TJRJ - 0935417-44.2024.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 10ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0935417-44.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ROSANGELA QUEICO DA SILVA GASPAR RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ROSANGELA QUEICO DA SILVA GASPARpropõe a presente ação em face deSUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

Como causa de pedir, alega a autora que, em virtude do diagnóstico de câncer de mama, submeteu-se a mastectomia e esvaziamento axilar em 18/08/2023, mas que teve o pedido dereconstrução da mama extirpadaparcialmente negado pela operadora em razão de discordância quanto aos materiais a serem utilizados no procedimento cirúrgico.

Suscita violação às cláusulas 15 e 15.3.12 do contrato de prestação de serviços de saúde suplementar firmado entre as partes e ao art. 10-A, caput, da Lei nº 9656/98, postula a antecipação dos efeitos da tutela para fins de liberação dos materiais solicitados pelo médico assistente, sob pena de multa de preceito cominatório.

No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência e a reparação por danos morais.

Instruem a inicial os documentos de ID 149044619 e ss.

Deferida a antecipação dos efeitos da tutela através da decisão de ID 150117717, em face da qual foi interposto Agravo de Instrumento, conforme comunicação pela parte ré sob ID 152970723, recebido sem efeito suspensivo e que se encontra pendente de julgamento.

Contestação sob ID 154078389, preliminarmente, comunicando a parte ré o cumprimento da tutela de urgência concedida pelo juízo.

No mérito, esclarece que a recusa na liberação de alguns materiais e/ou procedimentos requeridos pelo médico assistente se deu em razão da conclusão alcançada pela Junta Médica quanto à ausência de justificativa técnica e comprovação de pertinência.

Aduz que a formação de Junta Médica encontra respaldo na clausula 24 do contrato e no art. 2º, II da Resolução ANS nº 424/17 e que os procedimentos autorizados eram suficientes para a realização da cirurgia, manifestando-se, assim, pela improcedência dos pedidos formulados na exordial.

Acompanham a contestação os documentos de ID 154079401 e ss.

Réplica apresentada sob o ID 155728080, ratificando os fatos e as teses constantes da exordial.

Manifestações do réu no ID 160854173 e da autora no ID 161283925.

Não foram produzidas outras provas, estando o feito maduro para julgamento, na forma do artigo 355, I, do NCPC.

Este o relatório.

Fundamento e decido.

Trata-se de relação de consumo, adequando-se as partes às definições de consumidor e fornecedor constantes dos artigos 2º e 3º da Lei 8.078/90, visto que a autora é destinatária final dos serviços prestados pela operadora de saúde, razão pela qual o referido instrumento normativo deve ser aplicado integralmente, com suas normas e princípios inerentes.

Este é o entendimento consubstanciado na Súmula 608 do STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Insurge-se a parte autora quanto à negativa parcial da operadora de saúde em custear determinados materiais e/ou procedimentos para fins de reconstrução mamária pós mastectomia e esvaziamento axilar, imprescindíveis para o tratamento de câncer de mama.

Inicialmente, cumpre ressaltar que restaram incontroversas a relação jurídica de direito material estabelecida entre as partes, bem como a necessidade de realização da cirurgia de reconstrução da mama, inexistindo também qualquer debate acerca da previsão dos materiais e/ou procedimentos no rol da ANS, tampouco de eventual inadimplência com as mensalidades nos presentes autos.

Em sua peça de defesa, a operadora de saúde não refuta a negativa de autorização de alguns materiais e/ou procedimentos requeridos pelo médico assistente, se limitando a justificar sua conduta em parecer exarado por Junta Médica formada com fulcro no art. 2º, II da Resolução ANS nº 424/17 para dirimir divergência técnico-assistencial quanto aos recursos a serem utilizados.

A respeito da cirurgia reconstrutiva da mama para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer, o art. 10-A da Lei nº. 9.656/98 estabelece expressamente a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de saúde, senão vejamos: Art. 10 A - Cabe à operadora definida no inciso II do caput do art. 1º desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.

Quanto aos materiais a serem utilizados pelo médico assistente, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é manifestamente abusiva cláusula contratual que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados a procedimento cirúrgico: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PREVISTO EM CONTRATO.

ABUSIVIDADE.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é manifestamente abusiva a cláusula contratual que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. 2.

De acordo com a orientação desta Corte Superior, o julgador não está vinculado ao laudo técnico inserido nos autos, podendo formar sua convicção com base em outros elementos de provas produzidos no processo. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.975.295/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 21/3/2022, DJe de 24/3/2022.) No mesmo sentido é a Súmula nº 341 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, a qual assevera ser “abusiva a recusa pelo plano de saúde, ressalvadas hipóteses de procedimentos eminentemente estéticos, ao fornecimento de próteses penianas e mamárias imprescindíveis ao efetivo sucesso de tratamento médico coberto" pela operadora de saúde.

