17/09/2025 03:00

Juntada de Petição de Sob sigilo
17/08/2025 12:13

Juntada de Petição de Sob sigilo
12/08/2025 00:46

Publicado Intimação em 12/08/2025.
09/08/2025 01:27

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/08/2025
08/08/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 8ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 SENTENÇA Processo: 0836453-83.2024.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EM SEGREDO DE JUSTIÇA RESPONSÁVEL: ADRIANO SILVA DE OLIVEIRA, LORENA ENRIQUE DE OLIVEIRA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Trata-se de ação indenizatória por danos materiais e morais proposta por ADRIANO SILVA DE OLIVEIRA, LORENA ENRIQUE DE OLIVIERA e Em segredo de justiça, menor impúbere, representado pelos seus genitores, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, alegando, em síntese, que o filho menor apresenta surdez sensorioneural bilateral profunda, sendo submetido à cirurgia, em novembro de 2021, para colocação de implante coclear em orelha direita, ocasião em que o menor necessita realizar periodicamente manutenção e ajustes por exames de mapeamento/programação do processador de som, para o efetivo uso e melhora auditiva.

Ademais, narram que o menor era beneficiário do plano de saúde da ré e, com a necessidade de realização dos exames supracitados, precisaram arcar com as despesas com profissional particular, sendo este indicado pela ré, vindo a solicitar o estorno dos valores.

Contudo, a empresa ré repassou valores parciais sob a alegação de que não havia obrigatoriedade de reembolso integral.

Por fim, esclarecem que solicitaram a reanálise da prévia do reembolso, porém sem sucesso.

Diante do exposto, requerem o ressarcimento dos valores gastos com o tratamento do menor no valor de R$ 1.679,07, bem como indenização pelos danos morais sofridos.

A petição inicial de id. 152185074 veio instruída com documentos.

Despacho no id. 152429804 deferindo a gratuidade de justiça, determinou a citação do réu e a abertura de vista ao Ministério Público.

A parte ré foi regularmente citada e apresentou contestação no id. 156986527, acompanhada de documentos.

Preliminarmente, argui ausência de procuração devidamente assinada pelos autores.

No mérito, alega ausência de solicitação administrativa para realização dos procedimentos em rede credenciada; presunção de legalidade do contrato firmado entre as partes; que o reembolso parcial seguiu os limites contratuais, em razão da utilização de equipe médica particular não credenciada; inexistência de dano moral e impossibilidade de inversão do ônus da prova.

Por fim, pugna pela improcedência dos pedidos.

Réplica no id. 169104912.

Despacho no id. 171160968 determinando a manifestação das partes em provas.

As partes informaram nos ids. 174098211 e 174650197 que não pretendem produzir outras provas.

O Ministério Público requereu, em provas, que a parte autora apresente cópia integral do contrato de adesão celebrado com a ré, id. 175657451.

A parte autora juntou o contrato no id. 187104239.

A parte ré se manifestou no id. 195481378 sobre o documento juntando pelo autor.

Parecer final do Ministério Público em id. 203760055. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Rejeito a preliminar de ausência de procuração assinada pelos autores, tendo em vista que a procuração de id. 152185075 está devidamente assinada.

Não havendo outras preliminares, passo à análise do mérito.

Feito em ordem, sem nulidades ou irregularidades a sanar, não havendo necessidade de maior dilação probatória para o seu deslinde, já que a hipótese versada nos autos se amolda aos ditames do artigo 355, I, do CPC.

Frisa-se que existe relação de consumo entre as partes, aplicando-se a súmula 608 do STJ, considerando-se a existência da vulnerabilidade apresentada.

Com o advento do Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei nº 8078/90), passando a disciplinar as relações de consumo, todo aquele que exerce atividade no campo de fornecimento de bens e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes de sua atividade, conforme dispõem os artigos 12 e 14.

Em sendo assim e, em face do disposto no parágrafo 3º do artigo 14 do Código do Consumidor, somente se demonstrar que o defeito não existiu ou que se deu por culpa exclusiva da vítima ou de terceiros, poderá o fornecedor do serviço eximir-se da responsabilidade de indenizar os danos ocasionados, por ser a sua responsabilidade objetiva.

Outrossim, conforme prevê o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, cabe à parte autora fazer prova dos fatos constitutivos de seu direito, ou seja, no caso em análise, do fato, dano e nexo de causalidade.

Cuida-se de ação de reembolso contra plano de saúde cumulada com indenizatória por danos morais, objetivando o ressarcimento dos valores gastos com mapeamento/programação do processador de som do menor, em razão da ré ter realizado os valores reembolsados de forma irrisória, totalizando o valor de R$ 220,93 de um gasto de R$ 1.900,00.

A parte ré, por sua vez, alega ausência de solicitação administrativa para realização dos procedimentos em rede credenciada e que o reembolso parcial seguiu os limites contratuais, em razão da utilização de equipe médica particular não credenciada.

Restou incontroverso nos autos que os procedimentos foram custeados pelo autor, bem como o reembolso parcial dos valores pela ré.

