TJRJ - 0955532-86.2024.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DECISÃO Processo: 0955532-86.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M.

O.

C., THAIZA OLIVEIRA CARLOS RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE 1. 195413769 - Ao autor e ao Ministério Público, no prazo de 5 dias. 2.

Intime-se a perita nomeada no index 185642439 ( Dra KAROLINA GOMES RIBEIRO REIS) lr/mcbgs RIO DE JANEIRO, 8 de agosto de 2025.

MARIA CRISTINA BARROS GUTIERREZ SLAIBI Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 DECISÃO Processo: 0955532-86.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M.

O.

C., THAIZA OLIVEIRA CARLOS RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE 1. id 188955261: Ante o tempo decorrido, defiro dilação pelo prazo de 5 dias. 2. id 188261637: Decorridos com ou sem manifestação, dê-se vista ao MP, conforme requerido. 3. id 187777807: Recebo os embargos de declaração da ré, ante a tempestividade certificada.

Ao embargado, em 5 dias, nos termos do art. 1023, §2º do CPC/2015. 4. id 186054381 e 186054385: Juntado malote digital que informa sobre o trânsito em julgado do v. acórdão que deu provimento ao agravo de instrumento nº º 0100277-82.2024.8.19.0000 interposto pelo autor, nos seguintes moldes: "(...) Assim, presentes os requisitos autorizadores, forçoso reconhecer que a decisão que indeferiu a medida antecipatória, ora hostilizada, deve ser reformada, para DEFERIR A TUTELA requerida, para que a ré disponibilize 02 (duas) horas semanais de hidroterapia ao 1º autor, no prazo de 15 (quinze) dias, em clínica credenciada ou, não havendo, custear o serviço em clínica indicada pela autora, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Por tais fundamentos, DOU PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos anteriormente delineados, em observância à Sumula 340 deste Sodalício e julgando com base no art. 5º , LXXVIII da Constituição Federal c/c. os arts. 4º , 6º, 8º , 11 e 932, V, "a" todos do CPC.

Data da assinatura digital.

SIRLEY ABREU BIONDI DES.

RELATORA" Intime-se a ré, com urgência, PRESENCIALMENTE, por OJA, pelo PLANTAO para cumprimento do v. acórdão transitado em julgado (id 186054381 e 186054385), o teor do dispositivo da decisao deve constar do mandado.

Cópia da v.

Decisal do Tribunal e da presente devem instruir o mandado.

Cumpra-se na pessoa do Diretor ou quem suas vezes fizer, que deverá ser OBRIGATORIAMENTE qualificado pelo Sr.

OFICIAL DE JUSTIÇA, inclusive com CPF, e advertido quanto à possibilidade de aplicação das penalidades cabíveis, inclusive multa pessoal, em caso de eventual descumprimento.

RIO DE JANEIRO, 7 de maio de 2025.

MARIA CRISTINA BARROS GUTIERREZ SLAIBI Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 DECISÃO Processo: 0955532-86.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M.

O.

C., THAIZA OLIVEIRA CARLOS RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE 1.

Não há preliminares a apreciar.

Partes estão regularmente representadas.

Dou o feito como saneado. 2.

Fixo como pontos controvertidos: a) adequação entre as terapias prescritas pelo médico assistente da autora e o grau do Transtorno do Espectro Autista da mesma; b) a adequação da rede credenciada da ré para prestar os tratamentos prescritos; c) responsabilidade da ré pelo custeio das terapias requeridas pela parte autora; d) se a clínica indicada Criar e Recriar é adequada ao tratamento , bem como se esta é conveniada ao plano réu e possui disponibilidade de horários . 3.

Defiro a produção de prova pericial médica requerida pelo réu ciente da inversão do ônus da prova cujo ônus financeiro será arcado pelo mesma, nos termos do art. 95 do CPC/2015.

Nomeio Perito do Juízo, KAROLINA GOMES RIBEIRO REIS, e-mail: [email protected]; CRP: 05/63253,,que deverá ser intimada para cumprir o art. 465, §2º do CPC/2015.

Fixo o prazo de trinta dias para a entrega do laudo.

Defiro desde já a vinda de eventual prova documental suplementar.

