TJRJ - 0098562-70.2022.8.19.0001

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais e pedido de tutela provisória proposta por GUSTAVO DE OLIVEIRA SANTOS, representado pela genitora BÁRBARA CRISTINA DE OLIVEIRA MENDES, em face de GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA - ASSIM SAÚDE.

Afirma a parte autora que é beneficiário do plano de saúde administrado pela empresa ré, sob nº de matrícula 095106.0001205.242.01, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia e está adimplente.

Necessitou de internação em unidade de terapia intensiva (UTI/CTI).

Entretanto, a empresa ré não autorizou a internação hospitalar, sob o argumento de carência contratual.

Requer, em sede de tutela, que a ré autorize , com urgência a internação INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI/CTI), SEM LIMITAÇÃO TEMPORAL, preferencialmente no HOSPITAL PRONTOBABY - TIJUCA - onde o autor já se encontra, sem limitação temporal, ou não sendo possível em qualquer outro hospital credenciado a sua rede, adequado para o tratamento e recuperação da parte autora, e, caso ainda não seja possível de forma justificada, em qualquer hospital particular adequado, nos termos dos arts. 297 e 536, §1º, do CPC e art. 4º da Resolução ANS nº 259/2011, bem como todos os procedimentos de urgência e de emergência, inclusive exames e medicamentos, que se façam necessários à sua sobrevivência, até seu total restabelecimento, tudo sob pena de multa horária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e prisão do representante legal do plano por crime de desobediência.

No mérito, requer a gratuidade de justiça; a confirmação da tutela; a nulidade da clausula contratual que limita dos atendimentos de urgência e de emergência mesmo depois de ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas imposto pelo art. 12, V, c , da Lei nº 9.656/98; condenação, a título de danos morais, no valor de R$ 24.200,00 e condenação da ré ao pagamento dos ônus de sucumbência, recolhendo-se as verbas honorárias, fixadas em seu grau máximo, ao Centro de Estudos Jurídicos da Defensoria Pública Geral deste Estado, nos termos da Lei nº 1.146/87 (Banco Bradesco -237, Agência 6898-5, Conta 214-3) (fls.03/12).

Inicial instruída com documentos, fls. 13/19.

Decisão de concessão da tutela antecipada, para determinar que e custeie, imediatamente, a INTERNAÇÃO DO AUTOR EM UTI/CTI, conforme laudo médico de fls. 19, preferencialmente no Hospital ProntoBaby, onde já se encontra ou, na hipótese de inexistência de vaga, em qualquer outro hospital da sua rede credenciada, devendo ainda a ré fornecer ao autor todos os procedimentos de urgência, inclusive exames e medicamentos de que necessite, mediante prescrição médica, sob pena de multa horária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitadas inicialmente a R$ 30.000,00 (trinta mil reais) , fls. 21/22.

Manifestação do réu, na qual informa o cumprimento da tutela, fls.37/50.

Contestação, na qual a ré sustenta que autora se encontrava no período de carência contratual de 180 dias.

Durante o período, a responsabilidade da operadora está limitada a doze hora de atendimento, sem cobertura de internação.

Requer a improcedência dos pedidos, fls. 53/62.

Junta documentos, fls.63/168.

Parecer do Ministério Público, no qual opina pela procedência parcial dos pedidos, fls.173/175.

Certificada a ausência da apresentação da réplica, fls. 198.

Decisão de inversão do ônus da prova, fls. 208.

Certificada a manifestação em provas do réu, que informou não possuir outras a serem produzidas, fls.216.

Certificada a apresentação das alegações finais das partes, fls. 236.

Manifestação do Ministério Público, na qual pugna pela prolação da sentença, fls. 240.

Certidão cartorária, fls. 242. É O RELATÓRIO.

FUNDAMENTO E DECIDO.

Trata-se de ação de conhecimento na qual pretende a parte autora a autorização, de internação, bem como o custeio de todos os procedimentos, medicamentos e materiais necessários para a manutenção de sua vida.

Inicialmente, defiro a gratuidade de justiça para parte autora.

O feito comporta o julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que a matéria é eminentemente de direito.

Assim, as provas constantes nos autos são suficientes para o deslinde da questão, motivo pelo qual é desnecessária a dilação probatória.

