TJRJ - 0827916-10.2024.8.19.0202

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0827916-10.2024.8.19.0202 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ARIANE MONTEIRO DE OLIVEIRA RÉU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Analisando-se a quaestio, se verifica que busca a autora o reembolso de despesas efetuadas com o pagamento de cirurgia reparadora negada pela ré, bem como a compensação pelos danos morais.

O feito prescinde da produção de novas provas, impondo-se o julgamento.

Em relação à preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela ré, é pacífica a jurisprudência do C.

Superior Tribunal de Justiça e do E.

Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro no sentido de que, pela teoria da aparência, é admitida a solidariedade entre as cooperativas da Unimed: “DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA PARA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA.

LEGITIMIDADE PASSIVA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

I.

CASO EM EXAME Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em sede de plantão judiciário, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse, de forma imediata, cirurgia indicada como urgente à autora, consumidora diagnosticada com dor lombar crônica intratável.

A operadora interpôs agravo de instrumento.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1.

Existência dos requisitos legais para concessão de tutela de urgência (art. 300 do CPC). 2.

Legitimidade passiva da ré frente à alegada ausência de vínculo contratual com a parte autora. 3.

Possibilidade de manutenção da decisão que impôs obrigação de fazer em contexto de urgência médica.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC - probabilidade do direito e perigo de dano - é cabível a concessão da tutela de urgência. 2.

A documentação médica evidencia o agravamento do quadro clínico da autora, com dor intensa e necessidade urgente de procedimento cirúrgico, o que justifica a medida antecipatória. 3.

A jurisprudência do STJ e do TJRJ reconhece a solidariedade entre as cooperativas do sistema Unimed, aplicando a teoria da aparência e a súmula 286 do TJRJ, razão pela qual se afasta a alegação de ilegitimidade passiva. 4.

Não se verifica teratologia, ilegalidade ou contrariedade à prova dos autos, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 59 do TJRJ.

IV.

DISPOSITIVO Desprovimento do recurso.

Dispositivos relevantes citados: arts. 296 e 300 do CPC; Súmulas 59 e 286 do TJRJ; Súmulas 5, 7 e 83 do STJ.” (0022378-71.2025.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des(a).

SÔNIA DE FÁTIMA DIAS - Julgamento: 01/07/2025 - VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 23ª CÂMARA CÍVEL)) Rejeito, então, a preliminares de ilegitimidade ad causam, trazida pela ré.

A parte ré, de fato, deixou de impugnar as alegações de fato trazidas pelo autor em sua inicial, eis que se limitou, em sua peça de defesa, a alegar sua ilegitimidade passiva.

Por essa razão, no presente caso, presumir-se-ão verdadeiras os fatos aduzidos pelo autor, na forma do artigo 341 do Código de Processo Civil.

Vale dizer que, por relação analógica, eventual declaração de revelia não se traduz, automaticamente, na procedência dos pedidos autorais.

In verbis: “APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

CONTRATO CARTÃO DE CRÉDITO CONSIGNADO.

ALEGAÇÃO DE FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO.

REVELIA.

PRESUNÇÃO RELATIVA DE VERACIDADE DOS FATOS NARRADOS.

FATOS CONSTITUTIVOS DO DIREITO AUTORAL NÃO DEMONSTRADOS.

PROVIMENTO DO RECURSO.1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com repetição de indébito e indenizatória.

Contratação de cartão de crédito consignado.

Alegada violação do direito à informação, previsto no artigo 6º, III, do CDC.

O autor sustenta que foi induzido a acreditar que contratava um empréstimo consignado, negócio para o qual são previstas taxas de juros menores. 2.

A revelia não implica automática procedência do pedido, não exime o autor de fazer prova mínima dos fatos constitutivos do direito alegado e tampouco impede o réu de produzir provas. 3.

O julgador deve formar seu convencimento a partir da análise de todos os elementos constantes dos autos.4.

Caberia ao demandante, já que alega ter sido ludibriado, provar ter acreditado que contratava um empréstimo consignado, e não um cartão de crédito com desconto de valor mínimo em folha.

A juntada das faturas, para provar que não se utilizava, durante os onze anos da contratação, das funcionalidades inerentes ao cartão e inexistentes no empréstimo. 5.

