TJRJ - 0803696-23.2025.8.19.0004

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São Gonçalo 2ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo Rua Doutor Getúlio Vargas, 2512, 3º Andar, Barro Vermelho, SÃO GONÇALO - RJ - CEP: 24416-000 SENTENÇA Processo:0803696-23.2025.8.19.0004 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ANTONIA ADRIANA MARTINS DE MELO DIAS RÉU: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA.

Cuida-se de ação proposta por ANTONIA ADRIANA MARTINS DE MELO DIASem face de GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA., pretendendo, em sede de antecipação dos efeitos da tutela, que a ré seja compelida a retirar a imposição de novos prazos de carência, determinando a cobertura para parto a termo ou emergencial, sendo a cobertura estendida ao recém-nascido.

Ao final, requer, além da confirmação do pleito antecipado, o pagamento de compensação por danos morais, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Narra a parte autora que possui contrato ativo com a operadora de plano de saúde ré desde 20/07/2024.

Relata que, em 01/07/2024, recebeu notificação do plano originário, Caberj Integral Saúde, informando o término do contrato com a ABPLUS e conferindo-lhe direito à migração com portabilidade de carências para nova operadora, de acordo com sua escolha.

Diante disso, contatou corretora de sua confiança, que indicou o plano da ré como compatível com as regras de portabilidade, conforme Guia ANS de Planos de Saúde.

Sustenta que, apesar de ter fornecido todos os documentos comprobatórios da portabilidade, a ré impôs arbitrariamente o cumprimento de novas carências, inclusive para parto a termo, consultas e exames simples.

Argumenta que o plano de origem possuía cobertura hospitalar obstétrica e que não se aplica a exceção prevista no art. 7º da Resolução Normativa nº 438/18, motivo pelo qual considera abusiva e ilegal a conduta da ré.

Informa que se encontra gestante de 33,2 semanas, com diagnóstico de cardiopatia fetal, tratando-se de gestação de alto risco, e que, em razão das carências impostas, vem realizando o pré-natal pelo SUS, pois não possui condições de arcar com os custos do parto particular.

O pedido de gratuidade de justiça foi deferido (ID 172055982), tendo sido concedida tutela de urgência para determinar que a ré afaste qualquer modalidade de carência do plano de saúde em vigor, franqueando à autora acesso à rede credenciada e aos atendimentos previstos no contrato, facultado o direito de cobrança de eventuais despesas não cobertas e assim reconhecidas ao final do processo.

A decisão foi posteriormente reformada (ID 172276293) para fixar o prazo de cumprimento da obrigação em 24 horas e estender os efeitos da tutela ao filho recém-nascido.

A ré apresentou contestação (ID 177493190), alegando que jamais se comprometeu a isentar indiscriminadamente os prazos de carência, sustentando que não se trata de portabilidade por não terem sido preenchidos os critérios da ANS, mas sim de nova contratação, sujeita ao prazo de carência de 300 dias para parto.

A ré não produziu provas (ID 180676812).

A autora apresentou réplica (ID 198203436), impugnando as alegações e reiterando a ilegalidade da imposição de carência.

Posteriormente, juntou documentos que alega serem suficientes para comprovar a portabilidade (ID 198557785). É O RELATÓRIO.

DECIDO.

O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, na forma do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Inicialmente, tendo em vista que os documentos anexados no ID 198557785 e seguintes também constam na inicial, não se faz necessário o envio dos autos ao réu para manifestação, de forma que, passo à análise do mérito.

Cuida-se de ação proposta objetivando aproveitamento dos prazos de carência, todavia, teve seu pedido negado sob a justificativa de que foi firmado um novo contrato, não havendo portabilidade de carência.

Observa-se que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme disposto pela Súmula 608 do STJ:"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" A controvérsia diz respeito a responsabilidade da ré na imposição de novo prazo de carência, cabendo a ela a responsabilidade objetiva, salvo se demonstrar a existência de alguma das excludentes do nexo causal previstas no artigo 14, (sec) 3º, do CDC, capazes de afastar o dever de indenizar.

O contratante é a parte mais vulnerável da relação jurídica, estando em jogo, no presente caso, direitos personalíssimos, como a dignidade humana, sendo necessário que isso sirva de norte para a interpretação do exposto.

A ré possui o dever constitucional e legal de prestar um serviço eficiente, ou seja, quando a necessidade para a qual ela foi contratada é suprida concretamente, o que não se observou do presente.

Ainda, o contrato de saúde deve atender sua função social, não podendo ser ignorado pela operadora direitos fundamentais que são a vida, saúde e dignidade da outra parte contratante, de modo, que a conduta da operadora não merece respaldo.

