18/09/2025 14:05

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para TURMA RECURSAL
18/09/2025 00:36

Decorrido prazo de ANTONIO CARLOS DE MORAES em 17/09/2025 23:59.
18/09/2025 00:36

Decorrido prazo de AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL em 17/09/2025 23:59.
03/09/2025 01:24

Publicado Decisão em 03/09/2025.
03/09/2025 01:24

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/09/2025
01/09/2025 17:38

Expedição de Certidão.
01/09/2025 17:38

Decisão Interlocutória de Mérito
11/08/2025 22:22

Conclusos ao Juiz
11/08/2025 22:22

Expedição de Certidão.
17/07/2025 15:30

Juntada de Petição de contra-razões
29/06/2025 02:47

Decorrido prazo de ANTONIO CARLOS DE MORAES em 26/06/2025 23:59.
25/06/2025 21:40

Expedição de Certidão.
25/06/2025 21:40

Juntada de Petição de recurso inominado
10/06/2025 00:42

Publicado Intimação em 10/06/2025.
10/06/2025 00:42

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/06/2025
09/06/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0836325-51.2024.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ANTONIO CARLOS DE MORAES RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Analisando-se a quaestio, se verifica que busca o autor o reembolso de despesas efetuadas com o pagamento da equipe médica que participou da cirurgia à qual foi submetido e que foi realizada em hospital da rede da requerida.

Não há discussões de ordem processual, razão pela qual procedo ao exame direto do mérito.

A relação contratual existente entre as partes não é objeto de controvérsia e, ademais, se encontra comprovada pela documentação juntada com a inicial.

Também não há discussão a respeito da realização da cirurgia à qual foi o autor submetido, comprovada através do relatório médico de ID 147379709.

Não há controvérsia, ainda, acerca da prestação de serviços, conforme notas fiscais de ID 147379713 e 147379714, e dos gastos dele provenientes, os quais totalizaram a importância de R$ 20.500,00.

A discussão gira em torno da questão da obrigatoriedade ou não, pela ré, do reembolso integral dos honorários dos profissionais.

De pronto, é de se reconhecer que o contrato de que se cuida - plano de saúde - é submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35 da Lei nº 9.656/98, já que envolve típica relação de consumo, entendimento este solidificado através da edição da súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A respeito do tema discutido, a Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, prevê, em seus arts. 4º e segs, a obrigação de reembolso, pela operadora do plano de saúde, das despesas efetuadas pelo usuário com atendimento médico, nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação, ou, ainda, de urgência.

Feitas tais considerações, observa-se que há dois aspectos a serem considerados.

O primeiro, é que o autor demonstra ter realizado o procedimento cirúrgico em hospital da rede credenciada da ré, conforme ID 147379709.

Apesar de aduzir no sentido contrário, a ré não logrou êxito em cumprir seu ônus probatório de demonstrá-lo efetivamente.

Verifica-se, ainda, que mesmo que o autor tenho sido atendido por profissional de sua escolha pessoal, a ré não apresentou qualquer documento que apresente um rol de profissionais habilitados a realizar a cirurgia ortopédica requerida pelo autor.

Em não havendo a demonstração de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito alegado, entende-se que o autor exerceu seu direito de buscar o profissional mais adequado ao seu tratamento.

O segundo ponto a ser levado em consideração é que, notoriamente, os profissionais anestesiologistas e instrumentadores não pertencem a quadro de credenciados dos planos de saúde e, nesse caso, não foi diferente.

O que se conclui é que, em relação ao cirurgião chefe e ao médico auxiliar e ao médico anestesista e à instrumentadora, considerando-se que, repita-se, a ré não logrou em demonstrar a existência de profissionais habilitados e que pelas regras de experiência, se sabe que não anestesistas não integram a rede credenciada dos planos de saúde, o reembolso deve se dar de forma integral.

Por outro lado, em relação ao reembolso da fisioterapia, como bem pontuado pela ré em sua contestação, observa-se que a parte autora não demonstrou, em nenhum de seus documentos, a negativa por parte da requerida, nem mesmo a existência de requerimento administrativo.

Vale ressaltar que este juízo não nega a ocorrência da fisioterapia e dos gastos dela proveniente, assim como não o faz a ré.

Trata-se, contudo, de não se observar cabimento de ordem judicial que dê enseje a reembolso nem mesmo requerido.