Em relação aos procedimentos a serem adotados para fins de realização da cirurgia pretendida, por sua vez, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que, em havendo controvérsia técnica entre o médico assistentee a operadora de saúde, cabe ao primeiro a escolha da técnica e do material a serem empregados no procedimento cirúrgico, considerando que é o profissional responsável por acompanhar a evolução do estado clínico do paciente e, portanto, possui maior expertisepara eleger o tratamento adequado para o caso: Súmula nº 211: Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.

Havendo previsão contratual de cobertura para o tratamento suscitado - o que é certo de acordo as alegações da própria operadora – cabia à parte ré, nos termos do art. 14, §3º do CDC, o ônus de comprovar a impertinência técnica dos materiais e procedimentos requeridos pelo médico assistente, uma vez que, em razão da responsabilidade objetiva, “o fornecedor de serviço só não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ocorreu fato exclusivo do consumidor ou de terceiro”.

A juntada do parecer elaborado pela Junta Médica (ID 154086453 e 154086452), neste caso, não é suficiente para embasar a recusa da operadora, uma vez não há nos autos comprovação de que fora oportunizada indicação de profissional pela parte beneficiária, tendo a equipe sido formada exclusivamente por técnicos escolhidos pela operadora, o que reduz a necessária neutralidade da conclusão alcançada e desatende o disposto no art. 4º, inciso V da Resolução CONSU nº 8/1998 e: Art. 4º.

As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências: (...) V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora; Poderia a operadora ter se valido da prova pericial médica a fim de demonstrar a desnecessidade dos recursos requeridos pelo assistente.

Contudo, oportunizado o pedido de produção de outras provas, optou por rechaçá-la.

Cumpre ressaltar, neste ponto, que o perito exerce um múnus público, sendo o responsável técnico designado pelo juízo para auxiliá-lo na entrega da justa prestação jurisdicional.

O laudo pericial realizado por expertdo juízo goza de valor probante, porquanto elaborado de forma imparcial, e está sujeito a apreciação de ambas as partes, o que garante efetividade ao devido processo legal, ao contraditório e à ampla defesa.

Portanto, ao dispensar a produção da prova técnica, a operadora deixou de comprovar a regularidade de sua conduta questionada pela via judicial.

Em assim sendo, não tendo a ré se desincumbido do encargo de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, conforme preceitua o art. 373, II do CPC, resta configurada a falha na prestação de serviços pela operadora, considerando-se indevida a negativa parcial de cobertura dos recursos solicitados pelo médico assistente.

Nesse sentido, vem se manifestando a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DE MAMA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELO DA PARTE RÉ.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO. 1.

Parte autora que possui diagnóstico de câncer na mama direita, tendo sido submetida à mastectomia total com colocação de expansor, necessitando de nova cirurgia para a reconstrução das mamas com rotação de retalhos regionais, colocação de membrana permacol e implantes mamários.

Alegação de recusa indevida dos materiais pela parte ré. 2.

Parte ré que confirma a recusa das membranas de permacol ao argumento de que a sua junta médica concluiu pela desnecessidade destas ante a ausência de eficácia científica. 3.

Laudo médico acostado aos autos que comprova a patologia e a necessidade da cirurgia e dos materiais solicitados. 4.

Divergência entre a junta médica instaurada pela operadora e o médico assistente que acompanha a consumidora que não isenta a ré de cumprir com suas obrigações contratuais.

Inteligência dos verbetes sumulares nº. 112 e nº 211, deste E.

Tribunal.

Recusa indevida que caracteriza falha na prestação do serviço. 5.

Correta a sentença ao acolher o pedido de obrigação de fazer. 6.

Dano moral que se dá in re ipsa em razão da ilegitimidade da recusa.

Aplicação do verbete de Súmula nº. 339 deste E.

Tribunal. 7.

Verba indenizatória fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) que não deve ser reduzida.

Observância dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Incidência dos verbetes de súmulas nº. 209 e nº. 339 deste Tribunal. 8.

Sentença que prescinde de reforma. 9.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0800234-53.2024.8.19.0017 - APELAÇÃO.

Des(a).

EDUARDO ABREU BIONDI - Julgamento: 14/05/2025 - DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL)) Quanto à reparação por danos morais, é inegável que a demora na liberação dos materiais e/ou procedimentos necessários para a realização da cirurgia reconstrutiva das mamas acarretou grave sofrimento à parte autora, seja por sua condição física, seja por sua condição mental.