Após a produção da prova pericial, analisar-se-á a eventual produção de prova documental suplementar.

Faculto às partes a apresentação de quesitos e indicação de assistente técnico, no prazo de 15 dias, nos termos do art. 465, §1º do CPC/2015.

Ficam cientes as partes de que o Perito é longa manus do Juízo podendo requisitar informações e documentos que estejam em poder das partes, nos termos do §3º do art. 473 do CPC. .

Fixo como quesitos do Juízo: a) Informe a sra. perita quanto à adequação do tratamento prescrito à autora por seu médico assistente; b) Informe a sra.

Perita quanto à adequação da rede credenciada da ré para prestação do tratamento necessário à autora; c) Informe a sr. perita se a clínica indicada pela ré é adequada ao tratamento da parte autora, tanto com referência aos tratamentos oferecidos, quanto com relação à distância da residência da autora. d ) Informe a sra.

Perita eventuais dados e fatos não cobertos nos quesitos anteriores que entenda relevante à confecção do laudo. 5.

Intime-se o Ministério Publico. lr/mcbgs RIO DE JANEIRO, 14 de abril de 2025.

MARIA CRISTINA BARROS GUTIERREZ SLAIBI Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 DECISÃO Processo: 0955532-86.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M.

O.

C., THAIZA OLIVEIRA CARLOS RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Relata o autor que "é beneficiário do seguro saúde da ré.

O autor recebeu o diagnóstico de TEA – Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84), tendo o médico assistente prescrito os tratamentos terapêuticos necessários para o desenvolvimento da menor, tendo as autoras buscado na rede credenciada prestadores próximos à sua residência para iniciar o tratamento terapêutico." Narra que "O médico assistente prescreveu o tratamento terapêutico necessário para que a autora: 1. reduza os sintomas de isolamento social, déficit de linguagem e comportamento repetitivo; 2. promova sua independência do jovem afetado e reduzir comportamentos associados que possam interferir nas habilidades funcionais; e 3. estimule o desenvolvimento cognitivo e habilidades para realização de atividades de vida diária.

Para melhor elucidação, basta acessar o artigo disponíveis no link no rodapé1;2 explicando o tema em comento.

Em continuidade, diante das indicações do tratamento, os autores buscaram junto a rede credenciada da ré, clínicas especializadas nas terapias indicadas no laudo médico, recebendo a indicação de clínicas que não atende as demandas do laudo. ".

Aduz que "Para uma melhora significativa do seu quadro clínico, é importante o início do tratamento e das terapias indicadas COM URGÊNCIA, a fim de que o menor possa vir a ter o seu desenvolvimento sadio, sendo certo que o atraso no início do tratamento acarretará na progressão do seu quadro clínico, com a impossibilidade de obtenção da melhora da qualidade de vida, o que tem sido inviabilizado pela operadora.

Registra-se que os médicos assistentes ressaltam a importância do início imediato do tratamento, haja vista a necessidade de se aproveitar a janela da oportunidade, qual seja, a idade, com o fito de evitar danos irreparáveis; tendo em vista a evolução e o nível do autismo, sendo necessário salientar que a interrupção e/ou início tardio poderão comprometer o desenvolvimento e prognósticos a longo prazo, levando a danos irreparáveis, tendo em vista a evolução e o nível do transtorno.

A plasticidade característica da infância, permite a reabilitação adequada e pode melhorar o prognostico, mas a ausência de terapia adequada pode ocasionar danos irrecuperáveis ao desenvolvimento da criança.

Noutras palavras, quanto mais cedo se inicia o tratamento adequado maiores são as chances de melhora dentro do espectro autista." Destaca que "A 2ª autora se encontra completamente angustiada e preocupada com o menor/1º autor, já que o tratamento necessita ser iniciado o mais rápido possível, cuja demora poderá acarretar no agravamento clínico de sua filha.

Registra-se que não há qualquer possibilidade financeira da 2ª autora para custear todo o tratamento indicado pelo Médico Assistente, daí a busca incansável pela indicação de clínicas credenciadas junto a operadora ré." Salienta que "Não há dúvidas que, conforme prescrição do médico assistente, a criança necessita do tratamento especializado, a saber: a.