Também restou incontroverso que o autor era beneficiário do plano de saúde à época.

Em relação à alegação da ré de que o reembolso foi feito de acordo com os limites estipulados no contrato celebrado entre as partes e a tabela SulAmérica (quantidade de US x Múltiplo de reembolso x valor da US na data do atendimento), cabe observar a seguinte orientação jurisprudencial: SÚMULA 340 TJRJ: "AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO." Analisando a realização do reembolso parcial da ré, não se vislumbra que tenha sido feita pela justificativa dos limites previstos no contrato, mas sim em razão do autor ter utilizado equipe médica particular não credenciada.

Não obstante, a ré sequer apresenta a referida tabela SulAmérica Saúde, de modo a permitir a análise pelo juízo da regularidade da restituição parcial.

Cabe ressaltar que a ré não justificou o reembolso irrisório no valor de R$ 220,93, em relação ao custo de R$ 1.900,00 da parte autora, o que justifica falha na prestação do serviço e a não observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Ressalta-se, também, que a autora informa que o médico particular foi indicação da própria ré, ou seja, a ré não demonstrou ter oferecido alternativas eficazes ou suficientes à realização do procedimento em rede credenciada.

Sendo assim, se faz necessário o reembolso integral dos valores despendidos pelo autor para custeio do tratamento.

No que tange ao pedido de dano moral, este não merece prosperar.

O caso dos autos não revela qualquer ofensa à dignidade do autor.

O dano moral indenizável decorre da lesão aos direitos da personalidade da vítima, como sua integridade psíquica, intelectual, moral e física.

Assim, é preciso mais que o mero constrangimento ou frustração, sendo necessária a caracterização de um aborrecimento extremamente significativo capaz de ofender a dignidade da pessoa humana.

Não restou comprovado nos autos a recusa expressa da cobertura, estando ausente a demonstração de abalo moral relevante.

Nesse sentido: EMENTA.

Direito do consumidor.

Plano de saúde.

Reembolso de despesas médicas.

Urgência médica.

Equipe médica não credenciada.

Limitação contratual.

Danos morais.

Provimento.

I.

CASO EM EXAME 1.

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais proposta por beneficiária de plano de saúde, que se submeteu a procedimento neurocirúrgico de urgência, realizado por equipe médica particular, fora da rede credenciada.

A autora requer o reembolso integral das despesas com cirurgião, anestesista e instrumentador, alegando que os valores efetivamente reembolsados foram irrisórios diante dos efetivamente despendidos, além de pleitear a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Sentença de parcial procedência.

Apelação interposta pela ré requerendo a reforma da sentença.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares relativas a procedimento de urgência realizado por profissional não credenciado; e (ii) saber se a negativa de reembolso integral configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Comprovada a situação de urgência e a necessidade da atuação do profissional não credenciado, é devido o reembolso. 4.

Contudo, o reembolso deve observar os limites previstos na tabela contratual do plano de saúde, para preservação do equilíbrio atuarial. 5.

A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece a obrigatoriedade de reembolso em casos de urgência, desde que limitado à tabela contratada. 6.

Ausência de dano moral, uma vez que não houve comprovação da recusa de realização do procedimento, senão o reembolso compreendido com a menor.

A mera divergência contratual sobre valores reembolsáveis, por si só, não configura dano moral indenizável.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso de apelação provido, reformando a r. sentença para julgar improcedente o pedido de reembolso integral e improcedente o pedido de indenização por danos morais. (0009657-18.2020.8.19.0209 - APELAÇÃO.

Des(a).

MARIA PAULA GOUVEA GALHARDO - Julgamento: 29/05/2025 - DECIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1ª CÂMARA CÍVEL) - Grifos nosso Pelo exposto, acolho o parecer do Ministério Público e JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, para condenar o réu a ressarcir o autor no valor de R$ 1.697,07, com juros e correção monetária a contar da data do desembolso dos valores, nos termos da Súmula 331 do TJRJ, com correção monetária pelos índices da Corregedoria de Justiça do TJRJ, a contar da sentença, e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, ATÉ O DIA 30.08.2024, COM A ENTRADA EM VIGOR DA LEI 14905/2024, momento a partir do qual os juros moratórios serão calculados de acordo com a taxa legal prevista no art. 406, §1º, a fluir desde a citação, nos termos do art. 405 do CC, por se tratar de ilícito contratual, e correção monetária pelo IPCA, exvi do art. 389, parágrafo único do CC; JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais.

Considerando a sucumbência recíproca: a) condeno a parte ré ao pagamento de metade das despesas processuais e honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, com fundamento no Art. 85, §2º, do CPC. b) condeno a parte autora ao pagamento de metade das despesas processuais e honorários advocatícios em favor do patrono da ré, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, ressaltando que, em razão da gratuidade de justiça deferida em favor da demandante, as obrigações decorrentes de sua sucumbência ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do artigo 98, §3º, do CPC.