O juiz é o destinatário das provas (art. 370 do CPC), sendo seu dever e não faculdade anunciar o julgamento antecipado quando presentes os requisitos legais, em virtude do princípio da razoável duração do processo, adotado de forma expressa como norteador da atividade jurisdicional (art. 4º, CPC).

Presentes as condições para o regular exercício do direito de ação, bem como os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido do processo, passo à análise do mérito.

A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, a ela se aplicando as normas do Código de Defesa do Consumidor.

A parte ré é fornecedora, enquadrando-se nas disposições do artigo 3º e seus parágrafos, e a parte autora é consumidora, nos termos do artigo 2º, caput.

Além disso, presente também o requisito objetivo para a configuração da citada relação, qual seja, o fornecimento de serviços pela parte ré, mediante pagamento, conforme o §2 º do artigo 3º, também do Código de Defesa do Consumidor.

A responsabilidade da parte ré é objetiva, nos termos do artigo 14, caput, do CDC.

Com efeito, a negativa de internação, sob o argumento de período de carência contratual, é fato incontroverso, eis que confirmado pela ré em contestação (art. 341 c/c art. 374, ambos do CPC).

Assim, cinge-se a controvérsia acerca da legalidade da negativa do atendimento, em razão da carência contratual de cento e oitenta dias.

Assiste razão à parte autora.

A saúde é direito social, fundamental de segunda dimensão, previsto no art. 6º da CRFB, diretamente ligado ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Assim, apesar de o contrato da autora, de fato, encontrar-se em período de carência, certo é que o objeto da demanda trata de situação emergencial, em que a operadora de plano de saúde não pode recusar qualquer atendimento a partir de 24h da assinatura do contrato.

Destaque-se que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual.

Os artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não ficar desamparado no que tange a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida.

Ademais, a Lei 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõe expressamente em seu art. 12, inciso V, alínea c que, ultrapassado o prazo de (vinte e quatro horas da vigência do contrato, é obrigatória a cobertura dos atendimentos realizados em casos de urgência e emergência.

Trata-se de norma de ordem pública, que visa proteger o consumidor diante de eventos imprevisíveis e potencialmente letais, como são os atendimentos de urgência e emergência médica, de modo que qualquer cláusula contratual que imponha carência superior ao prazo legal deve ser considerada abusiva e, portanto, nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça afetou, por meio do Tema Repetitivo 1314, as seguintes questões: I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado .

Decidiu ainda: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA.

CLÁUSULA DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

SÚMULAS 302 E 597/STJ.

REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA.

SÚMULA 7/STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a recurso especial, sob os fundamentos de que: (i) a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi abusiva, em razão da urgência do procedimento; (ii) a revisão da premissa fática quanto à urgência demandaria reexame de provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ; e (iii) o valor da indenização por danos morais não se mostra exorbitante, não justificando intervenção desta Corte.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura, com fundamento no prazo de carência contratual, foi abusiva diante da urgência do atendimento; (ii) estabelecer se a revisão da caracterização da situação de urgência é viável em sede de recurso especial; e (iii) verificar se o quantum indenizatório fixado a título de danos morais comporta revisão.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Nos termos das Súmulas 302 e 597/STJ, é abusiva a cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência e que limita o período de internação a 12 horas. 4.

O Tribunal de origem concluiu, com base nas provas dos autos, que o paciente necessitava de atendimento emergencial e que a negativa de cobertura pelo plano de saúde violou o direito do consumidor.

A revisão desse entendimento demandaria reexame do acervo fático-probatório, o que é vedado pelo enunciado da Súmula 7/STJ. 5.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura para tratamento de urgência gera dano moral presumido, não se tratando de mero inadimplemento contratual.6.

A indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se configurando excessiva ou desproporcional, afastando-se a possibilidade de revisão pelo STJ.

IV.

DISPOSITIVO E TESE. 7.

Agravo interno desprovido.(Grifo nosso - STJ.

Terceira Turma.

AgInt no AREsp 2.664.087/CE.

Rel.

Min.

Daniela Teixeira.

J.: 28/04/2025.

DJEN 05/05/2025) CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 83 DO STJ.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.1.

Decisão agravada reconsiderada, pois a recorrente realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). 3.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020).