Psicoterapia ABA em ambiente clínico e natural: 40h semanais; b.

Terapia Ocupacional com Integração Sensorial: 03h (três) horas semanais; c.

Fonoaudiologia em PROMPT, CAA, PECS e Multigestos: 02h (duas) horas semanais; d.

Psicopedagogia em TEACCH Aplicada por Psicólogo: 02h (duas) horas semanais; e.

Psicologia em Terapia Cognitivo-Comportamental: 03h (três) horas semanais; f.

Hidroterapia: 02h (duas) horas semanais; g.

Musicoterapia: 02 (duas) sessões semanais; h.

Terapia Alimentar com Nutricionista." Pontua que "O tratamento deve ser contínuo, por tempo indeterminado e sem limitação de sessões, sob pena de interferência no prognóstico e na qualidade de vida do paciente e sua família.

O início imediato do tratamento sem limitação é um direito do 1º autor e não exceção.

Excelência, o menor sofre de uma deficiência grave e incurável que exige um tratamento especifico e constante, sem limitações de sessões, visando melhorar sua qualidade de vida.

O ESDM partilha características com as abordagens que são baseadas na Análise Aplicada do Comportamento (ABA).

Os procedimentos de ensino seguem os princípios do condicionamento operante e têm por base as poderosas ferramentas de ensino ABA – ajudas, enfraquecimentos das ajudas – modelagem e encadeamento – de uma forma bem articulada." Requer: 1. pela concessão da gratuidade de justiça, nos termos dos arts. 98 e 99, § 3º do CPC, bem como na Lei Federal nº 1.060/1950; 2.

Seja deferido o pedido de tutela de urgência, dada à probabilidade do direito e o perigo da demora, conforme disposto no art. 15, V, da Lei nº 13.146/2015 e arts. 2º, caput e 3º, XIV na RN ANS nº 566/2022 e artigo 6º, § 4º da RN ANS nº 465/2021, para que: I.

O plano de saúde efetue a cobertura dos tratamentos nos moldes do laudo médico EM CLÍNICA CREDENCIADA QUALIFICADA e com profissionais qualificados nas terapias indicadas no laudo próximo a residência dos autores, em conformidade com o disposto no art. 2º, caput, na RN ANS nº 566/2022 e art. 6º, § 4º da RN ANS nº 465/2021, a saber: a.

Psicoterapia ABA em ambiente clínico e natural: 40h semanais; b.

Terapia Ocupacional com Integração Sensorial: 03h (três) horas semanais; c.

Fonoaudiologia em PROMPT, CAA, PECS e Multigestos: 02h (duas) horas semanais; d.

Psicopedagogia em TEACCH Aplicada por Psicólogo: 02h (duas) horas semanais; e.

Psicologia em Terapia Cognitivo-Comportamental: 03h (três) horas semanais; f.

Hidroterapia: 02h (duas) horas semanais; g.

Musicoterapia: 02 (duas) sessões semanais; h.

Terapia Alimentar com Nutricionista.

II.

Subsidiariamente, caso não haja profissionais e clínicas qualificados na rede credenciada, ocorra o descumprimento da tutela ou a violação de atos normativos da ANS, seja fixada a cobertura dos tratamentos nos moldes do laudo médico anexo em clínica particular, por meio de reembolso/custeio integral, cujos profissionais serão de livre escolha dos autores, em conformidade com o disposto no artigo 2º, caput, na Resolução Normativa ANS nº 566/2022 e REsp 1842475/SP, a saber: a.

Psicoterapia ABA em ambiente clínico e natural: 40h semanais; b.

Terapia Ocupacional com Integração Sensorial: 03h (três) horas semanais; c.

Fonoaudiologia em PROMPT, CAA, PECS e Multigestos: 02h (duas) horas semanais; d.

Psicopedagogia em TEACCH Aplicada por Psicólogo: 02h (duas) horas semanais; e.

Psicologia em Terapia Cognitivo-Comportamental: 03h (três) horas semanais; f.

Hidroterapia: 02h (duas) horas semanais; g.

Musicoterapia: 02 (duas) sessões semanais; h.

Terapia Alimentar com Nutricionista.