A análise do contracheque trazido com a inicial permite perceber a posterior aquisição de produto bancário idêntico e a inexistência de margem consignável, constatações que afastam a verossimilhança da narrativa de indução a engano quanto ao negócio celebrado. 6.

Apesar da juntada intempestiva do contrato e das faturas pelo réu, percebe-se que o cartão foi amplamente utilizado para saques e compras. 7.

De qualquer modo, não tendo o autor se desincumbido do ônus que lhe atribuía o artigo 373, I, do CPC, na forma da orientação colhida da Súmula nº 330 desta Corte, faz-se impositivo o julgamento de improcedência da pretensão. 8.

Recurso provido.” (0027641-67.2019.8.19.0203 - APELAÇÃO.

Des(a).

GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS - Julgamento: 17/03/2022 - VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL) (grifos nossos) No presente caso, portanto, presumem-se verdadeiros os fatos que a ré negou a realização de cirurgias reparadoras e que, posteriormente, deixou de processar o requerimento de reembolso.

Mesmo se assim não fosse, as negativas restaram comprovadas pelos IDs 155306326 e 155306339.

Também restou comprovada a realização do procedimento ao qual foi a autora submetida, mediante notas fiscais e comprovantes de pagamento provenientes dos serviços nele prestados (IDs 155306329, 155306332 e 155306336), por meio dos quais se observa o desembolso total de R$ 14.190,00 com o serviço de médico anestesista e anestesiologista.

Sobre o tema de cirurgia reparadora, procedimento de que se cuida é considerado como parte integrante do tratamento de obesidade mórbida.

Nesse sentido, a tese adotada pelo Superior Tribunal de Justiça e expressa no Tema 1.069.

Sequer socorre a requerida o argumento de que o uso de prótese mamária caracterizaria a cirurgia como estética, vez que a necessidade de sua implantação para correção não retira do procedimento a natureza reparadora.

Nesse sentido, a jurisprudência, a exemplo da ementa abaixo, resultante do julgamento do AgInt no REsp 1724233 / MG - Agravo Interno no Recurso Especial 2018/0034708-4, em 02 de setembro de 2019, pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, tendo por relator o Min.

Marco Aurélio Bellizze: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.PLANODE SAÚDE.

LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA.

MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DEPRÓTESE MAMÁRIA.INDICAÇÃO MÉDICA.

PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

AGRAVO DESPROVIDO. 1. É inadmissível a recusa doplanode saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2.

Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação deprótesesde silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, epróteses,meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora doplanode saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial. 4.

Agravo interno desprovido.” Apesar disso, em relação ao pedido de reembolso, a Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, prevê, em seus arts. 4º e segs, a obrigação de reembolso, pela operadora do plano de saúde, das despesas efetuadas pelo usuário com atendimento médico, nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação, ou, ainda, de urgência.

Feitas tais considerações, observa-se que há dois aspectos a serem considerados.

O primeiro, é que a autora, assumidamente, escolheu, livremente, o profissional que atuou na cirurgia, sabedora de que não pertencia ao quadro de credenciado da ré.

Não há menção e, menos ainda, demonstração de que a requerida não dispusesse de profissionais no município no qual reside a requerente.

Outrossim, não há comprovação de que o procedimento tenha sido realizado em caráter de urgência.

Ademais, os valores despendidos com os implantes mamários também devem ser arcados pela autora.

Isso porque o implante somente seria coberto obrigatoriamente apenas quando para pacientes diagnosticados com de câncer de mama; probabilidade de desenvolvê-lo a partir de exame genético ou por lesões traumáticas e tumores em geral (conforme Parecer nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS).

Tal ponto se sustenta mesmo que diante de negativa da ré, conforme já admitido por este C.

Tribunal de Justiça: “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA EM FACE DE BRADESCO SAÚDE.

