04/09/2025 15:53

Juntada de Petição de apelação
14/08/2025 01:24

Publicado Intimação em 14/08/2025.
14/08/2025 01:24

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/08/2025
13/08/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 2ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0935430-43.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ROBERTO GAUI RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Trata-se de ação de obrigação pelo rito comum proposta por ROBERTO GAUI em face deAMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Alega que é associado do plano de saúde oferecido pela ré, sendo que em março de 2024 necessitou de tratamento médico urgente, sendo submetido a procedimento cirúrgico de emergência no Hospital das Américas, devido à gravidade e urgência do caso.

Relata que arcou com todas as despesas médicas no valor de R$37.500,00e solicitou administrativamente o reembolso dos valores despendidos junto à ré, conforme previsto em contrato, contudo, a ré somente restituiu a quantia de R$11.573,72.

Requer a condenação da ré a pagar em dobro o valor referente á diferença não reembolsada das despesas médicas, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$30.000,00 (id. 149050023).

Em contestação, a ré sustenta que o reembolso foi realizado conforme previsto no contrato, e impugna o pedido de indenização por dano moral (id. 159119182).

Réplica em id. 174159009.

As partes informaram não ter provas a produzir (id. 184859673 e 185183533). É o relatório.

Tendo em vista que não há mais provas a produzir, cabível o julgamento do feito, com fulcro no art. 355, I do CPC.

A presente demanda versa sobre relação de consumo, o que acarreta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos seus artigos 2oe 3o.

De acordo com o que se verifica do exame dos autos, o autor demonstrou que necessitou passar por procedimento cirúrgico de urgência em março de 2024, conforme laudo médico detalhado de id. 149050031.

Diante da urgência do caso, o autor optou por realizar o procedimento de forma particular, tendo posteriormente solicitado o reembolso, o qual foi feito parcialmente pela ré, ao argumento de inexistência de previsão contratual e regulatória.

No caso em análise, o autor comprovou a necessidade e urgência da realização do procedimento, conforme relatório médico citado acima, sendo a recusa da ré em proceder ao reembolso integral incontroversa, eis que reconhecida em contestação.

A ré não demonstrou como chegou aos valores reembolsados, nem que o autor estivesse ciente da suposta tabela.

Ademais, o autor informou que em 2023 realizou outra cirurgia com o mesmo médico e foi reembolsado integralmente (id. 149051051 e 149051051).

Assim, a negativa de cobertura deve ser considerada abusiva e, portanto, nula de pleno direito, na forma do art. 51, IV e XV do CDC.

Trata-se de cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada e incompatível com a boa-fé objetiva que deve reger os contratos.

Acolher a tese da ré, de ausência de cláusula prevendo o tratamento indicado, significaria frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual, com enorme prejuízo para o paciente, com a real possibilidade de agravamento de seu quadro clínico.

Embora haja entendimento sufragado pelo STJ no sentido de que é possível o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas de direitos, desde que redigidas de forma clara e transparente, é considerada abusiva a norma contratual que exclua o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente em relação à doença contratualmente coberta.

Nesse sentido é o enunciado da Súmula nº 340 TJ/RJ: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Nessa linha, a cobertura da patologia sem a garantia de custeio do tratamento representa contradição contratual que, nos termos do art. 47 do CDC, não pode ser interpretada de forma desfavorável ao consumidor.

Portanto, a ré deverá restituir a diferença referente ao procedimento cirúrgico realizado pelo autor em 2024.

Todavia, a restituição deverá ser feita de forma simples, pois não verificada a hipótese do parágrafo único do art. 42 do CDC.

Por fim, deixo de acolher o pedido referente ao dano moral, na medida em que o fato narrado produziu efeitos meramente patrimoniais, sem afetar direito personalíssimo do autor.

Do exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC, para condenar a ré a restituir a diferença referente ao procedimento cirúrgico realizado pelo autor em 2024 e o valor reembolsado, de forma simples, corrigida desde o desembolso e acrescidas de juros na forma do art. 46 § 1º do Código Civil.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno a parte ré ao pagamento de metade das custas, taxa judiciária e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, na forma do art. 85 § 2º e 86 do CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento de metade das custas, taxa judiciária e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, na forma dos arts. 85 § 2º e 86 do CPC.

Transitada em julgado e nada sendo requerido, dê-se baixa e arquive-se.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 11 de agosto de 2025.

PAULA SILVA PEREIRA Juiz Substituto
11/08/2025 18:23

Expedição de Outros documentos.
11/08/2025 18:23

Julgado procedente em parte do pedido
07/08/2025 14:56

Conclusos ao Juiz
07/08/2025 14:56

Expedição de Certidão.
11/04/2025 01:35

Juntada de Petição de petição
10/04/2025 07:35

Juntada de Petição de petição
04/04/2025 00:18

Publicado Intimação em 04/04/2025.
04/04/2025 00:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/04/2025
02/04/2025 16:43

Expedição de Outros documentos.
02/04/2025 16:43

Proferido despacho de mero expediente
02/04/2025 14:54

Conclusos para despacho
20/03/2025 01:22

Decorrido prazo de FERNANDO AUGUSTO LYRA FERREIRA CAJU em 19/03/2025 23:59.
20/02/2025 14:00

Juntada de Petição de petição
20/02/2025 00:25

Publicado Intimação em 20/02/2025.
20/02/2025 00:25

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/02/2025
18/02/2025 21:51

Expedição de Outros documentos.
18/02/2025 21:51

Expedição de Outros documentos.
18/02/2025 21:50

Expedição de Certidão.
28/11/2024 22:24

Juntada de Petição de contestação
11/11/2024 16:11

Juntada de Petição de habilitação nos autos
11/10/2024 16:10

Expedição de Outros documentos.
11/10/2024 16:10

Determinada a citação de #Oculto#
11/10/2024 15:18

Conclusos ao Juiz
11/10/2024 14:29

Expedição de Certidão.
11/10/2024 14:28

Juntada de Petição de extrato de grerj
10/10/2024 07:33

Distribuído por sorteio
10/10/2024 07:32

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:32

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:32

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:32

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:31

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:31

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:31

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:30

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:30

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:29

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:29

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:29

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:28

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:28

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:27

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:27

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:27

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:26

Juntada de Petição de outros anexos
10/10/2024 07:26

Juntada de Petição de outros anexos

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
10/10/2024

Ultima Atualização
04/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

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