Destaca-se que no caso de indicação de clínica credenciada ou particular, o tratamento do autor não deve ter limite de sessões, conforme Súmula 302 do STJ, na duração e quantidade determinadas pelos especialista, os quais deverão ser ofertados por clínica especializada próximo a residência do 1º autor, bem como o custeio dos materiais e procedimentos requisitados pelos profissionais assistentes que se fizerem necessários a manutenção da vida, saúde e melhor desenvolvimento do menor, seja em clínica credenciada ou por reembolso ou custeio integral, sob pena de multa, confirmando a tutela de urgência em sede de sentença; 3.

A citação da Ré para oferecer contestação no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 335 do CPC, sob pena de aplicação dos efeitos da revelia, n/f do artigo 344 do CPC; 4.

Seja intimado o Ministério Público para intervir no feito, conforme preceitua o artigo 178, II, do CPC/2015; 5.

Seja o pedido julgado procedente para condenar a ré: I. pela condenação a obrigação de fazer concernente na oferta do tratamento nos exatos termos do laudo médico, em clínica credenciada qualificada e com profissionais qualificados, localizadas próximo à residência do 1º autor, sem imitação de sessões, nos termos dos artigos 25 e 26 da Convenção sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência, art. 15, V, da Lei Federal nº 13.146/2015, arts. 2º, caput e 3º, XVII na RN ANS nº 566/2022, art. 6º, § 4º da RN ANS nº 465/2021, RN ANS nº 469/2021 e 541/2022; II.

Em caso de inexistência de prestador credenciado, pela condenação a obrigação de fazer concernente na oferta do tratamento nos exatos termos do laudo médico POR MEIO DE REEMBOLSO INTEGRAL, cujos profissionais serão de livre escolha dos autores, devendo as terapias serem ofertadas sem limitação de sessões, nos termos dos arts. 25 e 26 da Convenção sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência, art. 15, V, da Lei nº 13.146/2015, arts. 2º, caput e 3º, XVII na RN ANS nº 566/2022, art. 6º, § 4º da RN ANS nº 465/2021, RN ANS nº 469/2021 e 541/2022 e Precedentes do REsp n. 2.043.003/SP e REsp 1842475/SP; III. pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no patamar de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) para o 1º autor, e R$ 15.000,00 (quinze mil reais) para a 2ª autora por danos reflexos, totalizando uma indenização por danos morais de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do artigo 14, caput, § 3º do Codecon, acrescido de juros e correção monetária nos seguintes termos: i.

Juros de mora: a partir da citação, conforme art. 405 do C.C/02; ii.

Correção Monetária, a partir do arbitramento; 6.

A condenação em custas e honorários de advogado no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor integral da condenação; 7.

Requer as publicações e intimações em nome do Dr.

Flávio Gomes Bosi, inscrito na OAB/RJ nº 149.637, sob pena de nulidade de todos os atos processuais, nos termos dos arts. 270, caput e 272, §§ 2º e 5º, do CPC; 8. pela produção de todos os meios de prova em direito admitidos, em especial, a prova documental suplementar, nos termos dos arts. 357 e 369 do CPC; 9.

Por fim, que seja a demanda julgada procedente nos seus termos, pois caso contrário estaria em afronta a CF/88, bem como Lei Federal, o que ensejaria, desde já, como prequestionamento para futuros Recursos Especial e Extraordinário.

Decisão no INDEX 157524614que indeferiu o pedido liminar em relação ao tratamento de hidroterapia “(...) Indefiro desde já o pedido liminar com relação ao tratamento de hidroterapia pois consoante ilustra a recente ementa à qual se reporta "na forma do Parecer Técnico nº 25 de 2022 da ANS, há exclusão contratual para os tratamentos de ... hidroterapia" 0007083-28.2024.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

CRISTINA SERRA FEIJO - Julgamento: 21/05/2024 - VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 23ª CÂMARA CÍVEL) Agravo de instrumento.

Relação de consumo.

Plano de saúde.

Autor portador de autismo.

Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar.

Irresignação do réu.

Laudo médico declara a necessidade de realização de diversas terapias multidisciplinares.

Irrazoabilidade da exigência de laudo médico emitido por médico com especialização em determinada área da medicina.