Conforme se depreende da Resolução Normativa ANS nº 438/2018, que regula a portabilidade de carências entre planos de saúde, há critérios objetivos para garantir a proteção do consumidor e evitar práticas abusivas pelas operadoras.

De acordo com a normativa, os requisitos para a portabilidade incluem: vínculo ativo com o plano de origem; adimplência das mensalidades; permanência mínima de dois anos no plano para a primeira portabilidade; contratação do plano de origem após 1º de janeiro de 1999; e compatibilidade entre os planos de origem e destino, especialmente em relação à faixa de preço.

Além disso, exige-se a apresentação de documentos como comprovantes de pagamento, relatório de compatibilidade de planos emitido pelo Guia ANS e comprovação do vínculo contratual.

Observe-se o que dispõe a Resolução da ANS: Art. 3° Para realizar a portabilidade de carências, devem ser atendidos simultaneamente os seguintes requisitos: I - o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo; II - o beneficiário deve estar adimplente junto à operadora do plano de origem; III - o beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência: a) na primeira portabilidade de carências, no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária; ou b) nas posteriores, no mínimo um ano de permanência no plano de origem ou no mínimo dois anos na hipótese em que o beneficiário tenha exercido a portabilidade para um plano de destino que possuía coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem; IV - o plano de origem deve ter sido contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998; V - a faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia ANS de Planos de Saúde; VI - caso o plano de destino seja de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, nos termos dos artigos 5º e 9° da RN n° 195, de 14 de julho de 2009, ou o beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual, nos termos da RN nº 432, de 27 de dezembro de 2017. (sec) 1° O prazo de permanência previsto no inciso III do caput deste artigo não será exigível do recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, titular ou dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, ou que tenha sido inscrito no plano de origem como dependente no prazo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção, na forma das alíneas "a" e "b" do inciso III do artigo 12 da Lei n° 9.656, de 1998. (sec) 2° Em contratos firmados anteriormente à 1º de janeiro de 1999 e adaptados à Lei n° 9656, de 1998, o prazo de permanência previsto no inciso III do caput deste artigo será contado a partir da data da adaptação. (sec) 3° O beneficiário que aderir a um novo contrato de uma operadora via oferta pública das referências operacionais e do cadastro de beneficiários, deverá cumprir o prazo de permanência de um ano neste plano para exercício da portabilidade de carências, não se aplicando o requisito previsto no inciso III do caput deste artigo. (sec) 4° As faixas de preço previstas no inciso V do caput deste artigo estão definidas em Instrução Normativa editada pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO. (sec) 5° Para os planos com formação de preço pós-estabelecido, não será exigível a compatibilidade por faixa de preço prevista no inciso V do caput deste artigo. (sec) 6° Quando o plano de origem e o plano de destino forem do tipo de contratação coletivo empresarial, não será exigível a compatibilidade por faixa de preço prevista no inciso V do caput deste artigo. (...) Art. 4º A portabilidade de carências deverá ser exercida individualmente pelo beneficiário.

Parágrafo único.

Na hipótese de plano de contratação individual ou familiar em que o direito à portabilidade de carências não seja exercido por todos os membros do grupo familiar, será assegurado aos beneficiários já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, extinguindo-se o vínculo apenas daqueles que exerceram o referido direito. (...) Art. 14.

O Guia ANS de Planos de Saúde, acessível pela página institucional da ANS na internet (www.ans.gov.br), disponibilizará consulta aos beneficiários para verificação dos planos de destino compatíveis para fins de portabilidade de carências. (sec) 1º O Guia ANS de Planos de Saúde emitirá relatório de compatibilidade entre os planos de origem e de destino, na data da consulta, para fins de portabilidade de carências, gerando um número de protocolo. (sec) 2º O relatório previsto no (sec) 1º deste artigo deverá ser aceito pela operadora do plano de destino ou pela administradora de benefícios responsável pelo plano de destino, e terá validade de 5 (cinco) dias a partir da emissão do número de protocolo. (sec) 3º O relatório previsto no (sec) 1º deste artigo estará disponível para consulta da operadora do plano de destino no Portal Operadoras, área restrita na página institucional da ANS na internet. (...) Art. 16.

