico no modelo Early Start Denver Model (ESDM) ou Applied Behavior Analysis (ABA), aplicado por profissional certificado; 2) Acompanhamento fonoterápico com especialização em linguagem e uso de comunicação suplementar e aumentativa com PROMPT (Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets), PECS (Picture Exchange Communication System) e multigestos; 3) Acompanhamento em terapia ocupacional com integração sensorial em Ayres com experiência no atendimento de crianças autistas e com disfunções executivas como apraxia motora e da fala e transtorno de processamento sensorial; 4) Acompanhamento em psicomotricidade a fim de promover estímulos de equilíbrio, tônus muscular, noções corporais e de laterização, estruturação espaço-temporal e praxia global e fina, favorecendo a coordenação dos movimentos baseada no aprendizado intencional e integrando habilidades motoras, sensoriais e cognitivas.

Em novembro de 2022, pleiteou cobertura dos serviços, todavia, além da falta de profissionais técnicos capacitados para tratamento de autistas com especialidade ABA, não obteve resposta da ré.

Mesmo após reclamação, a Ré queda-se inerte às solicitações, havendo recusa tácita no fornecimento do tratamento do 2º autor.

PUGNApela tutela de urgência, para que a ré custeie integralmente o Tratamento Multidisciplinar com profissionais especializados, de acordo com a prescrição médica.

PEDE: a) confirmação da tutela; b) declaração de nulidade das cláusulas contratuais contrárias, restritivas e/ou limitativas do contrato, em especial as que limitam o número de sessões das terapias que o 2º Autor necessita; c) declaração de nulidade da cláusula limitativa de responsabilidade, no tocante a limitação de sessões e reembolso por serviços médicos executados fora da rede credenciada, com a condenação da Ré aoreembolso integral das despesas médicas, relacionadas ao tratamento recomendável pela médica assistente; d) pagamento de R$ 20.000,00, a título de danos morais, sendo R$ 10.000,00 para cada autor.

Petição inicial instruída com documentos.

Deferida a gratuidade de justiça no ID 49059284.

Promoção ministerial no ID 49743777.

Deferida a tutela de urgência no ID 50374560.

CONTESTAÇÃOno ID 53992737, reconhecendo a existência de relação jurídica com a autora.

Sustenta que alguns procedimentos especiais requeridos pelo autor não foram aceitos pela ANS, estando fora do rol de procedimentos com cobertura mínima, não sendo o plano obrigado a fornecer profissionais especializados em determinada técnica.

Alega que nunca negou fornecimento dos tratamentos pelos métodos convencionais, tais como fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Contudo, entende que os demais tratamentos especiais requeridos não são de cobertura obrigatória.

Sustenta que o tratamento com profissional ou clínica não referenciadas, ou mesmo nos casos da não disponibilidade de referenciados, a cobertura é garantida por meio do reembolso das despesas, sendo que o valor a ser reembolsado é pago de acordo com limite contratual.

Pontua que a cobertura de risco, custeio ou reembolso não previstos contratualmente impacta o equilíbrio econômico-financeiro da operadora de saúde, sendo legitima a limitação dos riscos.

Por fim, requer a improcedência dos pedidos autorais.

Réplica no ID. 73787570.

As partes não quiseram produzir provas, conforme petições nos IDs. 89889177, 109188038.

Modificação parcial da tutela de urgência em sede recursal no ID 96107823.

Manifestação da Ré no Id. 97848071 acercada suspensão dos atendimentos em razão do cancelamento do cartão segurado.

No id 109214847, o Ministério Público reitera a promoção do id 109188038.

Manifestação autoral no id. 112545919informando o cancelamento da apólice de seguro saúde, ressaltando que o contrato seria válido até o dia 10/05/2023.

Requer que a liminar deferida na decisão de ID. 50374560 (modificada pelo v. acórdão de ID. 96107823) seja transformada em definitiva, tendo os seus efeitos válidos até a data rescisão do contrato entre a Ré e a Estipulante.

Decisão de saneamento, sem inversão do ônus da prova no Id. 127389319, cuja preclusão foi certificada no ID. 135328626.

Parecer final do MP no ID135804429.

As partes não se opuseram à tramitação neste Núcleo de Saúde, após intimação da decisão do ID. 156462977. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Cabível o julgamento antecipado, na forma do art. 355, I do CPC.

A relação existente entre as partes deve ser analisada à luz da Lei 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8078/90.

As partes reconhecem a existência de relação jurídica, sendo incontroversa a negativa da operadora em autorizar as terapias na forma indicada pelo médico que acompanha o autor.

A ré sustenta que alguns procedimentos especiais requeridos pelo autor não foram aceitos pela ANS, estando fora do seu rol de procedimentos com cobertura mínima.