Ficam as partes intimadas de que, após o trânsito em julgado, nada sendo requerido, os autos serão baixados e remetidos à Central ou Núcleo de Arquivamento do 13º NUR, nos termos do artigo 229-A, § 1º, I, da CNCGJ.

Publique-se.

Intimem-se.

RIO DE JANEIRO, 6 de agosto de 2025.

MONIQUE ABREU DAVID Juiz Titular
06/08/2025 23:47

Juntada de Petição de Sob sigilo
06/08/2025 16:47

Expedição de Outros documentos.
06/08/2025 16:47

Expedida/certificada a intimação eletrônica
06/08/2025 16:47

Julgado procedente em parte do pedido
29/07/2025 09:50

Conclusos ao Juiz
24/07/2025 14:13

Expedição de Certidão.
26/06/2025 11:45

Juntada de Petição de Sob sigilo
29/05/2025 17:31

Expedição de Outros documentos.
29/05/2025 17:30

Expedição de Certidão.
26/05/2025 16:53

Juntada de Petição de Sob sigilo
23/05/2025 16:55

Juntada de Petição de Sob sigilo
21/05/2025 00:27

Publicado Intimação em 21/05/2025.
21/05/2025 00:27

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/05/2025
19/05/2025 21:34

Juntada de Petição de Sob sigilo
19/05/2025 19:41

Juntada de Petição de Sob sigilo
19/05/2025 14:48

Expedição de Outros documentos.
19/05/2025 10:01

Expedição de Outros documentos.
19/05/2025 10:01

Expedida/certificada a intimação eletrônica
19/05/2025 10:01

Proferido despacho de mero expediente
16/05/2025 15:19

Conclusos ao Juiz
16/05/2025 15:18

Expedição de Certidão.
05/05/2025 20:05

Juntada de Petição de Sob sigilo
05/05/2025 11:39

Expedição de Outros documentos.
05/05/2025 11:38

Expedição de Certidão.
22/04/2025 11:21

Juntada de Petição de Sob sigilo
04/04/2025 00:15

Publicado Intimação em 04/04/2025.
04/04/2025 00:15

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/04/2025
02/04/2025 18:13

Juntada de Petição de Sob sigilo
02/04/2025 13:26

Expedição de Outros documentos.
02/04/2025 13:26

Expedida/certificada a intimação eletrônica
02/04/2025 13:25

Proferido despacho de mero expediente
02/04/2025 12:15

Conclusos para despacho
02/04/2025 12:14

Expedição de Certidão.
10/03/2025 00:08

Publicado Intimação em 10/03/2025.
09/03/2025 00:10

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/03/2025
06/03/2025 17:24

Expedição de Outros documentos.
06/03/2025 17:24

Proferido despacho de mero expediente
06/03/2025 14:13

Conclusos para despacho
06/03/2025 14:13

Expedição de Certidão.
27/02/2025 22:21

Publicado Intimação em 27/02/2025.
27/02/2025 22:21

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/02/2025
26/02/2025 21:29

Juntada de Petição de Sob sigilo
25/02/2025 12:19

Expedição de Outros documentos.
24/02/2025 17:06

Expedição de Outros documentos.
24/02/2025 17:06

Proferido despacho de mero expediente
24/02/2025 15:49

Conclusos para despacho
24/02/2025 15:48

Expedição de Certidão.
22/02/2025 16:43

Juntada de Petição de Sob sigilo
20/02/2025 11:48

Juntada de Petição de Sob sigilo
12/02/2025 01:18

Publicado Intimação em 11/02/2025.
12/02/2025 01:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/02/2025
07/02/2025 14:06

Expedição de Outros documentos.
07/02/2025 14:06

Proferido despacho de mero expediente
07/02/2025 11:48

Conclusos para despacho
07/02/2025 11:47

Expedição de Certidão.
30/01/2025 01:32

Juntada de Petição de Sob sigilo
30/01/2025 01:08

Decorrido prazo de Sob sigilo em 29/01/2025 23:59.
16/01/2025 14:45

Expedição de Certidão.
13/01/2025 15:19

Juntada de Petição de Sob sigilo
13/01/2025 11:52

Expedição de Outros documentos.
29/11/2024 11:53

Expedição de Outros documentos.
29/11/2024 11:51

Expedição de Certidão.
27/11/2024 00:20

Decorrido prazo de Sob sigilo em 26/11/2024 23:59.
19/11/2024 12:57

Juntada de Petição de Sob sigilo
30/10/2024 19:28

Juntada de Petição de Sob sigilo
29/10/2024 13:48

Expedição de Outros documentos.
29/10/2024 13:37

Expedição de Outros documentos.
28/10/2024 14:04

Juntada de Petição de Sob sigilo
28/10/2024 14:03

Juntada de Petição de Sob sigilo
25/10/2024 19:29

Expedição de Outros documentos.
25/10/2024 19:29

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a parte
25/10/2024 11:01

Conclusos ao Juiz
25/10/2024 11:00

Expedição de Certidão.
24/10/2024 16:02

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
24/10/2024

Ultima Atualização
17/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

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