Para realizar a portabilidade de carências, o beneficiário deverá apresentar os seguintes documentos: I - comprovantes de pagamento das 3 (três) últimas mensalidades vencidas, ou declaração da operadora do plano de origem ou da pessoa jurídica contratante, ou qualquer outro documento hábil à comprovação do adimplemento do beneficiário; II - proposta de adesão assinada, ou contrato assinado, ou declaração da operadora do plano de origem ou da pessoa jurídica contratante, ou comprovantes de pagamento das mensalidades do prazo de permanência exigido, ou qualquer outro documento hábil à comprovação do prazo de permanência; III - relatório de compatibilidade entre os planos de origem e de destino ou número de protocolo de consulta de compatibilidade de plano para portabilidade, ambos emitidos pelo Guia ANS de Planos de Saúde, ou ofício autorizativo emitido pela ANS na forma do (sec)1º, do artigo 15 desta resolução; IV - caso o plano de destino seja de contratação coletiva, comprovação de vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, nos termos dos artigos 5º e 9° da RN n° 195, de 2009, ou comprovação referente ao empresário individual, nos termos da RN nº 432, de 27 de dezembro de 2017.

Analisando a documentação apresentada com a inicial, verifica-se que a autora comprovou o cumprimento de todos esses requisitos.

Juntaram aos autos comprovante evidenciando vínculo ativo e adimplência e a sua permanência por prazo superior a dois anos no plano de origem, contratado em 2020 (ID 171997998), e apresentaram relatório de compatibilidade de faixa de preço emitido pelo Guia ANS, que confirma a adequação entre os planos (ID 172001060).

Deve-se ter em vista o disposto nos artigos 422 e 423 do Código Civil, segundo os quais, tratando-se de contrato de adesão, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao aderente.

Assim, se o contrato tem por finalidade a cobertura de procedimentos necessários à manutenção da saúde dos beneficiários e estando a enfermidade sob sua cobertura, à luz dos princípios da probidade e da boa-fé, a única conclusão possível é a de que o procedimento está abrangido pelo plano.

Não se pode atribuir à consumidora o ônus de comprovar fato negativo para o prosseguimento do processo de portabilidade.

No caso, a operadora não apresentou motivo idôneo para a negativa de efetivação da portabilidade, sobretudo porque a autora comprovou o preenchimento dos requisitos previstos na legislação pertinente.

Tal conduta, portanto, revela-se ilícita e caracteriza falha na prestação do serviço, em manifesta afronta ao princípio da boa-fé contratual.

A recusa da operadora, ademais, mostra-se abusiva, pois frustra a legítima expectativa de quem contrata plano de assistência médica de receber todo o amparo necessário à preservação de sua saúde.

De forma semelhante entende o Egrégio Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS.

RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME: 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a ilicitude da recusa na efetivação da portabilidade de carências requerida por beneficiárias, julgando procedente o pedido autoral. 2.

As autoras comprovaram o preenchimento de todos os requisitos exigidos pela Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS, inclusive vínculo com a estipulante do plano de destino, compatibilidade entre os planos e adimplência no plano de origem. 3.

A negativa da ré se fundou na ausência de comprovação de não internação no momento do pedido, tese afastada pela sentença.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a exigência, por parte da operadora de plano de saúde, de comprovação de não internação hospitalar como condição para a portabilidade de carências; (ii) estabelecer se restou caracterizada falha na prestação do serviço a justificar a responsabilização da operadora.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 1.

A operadora de plano de saúde se enquadra como fornecedora de serviços nos termos do art. 3º, (sec) 2º, do CDC, sendo a relação com os beneficiários regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe responsabilidade objetiva, com base na teoria do risco do empreendimento. 2.

A portabilidade de carências é regulada pela Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS, sendo vedado seu exercício durante internação, conforme parágrafo único do art. 5º.

Todavia, cabe à operadora comprovar a ocorrência dessa hipótese impeditiva, não sendo lícito transferir ao consumidor o ônus de demonstrar fato negativo (não internação). 3.

Comprovado pelas autoras o atendimento dos requisitos legais para a portabilidade, inclusive o tempo de permanência no plano de origem, adimplência, compatibilidade de planos e vínculo com a estipulante, resta configurada a falha na prestação do serviço pela operadora ao recusar indevidamente o pedido. 4.

A negativa de portabilidade, sem justa causa, viola o princípio da boa-fé objetiva, ensejando o reconhecimento da ilicitude da conduta e a consequente responsabilização da ré.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: 1.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: Recusa indevida à portabilidade de carências, diante do preenchimento dos requisitos legais pelo beneficiário, configura falha na prestação do serviço.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 2º, caput, 3º, (sec)2º, e 14; CPC, art. 85, (sec)11; RN/ANS nº 438/2018, art. 5º, parágrafo único; RN/ANS nº 238/2010, art. 3º. (0893620-88.2024.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES - Julgamento: 07/08/2025 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL)) Ademais, o artigo 5º, caput, da Constituição Federal, assegura o direito à vida, entendido em sua plenitude, abrangendo a existência digna, tanto material quanto moral.