Incidência da Súmula 83/STJ. 4.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

No caso, o montante fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento, em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 5.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (Grifo nosso - STJ.

Quarta Turma.

AgInt no AREsp 2.791.205/MG.

Rel.

Min.

Raul Araújo.

J.: 24/03/2025.

DJEN 31/03/2025).

Assim, estando caracterizada a situação de urgência e a necessidade de internação e intervenção cirúrgica atestada por médico assistente (fls. 19), não cabe ao plano de saúde interferir na decisão.

Por fim, restou comprovado, ainda, que o atendimento emergencial ocorreu após as vinte e quatro horas de vigência contratual, mostrando-se indevida a negativa de cobertura.

Conclui-se, assim, que a parte autora logrou êxito em comprovar a falha na prestação do serviço por parte da ré, que,

por outro lado, não se desincumbiu de seu ônus probatório, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC c/c art. 6º, VIII, CDC.

Desta forma, merece acolhida o pedido para que a ré autorize e pague a internação e abordagem cirúrgica pela urologia em favor da parte autora, bem como cubra todos os procedimentos necessários ao pronto restabelecimento de sua saúde, apontados como necessários pelo médico assistente, motivo pelo qual torna-se definitiva a tutela anteriormente deferida às fls. 21/22.

Acolho o pedido de declaração de nulidade das cláusulas previstas no contrato de fls. 131/150, que limita os atendimentos de urgência e de emergência mesmo depois de ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas imposto pelo art. 12, V, c , da Lei nº 9.656/98, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

Também deve ser acolhido o pedido relativo aos danos morais sofridos.

Estes são circunstância não habitual que provoca dor, vexame, sofrimento ou humilhação que foge à normalidade e interfere na esfera psíquica do indivíduo, de modo a causar-lhe desequilíbrio em seu bem-estar.

Neste sentido, o enunciado da súmula 339 deste Tribunal dispõe que A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral .

Com relação ao quantum a ser pago (art. 944 e seguintes, CC), devem ser consideradas as características e condições do ofensor, bem como as do ofendido, devendo-se atentar, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico, bem como ao princípio da razoabilidade.

Por tais razões, entendo razoável, no presente caso, a quantia de R$10.000,00.

Leva-se em consideração, para fins de quantificação, a situação de urgência em que se encontrava a parte autora, bem como o fato de ter menos de três meses de idade no momento da internação, o que agrava o risco à vida.

Diante do exposto: 1) CONFIRMO A TUTELA PROVISÓRIA anteriormente deferida às fls. 21/22, tornando-a definitiva; 2) JULGO PROCEDENTE o pedido formulado em inicial por GUSTAVO DE OLIVEIRA SANTOS, resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. 3)DECLARAR nula a cláusula contratual que os atendimentos de urgência e de emergência mesmo depois de ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas; 4)CONDENAR a ré, a pagar, à título de danos morais sofridos pela parte autora, o valor de R$10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros de mora de acordo com a Taxa Selic deduzido o IPCA (art. 406, §1º, CC), a contar da citação (art. 405 do CC) até a data desta sentença, momento a partir do qual incidirá apenas a Taxa Selic de forma integral, a qual já engloba os juros de mora e a correção monetária devida a contar do arbitramento (súmula 362 do STJ).

Ante a sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e os honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, caput e §2o, incisos I a V, do Código de Processo Civil, em favor do Centro de Estudos Jurídicos da Defensoria Pública Geral deste Estado, nos termos da Lei nº 1.146/87 (Banco Bradesco -237, Agência 6898-5, Conta 214-3).

Fica advertida a ré de que, na hipótese de não pagamento da quantia determinada no prazo de quinze dias, a contar do trânsito em julgado da sentença, incidirá automaticamente a multa de 10% sobre a condenação, na forma do artigo 523, §1º, do CPC.

Publicações conforme requerido em inicial e em contestação.

Certificado o trânsito em julgado e cumpridas as formalidades legais, ficando inerte a parte interessada, dê-se baixa e remetam-se os autos ao Núcleo de Arquivamento para a certificação das custas finais e o arquivamento definitivo dos autos, na forma do art. 207 da CNCGJ.

Antes da remessa dos autos ao Núcleo de Arquivamento, cumpra o Cartório o determinado no §1º do art. 207 da CNCGJ.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.