Sendo assim, improcedente o pedido de reembolso da fisioterapia pós-cirúrgica, na quantia de R$ 2.000,00.

Em relação aos reembolsos anteriormente expostos, porém, a recusa da ré ao reembolso se revela injusta e, configurada a abusividade, se vê que, quanto ao dano moral, diferente do que argumenta a ré, se impõe o reconhecimento de sua ocorrência, já que a recusa injustificada obrigou o autor a despender tempo considerável na tentativa infrutífera de recebimento de seu crédito, situação esta geradora de desgaste e transtorno que não se confundem com os aborrecimentos cotidianos.

Verificados os elementos do dever de indenizar, passa-se, então, à fixação do quantum, salientando que, na fixação da indenização, à falta de parâmetros legais objetivos, deve-se ter em mente a sua natureza dúplice de fator de compensação da dor íntima experimentada pelo ofendido, ao mesmo tempo em que ostenta caráter pedagógico, visando inibir a reiteração da conduta do ofensor e de seus pares.

Deve-se, então, levar em consideração a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa perpetrada, o bem jurídico ofendido e o grau do sofrimento psíquico gerado.

Sopesando-se tais elementos, afigura-se justa a quantia de R$ 2.000,00, valor este que não se mostra ínfimo, ao mesmo tempo em proporciona alento e seu pagamento pode ser suportado pelo réu.

Embora a fixação de indenização em valor irrisório constitua verdadeiro estímulo à reiteração da conduta, o valor pretendido pelo autor, de R$ 12.000,00, com todas as vênias devidas, se revela desproporcional em relação à pouca extensão do gravame sofrido.

Ante todo o exposto, julgo procedentes em parte os pedidos formulados por Antônio Carlos de Moraes em face da Amil Assistência Médica Internacional e condeno a ré: ( 1 ) ao reembolso dos honorários pagos pelo autor ao médico cirurgião e anestesista, no valor de R$20.500,00 (vinte mil e quinhentos reais), corrigindo-os a partir da data do desembolso e acrescendo-os de juros legais contados da data da citação; ( 2 ) ao pagamento, a título de indenização por dano moral, da quantia de R$2.000,00 (dois mil reais), corrigida a partir da presente data e acrescida de juros legais a partir da data da citação.

Improcedente o pedido de restituição do valor pago em razão de fisioterapia.

Publique-se e intimem-se.

RIO DE JANEIRO, 6 de junho de 2025.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Tabelar
07/06/2025 07:42

Expedição de Outros documentos.
07/06/2025 07:42

Julgado procedente em parte do pedido
04/04/2025 20:35

Conclusos ao Juiz
04/04/2025 20:34

Expedição de Certidão.
12/02/2025 02:30

Decorrido prazo de ANTONIO CARLOS DE MORAES em 11/02/2025 23:59.
12/02/2025 02:30

Decorrido prazo de AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL em 11/02/2025 23:59.
27/01/2025 00:21

Publicado Despacho em 27/01/2025.
26/01/2025 00:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/01/2025
23/01/2025 16:09

Expedição de Certidão.
23/01/2025 16:09

Proferido despacho de mero expediente
22/01/2025 19:43

Conclusos para despacho
01/12/2024 11:53

Expedição de Certidão.
29/11/2024 16:19

Juntada de Petição de petição
22/11/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 DESPACHO Processo: 0836325-51.2024.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ANTONIO CARLOS DE MORAES RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Em dez dias úteis, manifeste-se a parte autora a respeito da resposta e documentos que a instruem.

RIO DE JANEIRO, 21 de novembro de 2024.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Tabelar
21/11/2024 20:49

Expedição de Certidão.
21/11/2024 20:49

Proferido despacho de mero expediente
11/11/2024 10:38

Conclusos para despacho
29/10/2024 18:08

Juntada de Petição de contestação
11/10/2024 13:45

Juntada de Petição de habilitação nos autos
09/10/2024 00:04

Publicado Intimação em 09/10/2024.
09/10/2024 00:04

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/10/2024
07/10/2024 12:08

Expedição de Outros documentos.
07/10/2024 12:08

Proferido despacho de mero expediente
04/10/2024 17:29

Conclusos ao Juiz
04/10/2024 08:14

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
03/10/2024 13:53

Outras Decisões
02/10/2024 08:01

Conclusos ao Juiz
02/10/2024 00:36

Expedida/certificada a citação eletrônica
02/10/2024 00:36

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
04/10/2024

Ultima Atualização
01/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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