Evidenciada, portanto, a falha na prestação dos serviços, ante a imposição de novo prazo de carência.

Não podemos negar que o desgosto, a angústia e o desrespeito provenientes da conduta ilícita sentida pelo demandante exorbitaram a condição de um mero aborrecimento ou dissabor, atingindo atributos próprios de sua dignidade pessoal.

Impõe-se, portanto, considerar configurado o dano moral indenizável provocando constrangimentos e apreensão no demandante, especialmente por se tratar de contrato que visa à garantia de assistência médica do contratante.

Há, inclusive, precedente do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro acerca da ocorrência de dano moral pela recusa injustificada de operadora de plano de assistência à saúde, conforme se depreende da orientação expressa no enunciado 339 da Súmula da Corte: Enunciado nº 339: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Na árdua tarefa de arbitrar o valor da indenização por danos morais, deve o magistrado orientar-se pelo bom senso, para que a indenização não se converta em fonte de lucro ou de enriquecimento, tampouco fique aquém do necessário para compensar a vítima da dor, do sofrimento, da tristeza, do vexame ou da humilhação suportados.

Com relação ao quantum indenizatório, deve ser fixado em patamar que observe os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

A propósito: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA NA REDE CREDENCIADA.

NEGATIVA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELO DA RÉ.

PORTABILIDADE DA CARÊNCIA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL DEVIDO.

MANUTENÇÃO. 1.

Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório, em que pretende a parte autora a condenação da ré no custeio do procedimento de fisioterapia junto à clínica da rede credenciada, assim como todos os demais tratamentos e exames inerentes ao tratamento, bem como a compensação, no montante de R$ 10.000,00, a título de danos morais.

Sentença de parcial procedência.

Apelo da ré. 2.

A relação mantida entre as partes é de consumo, aplicando-se ao caso as normas insertas no Código de Defesa do Consumidor, bem como o disposto na Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), devendo interpretar-se harmonicamente os dispositivos destes diplomas legais. 3.

A solução da lide perpassa a análise do direito da parte autora a redução do período de carência.

Compulsando-se os autos, verifica-se que, contrariamente ao alegado pelo réu, há no acervo probatório o "Aditivo de Redução dos Prazos Máximos de Carência" assinado pela autora.

Ademais, na proposta contratual, consta também a informação de que a contratação se deu mediante a portabilidade de carência.

Segmentação assistencial contratada com a ré que é similar a anterior. 4.

Tratamento de fisioterapia, pretendido pelo demandante, que se enquadra na cobertura dos "exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos", cujo prazo de carência reduzido é de 1 dia.

Negativa, por parte da ré, que configura falha na prestação do serviço. 5.

Dano moral devido.

Evidentes a angústia e transtornos causados à parte autora, diante da negativa de autorização do tratamento na rede credenciada, indicado em razão do diagnóstico de paralisia cerebral, posto que atinge o próprio direito à saúde e à vida do usuário do plano que, salienta-se, é menor de idade.

Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo juízo a quo se mostra proporcional e razoável ante as circunstâncias do caso concreto.

Precedentes TJRJ.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0846031-37.2023.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA - Julgamento: 30/06/2025 - SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA CÍVEL)) Em sendo assim, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se condizente considerando a gravidade dos fatos, o tempo de sofrimento e a natureza do serviço contratado, bem como o caráter pedagógico e punitivo da condenação.

A razoabilidade está contemplada, diante das consequências do fato, a duração do evento e a natureza do serviço prestado pela ré pelo que tenho como justo e necessário o valor ora fixado.

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, na forma do artigo 487, inciso I do CPC para: 1.confirmar a decisão de ID 172055982, tornando-a definitiva; 2.condenar a ré a pagar à parte autora R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de compensação por danos morais, quantia acrescida de juros moratórios legais, a contar da citação e correção monetária (índice oficial da Corregedoria de Justiça), a partir da publicação da presente.

Condeno o réu ao pagamento de custas e honorários advocatícios em favor do patrono do autor, estes ora fixados em 10% do valor da condenação, na forma dos artigos 82 e 85 do CPC.

P.I.

Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os presentes autos, após cumpridas as formalidades legais.

Ficam, desde já, as partes, cientes que os autos serão remetidos à Central de Arquivamento, caso haja custas remanescentes.

SÃO GONÇALO, 12 de agosto de 2025.

JULIANA LEAL DE MELO Juiz Titular