O autor, diagnosticado com TEA, pede a cobertura de diversas terapias multidisciplinares, incluindo acompanhamento Psicoterápico no modelo Denver ou ABA e acompanhamento fonoterápico com PROMPT, PECS e multigestos, por prazo indeterminado, conforme laudo médico do id 48975412, de 26/10/2022.

Sustenta que a ré não dispõe em sua rede credenciada das expertises exigidas e modelo ABA, e que não recebeu resposta sobre a disponibilização dos tratamentos pleiteados.

A ré, por sua vez, apesar de sustentar que as terapias com psicólogo, fonoaudiólogo, e terapeuta ocupacional são de cobertura obrigatória, não havendo mais limite de sessões, nem mesmo na contestação, indicou clínica credenciada apta a fornecer as referidas terapias, tampouco demonstrou ter respondido as solicitações autorais.

Limitou-se a defender a falta de obrigatoriedade de fornecer as terapias pelo método indicado no laudo médico do 2º autor.

O instrumento do contrato não foi juntado aos autos.

Portanto, não há comprovação de que as terapias e o método indicado estariam excluídos da cobertura.

A par da controvérsia já superada acerca da natureza do rol dos procedimentos da ANS, fato é que a Resolução Normativa – RN 465, da ANS, que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, foi alterada pela RN 539, em 23/06/22, incluindo o §4º, no art. 6º.

Essa é a redação: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pelaRN nº 539, 23/06/2022).

Neste caso concreto, a ré não logrou demonstrar fato impeditivo do direito do autor.

Também não comprovou que ofereceu resposta às solicitações feitas, oferecendo as terapias de modo geral, pelo método Denver e/ou ABA, nos termos do laudo do neuropediatra (id. 48975412), em sua rede credenciada.

Portanto, procede o pedido alternativo, para que as terapias sejam prestadas fora da rede credenciada ou através de reembolso, pretensão amparada pela Lei 9.656/98, no art. 12, VI, e na Resolução Normativa 259/2011, em seus artigos 4º e 9º.

Transcrevo as normativas: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. (...) Art. 9º Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

Na falta de cobertura das terapias na rede credenciada, o reembolso das terapias arroladas no id 48975412, será feito na forma simples, desde que comprovado o pagamento.

Segue a jurisprudência: 038510-42.2021.8.19.0002 – APELAÇÃO.

Des(a).

RENATA SILVARES FRANÇA FADEL - Julgamento: 09/11/2023 - DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO.

Apelação cível.

Ação de Obrigação de Fazer.

Relação de consumo.

Seguro de Saúde Bradesco.

Alegação de recusa injustificada de cobertura de tratamento multidisciplinar associada à intervenção comportamental pelos métodos ABA e DENVER, conforme laudo médico, sem limite de consultas semanais.

Autor menor diagnosticada com TEA - Transtorno do espectro Autista.

Sentença de procedência, confirmando a liminar e condenando o Réu a pagar R$8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais.

Apelo defensivo, ao argumento da ausência de obrigatoriedade de utilização de método específico.

Lei nº 9.656/98 que se aplica tanto aos planos de saúde como aos seguros saúde.

Lei nº 14.454/22, setembro/2022, que acresceu ao art. 10 da Lei nº 9.656/98 os parágrafos 12 e 13.

Rol da ANS que passa a ser exemplificativo por previsão legal.

Resolução Normativa nº 539 da ANS e determinação de que "a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

Impossibilidade de limitação de sessões desde o advento da anterior RN nº 469 da ANS.

AgInt no Resp n. 1.900.671/SP que reconheceu que o método ABA se encontra previsto no rol da ANS.

Operadora de saúde que, conquanto não se obrigue ao reembolso quando existente rede credenciada, fica responsável pelo reembolso integral diante da ausência de disponibilização, por qualquer motivo, de profissional habilitado.

Precedentes deste Tribunal.

Danos morais configurados.

Interrupção do serviço configurada.

Verbete nº 339 do STJ ("A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral"), na esteira do qual se revela adequado o quantum indenizatório arbitrado pelo Juízo a quo em R$ 8.000,00 (oito mil reais), cifra que se revela em consonância com os valores normalmente estabelecidos por este Colendo Sodalício em casos semelhantes.

Precedentes.

Incidência do Verbete nº 343 da Súmula deste Sodalício.

Manutenção da sentença que se impõe.

Majoração dos honorários devidos pelo Apelante, na forma do art. 85, §11, do CPC.

Conhecimento e desprovimento do recurso. 0868220-43.2022.8.19.0001 – APELAÇÃO.