De acordo com os laudos médicos de ID 149044635, a baixa autoestima, decorrente das alterações corporais pós tratamento de câncer de mama, já era um fator que vinha, por si só, debilitando a saúde mental da autora, que se encontra em tratamento psiquiátrico para depressão e ansiedade desde outubro de 2023, inclusive com o uso de medicamentos controlados.

Não há dúvidas de que a recusa indevida da operadora em custear os recursos necessários para a realização da cirurgia, além de atrasar cuidados médicos essenciais à evolução do quadro clínico da paciente, acarretou à autora sofrimento psicológico intenso, culminando na adoção de conduta de risco extremo à sua integridade física (ID 149044636). É evidente, portanto, que a negativa injustificada do tratamento expôs a saúde da paciente, já fragilizada, a grave risco, atentando contra sua dignidade e violando direito fundamental à integridade física e psíquica, não podendo ser qualificada como mero aborrecimento cotidiano não indenizável.

A jurisprudência deste Tribunal de Justiça é pacífica quanto a este aspecto: Súmula nº 339: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Caracteriza a lesão moral decorrente de falha grave na prestação de serviços pela parte ré, o montante indenizatório deve, de um lado, evitar o locupletamento indevido, e de outro ressarcir proporcional e razoavelmente o lesado.

Sendo assim, deve a operadora ser condenada ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados pela autora, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), o qual se mostra adequado e proporcional às especificidades do caso, conforme entendimento jurisprudencial desta Corte para casos análogos: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PLEITO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SÁUDE.

CIRURGIA DE RETIRADA DE NÓDULO E RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM A UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE.

COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA SEGURADORA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

Caso em exame: 1.

Apelação interposta contra sentença que condenou a ré ao pagamento de R$ 22.187,09, valor referente à diferença entre a quantia desembolsada pela Autora para o custeio da cirurgia de colocação de prótese mamária e o montante ainda não ressarcido pela seguradora, e de R$ 10.000,00, a título de indenização por dano moral. 2.

Causa de pedir que diz respeito à recusa de cobertura de cirurgia de colocação de prótese mamária por parte de seguradora de saúde.

II.

Questão em discussão: 1.

A controvérsia recursal consiste em analisar a regularidade da conduta da seguradora de saúde referente à negativa de cobertura da cirurgia pleiteada pela autora/apelada.

III.

Razões de decidir: 1.

Da análise dos autos, tem-se que os documentos acostados pela autora junto a sua peça exordial demonstram a verossimilhança de suas alegações e do caráter reparador do procedimento cirúrgico do qual necessitava.

Ao revés, não se desincumbiu a ré do ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, conforme preceitua o art. 373, II do CPC. 2.

O procedimento cirúrgico de retirada de nódulo e reconstrução da mama com a utilização de prótese é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, sendo indevida a recusa do plano, salvo em caso de inadimplemento contratual, o que não é a hipótese vertente.

Ademais, a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia reconstrutiva da mama para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer tem previsão expressa no art. 10-A da Lei nº 9.656/98. 3.

Nesse sentido, a Súmula nº 341 do TJ-RJ dispõe que "é abusiva a recusa pelo plano de saúde, ressalvadas hipóteses de procedimentos eminentemente estéticos, ao fornecimento de próteses penianas e mamárias imprescindíveis ao efetivo sucesso do tratamento médico coberto". 4.

No que tange o dano moral, a recusa indevida de atendimento médico-hospitalar por parte do plano de saúde é suficiente para causar abalo e desconforto moral indenizável.

No caso em tela, restou claro que foi ultrapassado em muito a esfera do mero aborrecimento, configurando-se o dano in re ipsa. 5.

Pelas características da conduta da seguradora de saúde apelante, por sua capacidade econômica e pelas particularidades do caso concreto, reputo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrada na sentença de primeiro grau se revela justa e adequada, atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, razão pela qual deverá ser mantida.

IV.

Dispositivo: Desprovimento do recurso. (0833845-16.2022.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

VITOR MARCELO ARANHA AFONSO RODRIGUES - Julgamento: 05/06/2025 - DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª CÂMARA CÍVEL) Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO para confirmar a decisão de antecipação da tutela de ID 150117717 e condenar a parte ré em R$10.000,00 (dez mil reais) por danos morais, acrescidos de juros legais e de atualização monetária a partir desta sentença.

Despesas processuais e honorários advocatícios pela parte ré, estes arbitrados em 10% sobre a condenação sendo extinto o processo com resolução de mérito na forma do artigo 487, inciso I, do Novo Código de Processo Civil.

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se.

Publique-se.

Intimem-se.

RIO DE JANEIRO, 5 de agosto de 2025.

RICARDO CYFER Juiz Titular