Plano de saúde que não demonstra a existência de rede credenciada ao plano de saúde da criança para a realização do tratamento.

Aplicação da Resolução Normativa 566/2022 da ANS que garante o acesso aos serviços e procedimentos elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas, no Município onde o beneficiário os demandar, desde que integrante da área de abrangência e área de atuação do produto.

Ampliação das regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais.

Superior Tribunal de Justiça ao trazer um panorama legal e explicações sobre a importância das terapias multidisciplinares ao portador de autismo, entre outros transtornos globais, deixa claro a cobertura de musicoterapia, quando do julgamento do REsp 2.043.003-SP.

De outro lado, na forma do Parecer Técnico nº 25 de 2022 da ANS, há exclusão contratual para os tratamentos de equoterapia, hidroterapia, terapia a ser realizada pelo método Pediasuit e o serviço de acompanhante terapêutico/assistente terapêutico.

Recurso a que se dá parcial provimento Consoante os prints no index 157164849 , ANEXADOS PELA PRÓPRIA PARTE AUTORA, a clinica Espaço Recriar possui atendimento de psicologia , nutricionista , psicopedagogia e fonaudiologia, e o método é baseado na " analise de comportamento (ABA)" Assim esclareça a parte autora se o menor iniciou os referidos tratamentos junto á clinica Espaço Recriar.

Sem prejuízo , diga o Ministério sobre o pedido de tutela de urgência.

Manifestação do Ministério Público no INDEX 157955981: “(...) Não há dúvidas que, conforme prescrição do médico assistente, a criança necessita do tratamento especializado, a saber: a.

Psicoterapia ABA em ambiente clínico e natural: 40h semanais; b.

Terapia Ocupacional com Integração Sensorial: 03h (três) horas semanais; c.

Fonoaudiologia em PROMPT, CAA, PECS e Multigestos: 02h (duas) horas semanais; d.

Psicopedagogia em TEACCH Aplicada por Psicólogo: 02h (duas) horas semanais; e.

Psicologia em Terapia Cognitivo-Comportamental: 03h (três) horas semanais; f.

Hidroterapia: 02h (duas) horas semanais; g.

Musicoterapia: 02 (duas) sessões semanais; h.

Terapia Alimentar com Nutricionista.

A intenção da parte autora é obter o provimento judicial de urgência no sentido de determinar ao plano de saúde que efetue a cobertura dos tratamentos nos moldes do laudo médico EM CLÍNICA CREDENCIADA QUALIFICADA e com profissionais qualificados nas terapias indicadas no laudo próximo a residência dos autores.

Subsidiariamente, caso não haja profissionais e clínicas qualificados na rede credenciada, ocorra o descumprimento da tutela ou a violação de atos normativos da ANS, seja fixada a cobertura dos tratamentos nos moldes do laudo médico anexo em clínica particular, por meio de reembolso/custeio integral, cujos profissionais serão de livre escolha dos autores. É o relatório.

O Ministério Público foi intimado para a análise dos requisitos exigidos para a concessão da tutela de urgência nos termos do art. 300 do CPC.

Nesse sentido, o Código de Processo Civil admitiu a concessão da antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional através de medidas de urgência decorrentes de cognição sumária, com o escopo de garantir a providência jurisdicional diante do iminente risco imposto ao resultado útil do processo ou do perigo de dano.

Somente a adequada configuração do periculum in mora em concorrência com a escorreita comprovação da verossimilhança das alegações autorais capazes de evidenciar a probabilidade do seu direito, admite a concessão da tutela de urgência, em prejuízo do contraditório.

A parte autora logrou comprovar a verossimilhança de suas alegações conforme o laudo médico acostado no index 157164850, sendo possível vislumbrar a configuração do fundado receio de dano, pois a ausência do tratamento de reabilitação especializado descrito nos laudos pode acarretar risco à saúde do autor.

Vale ressaltar, ainda, que a RN nº 539/2022 da ANS passou a prever a obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes que tenham um dos transtornos enquadrados na CID F84 (transtornos globais de desenvolvimento).