Des(a).

MARGARET DE OLIVAES VALLE DOS SANTOS - Julgamento: 16/08/2023 - TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 18ª CÂMARA) APELAÇÃO CIVIL.

Plano de saúde.

Relação de consumo.

Menor portador de transtorno de espectro autista.

Paciente que necessita de tratamento com de terapia com fonoaudiólogo; terapia ocupacional com integração sensorial; psicoterapia com metodologia DENVER; psicomotricidade e musicoterapia, que, em princípio, mostra-se adequado e necessário a seu desenvolvimento.

Médica assistente destacou que as medidas solicitadas são indispensáveis para evolução cognitiva e social da criança, pensando em um desfecho mais positivo para sua condição, que é crônica, bem como ressaltou que as ações terapêuticas não podem ser interrompidas, em razão do perigo de regressão dos ganhos já conquistados pelo paciente.

Impossibilidade de atendimento em unidade da rede credenciada.

Obrigação do fornecedor de adequar a prestação do serviço a padrões de eficiência, desempenho e segurança do consumidor, o que implica, às vezes, em cobrir procedimentos indicados como indispensáveis a recuperação ou a melhoria das condições físicas do paciente portador de doença com cobertura no contrato.

Diante da responsabilidade civil objetiva do plano de saúde caberia a ele, de forma exclusiva, desconstituir a pretensão do apelado que vem a juízo ancorado em laudo médico que comprova ser portador da patologia cujo tratamento tem cobertura contratual.

Limitação abusiva.

Configurado o dano moral.

Sentença de procedência que se mantém.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Os autores pedem também R$ 20.000,00, a título de danos morais.

A inércia na indicação de prestador de serviços para todas as terapias indicadas pelo neuropediatra foi abusiva.

A ré deve responder pelos resultados danosos.

Além das angústias de diagnóstico e tratamento de doença grave, houve frustração de início precoce para melhora de quadro clínico, em razão de demora injustificada.

Tudo isso provoca sofrimento, angústia e abalo ao bem-estar de uma pessoa.

Nesse sentido, a Súmula 339 do TJRJ: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral".

Não há critério legal para a fixação do quantum compensatório do dano moral.

O princípio da razoabilidade e o caráter pedagógico da condenação são os critérios consagrados pela doutrina e pela jurisprudência para a fixação da compensação.

Isto tudo considerado e levando-se em conta que as condições de saúde do 2º autor são, de per si, suficientes para vulnerar seu equilíbrio emocional, fixo a compensação por danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais) para cada autor.

Por fim, cumpre destacar que a apólice de seguro saúde foi cancelada, com vigência encerrada em 10/05/2023.

Dessa forma, eventuais obrigações oriundas do referido contrato restringem-se ao período de sua validade, não podendo ser exigidas após a mencionada data.

Pelo exposto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE OS PEDIDOS para: 1) Confirmar a tutela de urgência, tornando-a definitiva, observado o limite imposto pelo Juízo “ad quem”, no julgamento do Agravo de Instrumento interposto pela ré, com efeitos limitados até o dia 10/05/2023, data do cancelamento da apólice; 2) condenar a ré a pagar R$ 3.000,00 (três mil reais) para cada autor, a título de danos morais, corrigidos monetariamente a partir da sentença e acrescidos de juros de mora a partir da citação; 3) condenar a ré, diante da falta de cobertura das terapias na rede credenciada, a reembolsar, na forma simples, as despesas comprovadamente suportadas pelos autores, para pagamento das terapias mencionadas, até o dia 10/05/2023, corrigidas monetariamente a contar do desembolso e acrescidas de juros de mora a contar da citação.

Condeno a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor atualizado da condenação.

Transitada em julgado e cumpridas as formalidades legais, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

P.I.
16/06/2025 19:54

Juntada de Petição de ciência
15/06/2025 19:39

Expedição de Outros documentos.
15/06/2025 19:39

Expedida/certificada a intimação eletrônica
15/06/2025 19:39

Julgado procedente em parte do pedido
19/03/2025 13:55

Conclusos ao Juiz
19/03/2025 12:06

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
19/03/2025 10:56

Expedição de Certidão.
19/03/2025 10:53

Expedição de Certidão.
02/12/2024 12:45

Publicado Intimação em 25/11/2024.
02/12/2024 12:45

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/11/2024
22/11/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Campo Grande 2ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, 141, 4º Andar, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 DESPACHO Processo: 0807516-97.2023.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ELISANGELA CAETANA ROSENDO, E.

R.

R.