PRETENSÃO DA AUTORA (ANA PAULA) DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR COM RECONSTRUÇÃO DE MAMAS, PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA NA QUAL PERDEU 30 QUILOS, ANTE A NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA DE ABDOMINOPLASTIA E RECONSTRUÇÃO DE MAMAS, BEM COMO PEDE DANO MORAL.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA (ÍNDICE 11499150), PROFERIDA EM 26/04/2024, PARA CONFIRMAR A DECISÃO (ID 27219321), QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA, PARA DETERMINAR QUE O RÉU AUTORIZE, OS PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS INTEGRAIS PÓS BARIÁTRICA, DESCRITOS NO LAUDO MÉDICO, E CONDENAR O BRADESCO SAÚDE AO PAGAMENTO DE R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS PELOS DANOS MORAIS).

INCONFORMADO, O BRADESCO SAÚDE APELOU, PRETENDENDO A REFORMA DO JULGADO.

INCIDÊNCIA DO TEMA Nº 1069-STJ.

EM 13/09/2023, AO ANALISAR O TEMA 1.069 DOS RECURSOS REPETITIVOS, A SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ) FIXOU, POR UNANIMIDADE, DUAS TESES SOBRE A OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO, PELOS PLANOS DE SAÚDE, DE OPERAÇÕES PLÁSTICAS APÓS A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA BARIÁTRICA.

NA PRIMEIRA TESE, O COLEGIADO DEFINIU QUE É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS A CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADA PELO MÉDICO APÓS A CIRURGIA BARIÁTRICA, VISTO SER PARTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA.

A SEGUNDA TESE ESTABELECE QUE, HAVENDO DÚVIDAS JUSTIFICADAS E RAZOÁVEIS QUANTO AO CARÁTER EMINENTEMENTE ESTÉTICO DA CIRURGIA PLÁSTICA INDICADA APÓS A BARIÁTRICA, A OPERADORA DO PLANO PODE SE UTILIZAR DO PROCEDIMENTO DA JUNTA MÉDICA, FORMADA PARA DIRIMIR A DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL, DESDE QUE ARQUE COM OS HONORÁRIOS DOS RESPECTIVOS PROFISSIONAIS E SEM PREJUÍZO DO EXERCÍCIO DO DIREITO DE AÇÃO PELO BENEFICIÁRIO, EM CASO DE PARECER DESFAVORÁVEL À INDICAÇÃO CLÍNICA DO MÉDICO ASSISTENTE, AO QUAL NÃO SE VINCULA O JULGADOR.

PORTANTO, A SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO POR RECONHECER A COMPROVADA NECESSIDADE E, POR CONSEQUÊNCIA, O DIREITO DA AUTORA NÃO MERECE NENHUM REPARO.

DANOS MORAIS MODERADAMENTE FIXADOS EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS).

NO QUE SE REFERE A CIRURGIA PARA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA BILATERAL COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS O CARÁTER É REPARADOR, DIANTE DA QUANTIDADE DE PELE EM EXCESSO DECORRENTE DA PERDA VOLUMOSA DE PESO.

NO ENTANTO, CASO HAJA A NECESSIDADE DE COLOCAÇÃO DE PRÓTESE DE SILICONE, CONFORME, PARECER TÉCNICO 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, DESTACO QUE SOMENTE POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA QUANDO INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE "PARA BENEFICIÁRIOS COM: 1) DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA; 2) PROBABILIDADE DE DESENVOLVER CÂNCER DE MAMA DE ACORDO COM EXAME GENÉTICO; 3) LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES EM GERAL (QUANDO A SUA RETIRADA, MESMO EM CARÁTER INVESTIGATIVO, MUTILA A MAMA)", O QUE NÃO É O CASO DOS AUTOS.

PORTANTO, QUANTO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM BILATERAL COM IMPLANTE MAMÁRIO DE SILICONE, CABERÁ À AUTORA ARCAR COM O CUSTEIO DO MATERIAL DAS PRÓTESES DE SILICONE CONFORME PARECER TÉCNICO 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021.

DESSARTE, A CIRURGIA REPARADORA COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA DEVERÁ INCLUIR TODOS OS ELEMENTOS NECESSÁRIOS À SUA REALIZAÇÃO, CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA, DEVENDO SER REALIZADA, PREFERENCIALMENTE, POR MÉDICO E HOSPITAL APTOS E CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE.

PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DO BRADESCO SAÚDE, APENAS PARA RESSALVAR QUE CASO A AUTORA OPTE POR UM MÉDICO E/OU HOSPITAL PARTICULAR DE SUA CONFIANÇA, ELA DEVERÁ REALIZAR O PAGAMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS E SE SUBMETER ÀS REGRAS DE REEMBOLSO DO CONTRATO COM O PLANO APELANTE, SE EXISTENTES, BEM COMO ARCAR COM O CUSTEIO DA PRÓTESE DE SILICONE, MANTIDOS OS DEMAIS TERMOS DO JULGADO.” (0815434-80.2022.8.19.0208 - APELAÇÃO.

Des(a).

JUAREZ FERNANDES FOLHES - Julgamento: 12/12/2024 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL)) O segundo ponto a ser levado em consideração é que, notoriamente, os profissionais instrumentadores não pertencem a quadro de credenciados dos planos de saúde e, nesse caso, não foi diferente.

O que se conclui é que, em relação aos honorários médicos do cirurgião, que realizou o procedimento, não ostenta a autora, na forma do dispositivo legal suso mencionado, direito ao reembolso integral, mas, sim, nos limites do contrato.

Já quanto à instrumentadora, considerando-se que, repita-se, pelas regras de experiência, se sabe que não integram a rede credenciada dos planos de saúde, e não tendo a ré comprovado que dispunha profissionais em sua rede, o reembolso se dá de forma integral.

Sendo assim, o pedido de condenação ao reembolso deve ser acolhido em parte, para que ocorra nos limites do contrato em relação ao cirurgião e ao implante mamário e apenas parcialmente em relação aos honorários da anestesista.

Por fim, em relação a recusa integral da ré aos reembolsos requeridos, pelas razões acima, se revela injusta e, configurada a abusividade, se vê que, quanto ao dano moral, diferente do que argumenta a ré, se impõe o reconhecimento de sua ocorrência, já que a recusa injustificada obrigou a parte autora a despender tempo considerável na tentativa infrutífera de recebimento de seu crédito, situação essa geradora de desgaste e transtorno que não se confundem com os aborrecimentos cotidianos.

Verificados os elementos do dever de indenizar, passa-se, então, à fixação doquantum, salientando que, na fixação da indenização, à falta de parâmetros legais objetivos, deve-se ter em mente a sua natureza dúplice de fator de compensação da dor íntima experimentada pelo ofendido, ao mesmo tempo em que ostenta caráter pedagógico, visando inibir a reiteração da conduta do ofensor e de seus pares.

Deve-se, então, levar em consideração a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa perpetrada, o bem jurídico ofendido e o grau do sofrimento psíquico gerado.

Sopesando-se tais elementos, afigura-se justa a quantia de R$ 2.000,00, valor este que não se mostra ínfimo, ao mesmo tempo em proporciona alento e seu pagamento pode ser suportado pelo réu.

Embora a fixação de indenização em valor irrisório constitua verdadeiro estímulo à reiteração da conduta, o valor pretendido pelo autor, de R$ 10.000,00, com todas as vênias devidas, se revela desproporcional em relação à pouca extensão do gravame sofrido.

Ante todo o exposto, julgo procedentes em parte os pedidos formulados por Ariane Monteiro de Oliveira em face da Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e condeno a ré: ( 1 ) ao reembolso dos honorários pagos pela autora, em valor a ser fixado em sede de cumprimento de sentença – sendo certo que esse será nos limites do contrato, em relação ao cirurgião e à prótese mamária e integralmente à instrumentadora -, corrigindo-o a partir da data do desembolso e acrescendo-os de juros legais contados da data da citação; ( 2 ) ao pagamento, a título de indenização por dano moral, da quantia de R$2.000,00 (dois mil reais), corrigida a partir da presente data e acrescida de juros legais a partir da data da citação.

A correção monetária será feita com base no IPCA e os juros calculados com base na Selic com dedução do IPCA.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

P.I.

Após o regular cumprimento da sentença, com o consequente pagamento da quantia arbitrada, expeça-se mandado de pagamento em nome da parte autora, já que seus advogados não detém poderes para receber , conforme index 155306302.

Caso pretendam o levantamento em nome dos patronos, venha nova procuração, com outorga de poderes para esse fim.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I RIO DE JANEIRO, 5 de agosto de 2025.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Tabelar