Nesse sentido, pode-se observar o cumprimento dos requisitos legais insculpidos no artigo 300 do Código de Processo Civil que autorizam a concessão da tutela de urgência, havendo elementos suficientes a indicar, em uma análise perfunctória, a observância dos requisitos legais para concessão da tutela pretendida, salientando a ausência de risco de irreversibilidade do provimento.

Ante o exposto, opina o Ministério Público pelo deferimento da tutela antecipada pleiteada na exordial.

Petição da parte autora no INDEX 158584572, nos seguintes termos: “(...)Informa a parte autora que o não iniciou os tratamentos na referida clínica, isso porque recebeu contato por telefone posteriormente às conversas informando que não possuía mais agenda disponível para atender ao autor.

Destaca-se que, como narrado na inicial, a clínica não possuía todas as terapias, faltando as terapias: psicopedagogia; terapia ocupacional; hidroterapia; musicoterapia.

Considerando a manifestação do Parquet favorável a concessão da tutela de urgência, pugna a parte autora pela concessão da tutela de urgência para determinar que a operadora custeie todo o tratamento terapêutico em clínica CREDENCIADA, com profissionais qualificados na forma prescrita no laudo do médico assistente, no prazo de 48h, sob pena de astreintes diárias no valor de R$ 1.000,00, além de custeio das terapias em prestador particular mediante reembolso integral, nos termos do art. 300 e ss. c/c. 537, ambos do CPC e art. 10 da RN ANS nº 566/20221 Com fulcro no princípio da boa-fé processual e da cooperação, colaciona aos autos as notas técnicas emitidas pelo Nat-Jus Nacional, apontando a eficácia terapêutica dos métodos indicados pelo médico assistente. É o relatório.

DECIDO.

Inicialmente destaca-se que a Lei 12.764 de 2012 em seu artigo 3º previu os seguintes direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; O nó górdio quanto à concessão da tutela de urgência refere-se á negativa da ré em autorizar a realização dos tratamentos, em local próximo à residência do menor.

Presentes os requisitos legais, nesta cognitio sumaria, para a concessão da antecipação parcial dos efeitos da tutela.

O laudo medico no index 68444522 comprova que o menor é portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e atesta a necessidade dos tratamentos lá relacionados.

A plausibilidade decorre da negativa demonstrada no index 68444525 e do comprovante de quitação no index 68444521.

O periculum in mora é evidente, visto que a parte autora não pode aguardar pela entrega da prestação jurisdicional.

Inocorrente, no caso, o periculum in mora inverso, diante da ponderação dos valores em conflito, sobrepondo-se o bem jurídico vida e saúde em contrapartida à eventual ônus financeiro da ré.

Aliás, neste sentido vem se manifestando a jurisprudência dos Tribunais, não podendo a empresa seguradora eximir-se de fornecer o tratamento necessário ao segurado, consoante ementa abaixo transcrita: 0094231-82.2021.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

CAMILO RIBEIRO RULIERE - Julgamento: 06/10/2022 - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Agravo de Instrumento - Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para determinar à empresa recorrente que autorize a internação da parte autora, sob pena de multa horária.

Recusa da empresa ré em proceder à internação fundada no não cumprimento do prazo de carência estabelecido no contrato celebrado entre as partes.

Agravada que necessita de internação hospitalar para iniciar antibioticoterapia venosa em caráter de urgência, conforme expressamente afirmado no laudo médico juntado aos autos.

A negativa de autorização do plano de saúde afronta os artigos 12, inciso V, alínea "c" e 35-C da Lei 9.656/98, que dispõem ser obrigatória a cobertura, decorridas 24 horas, no caso de emergência que implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Recorrente que questiona ainda o valor das astreintes.

Valor que deve ser reduzido para R$ 2.000,00 por dia, por ser mais razoável e proporcional na hipótese.

Provimento parcial do Agravo de Instrumento Tal aplicação se justifica à luz dos ideais norteadores do Código de Defesa do Consumidor, que buscam minorar a desigualdade econômica e jurídica do consumidor frente ao produtor/fornecedor de serviços.