REPRESENTANTE: ELISANGELA CAETANA ROSENDO RÉU: BRADESCO SAUDE S A Considerando-se que este feito foi distribuído a partir de 01/06/2022 (Resolução OE nº 06/2024), data a partir da qual se autoriza a remessa dos autos ao 6º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Privada; Considerando-se que é vedada a remessa de processos em que a pretensão resistida refira-se apenas a pedido de reembolso e/ou compensação por danos morais (art. 2º, §3º, do Ato Normativo 22/2024, do TJ/RJ) e que após proferida a sentença de mérito pelo magistrado em exercício no “Núcleo de Justiça 4.0”, encerra-se o auxílio prestado (art. 2º, §4º, do Ato Normativo 22/2024, do TJ/RJ); Considerando-se que a remessa ao “6º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Privada” somente poderá ser efetuada caso não haja oposição prévia das partes (art. 2º, caput, do Ato Normativo 22/2024, do TJ/RJ), e que eventual oposição será dirimida pelo Juízo de origem, antes da remessa dos autos ao Núcleo (art. 2º, §2º, do Ato Normativo 22/2024, do TJ/RJ); Considerando-se, por fim, não haver pedido de tutela de urgência pendente de análise: Determino a intimação da(s) parte(s) que já integram a lide sobre a possibilidade de remessa ao Núcleo de Justiça 4.0, cabendo destacar que a eventual oposição deverá ser apresentada de forma fundamentada, com a comprovação de prejuízo concreto ao jurisdicionado.

RIO DE JANEIRO, 14 de novembro de 2024.

PAULA REGINA ADORNO COSSA Juiz Titular
14/11/2024 16:32

Expedição de Outros documentos.
14/11/2024 16:32

Proferido despacho de mero expediente
26/09/2024 08:17

Conclusos para despacho
07/08/2024 16:30

Juntada de Petição de petição
06/08/2024 09:10

Expedição de Outros documentos.
06/08/2024 09:09

Expedição de Certidão.
03/07/2024 00:04

Publicado Intimação em 03/07/2024.
03/07/2024 00:04

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/07/2024
01/07/2024 21:23

Expedição de Outros documentos.
01/07/2024 21:23

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
17/06/2024 17:18

Conclusos ao Juiz
14/04/2024 09:40

Juntada de Petição de petição
14/04/2024 00:08

Decorrido prazo de ELISANGELA CAETANA ROSENDO em 12/04/2024 23:59.
14/04/2024 00:07

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S A em 12/04/2024 23:59.
14/04/2024 00:07

Decorrido prazo de ENRICO ROSENDO ROSA em 12/04/2024 23:59.
26/03/2024 17:21

Juntada de Petição de petição
26/03/2024 16:20

Juntada de Petição de petição
26/03/2024 15:02

Expedição de Outros documentos.
26/03/2024 15:02

Expedição de Outros documentos.
26/03/2024 15:02

Expedição de Outros documentos.
26/03/2024 15:02

Expedição de Outros documentos.
26/03/2024 13:56

Expedição de Outros documentos.
23/01/2024 19:24

Juntada de Petição de petição
23/01/2024 16:36

Ato ordinatório praticado
29/11/2023 14:04

Juntada de Petição de petição
29/11/2023 00:22

Publicado Intimação em 27/11/2023.
26/11/2023 00:07

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/11/2023
23/11/2023 18:43

Expedição de Outros documentos.
23/11/2023 18:43

Proferido despacho de mero expediente
21/11/2023 11:05

Conclusos ao Juiz
23/08/2023 10:13

Juntada de Petição de petição
23/08/2023 00:13

Decorrido prazo de JULIO CESAR FERREIRA em 22/08/2023 23:59.
18/07/2023 09:19

Expedição de Outros documentos.
10/05/2023 11:14

Ato ordinatório praticado
14/04/2023 14:11

Juntada de Petição de contestação
13/04/2023 00:43

Decorrido prazo de JULIO CESAR FERREIRA em 12/04/2023 23:59.
24/03/2023 15:14

Juntada de Petição de petição
23/03/2023 17:50

Juntada de Petição de diligência
23/03/2023 12:55

Expedição de Mandado.
23/03/2023 12:49

Expedição de Outros documentos.
22/03/2023 18:46

Concedida a Medida Liminar
20/03/2023 17:46

Conclusos ao Juiz
15/03/2023 21:22

Juntada de Petição de petição
14/03/2023 13:43

Expedição de Outros documentos.
13/03/2023 20:09

Proferido despacho de mero expediente
10/03/2023 16:57

Conclusos ao Juiz
10/03/2023 16:57

Expedição de Certidão.
10/03/2023 13:20

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
19/03/2025

Ultima Atualização
15/06/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Outros Anexos • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Outros Anexos • Arquivo

Petição • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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