Quanto ao tratamento de Psicoterapia, veja-se ainda que em consulta às notas técnicas do Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde (NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein) CONSTAM: Nota técnica 115921 (NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein), da qual cita-se: O ministério da saúde em sua publicação apresenta algumas tecnologias disponíveis para o cuidado destes pacientes: Tratamento Clínico de Base Psicanalítica, Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis – ABA), Comunicação Suplementar e Alternativa (CSA), Integração Sensorial, Tratamento e Educação para Crianças com Transtornos do Espectro do Autismo (TEACCH), Acompanhamento terapêutico Nota técnica nº 98683 (NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein), da qual cita-se: Descrição da Tecnologia Tipo da Tecnologia: Procedimento Descrição: Fonoaudiologia, Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e metodologia (aba), Trabalho de coordenação motora e AVD, Psicologia.

Outras Tecnologias Disponíveis Página 1 de 3 Tecnologia: Fonoaudiologia, Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e metodologia (aba), Trabalho de coordenação motora e AVD, Psicologia.

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar: Fonoaudiologia, Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e metodologia (aba), Trabalho de coordenação motora e AVD, Psicologia, Psicopedagogia.

As opções de terapia multidisciplinares disponíveis em ambos os sistemas são as mesmas já relatadas.

Nota técnica 105311 (NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein), da qual cita-se: Uma dessas intervenções comportamentais intensivas, a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), busca reforçar os comportamentos desejáveis e diminuir os indesejáveis.

Os objetivos da ABA são ensinar novas habilidades e generalizar as habilidades aprendidas, dividindo-as em seus elementos mais simples.

As habilidades são ensinadas por meio de repetidas tentativas baseadas em recompensas.

Para maximizar o sucesso, os programas comportamentais intensivos devem ter uma proporção baixa de aluno para terapeuta.

Eles podem ser ministrados em uma variedade de ambientes (por exemplo, casa, sala de aula independente, sala de aula inclusiva, comunidade).

Exemplos de programas específicos de intervenção intensiva de comportamento incluem: Discrete trial training (DTT), que é a forma mais estruturada de terapia comportamental intensiva; foi desenvolvido por Ivar Lovaas.

Programas ABA contemporâneos, que ocorrem em ambientes mais naturalísticos; eles incluem treinamento de resposta fundamental (PRT), paradigmas de linguagem e ensino incidental (ensino à medida que os eventos ocorrem no contexto do ambiente natural).

Intervenção comportamental intensiva precoce (EIBI).

Nota técnica nº 107181 NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein), da qual cita-se: Descrição da Tecnologia Tipo da Tecnologia: Procedimento Descrição: 0301070059 - ACOMPANHAMENTO PSICOPEDAGOGICO DE PACIENTE EM REABILITACAO O procedimento está inserido no SUS? Não Outras Tecnologias Disponíveis Tecnologia: 0301070059 - ACOMPANHAMENTO PSICOPEDAGOGICO DE PACIENTE EM REABILITACAO Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar: Disponível na saúde suplementar Quanto ao tratamento de Psicoterapia comportamental, esta também é admitido, segundo julgado deste Eg.

Tribunal de Justiça, ora transcrito: "APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA NÃO DEMONSTRADA.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

DESCABIMENTO.

REEMBOLSO DEVIDO.

INDEVIDA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VERBA ARBITRADA QUE, EM ATENDIMENTO AOS PARÂMETROS DO MÉTODO BIFÁSICO, MERECE REDUÇÃO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A Lei n° 12.764/2012, que trata especificamente sobre os direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seus artigos 2º, III; 3º, III, "a", "b" e 5º, o direito ao diagnóstico precoce e à obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo; 2.

A ANS aprovou a Resolução Normativa nº 469, publicada em 09 de julho de 2021 , para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, garantindo, no que diz respeito ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), o número ilimitado de sessões que já era assegurado para as sessões de fisioterapia; 3.

A ANS aprovou, ainda, a Resolução Normativa nº 539, que entrou em vigor no dia 1º de julho de 2022, a qual determina que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente; 4. "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. (Enunciado sumular nº 340 do TJRJ); 5. "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." (Enunciado sumular nº. 339, TJRJ); 6.

Na hipótese, o autor, que atualmente conta com 04 (quatro) anos de idade, apresenta diagnóstico de Transtorno Espectro Autista (CID: F84), em grau moderado, sendo prescrito tratamento com a realização de terapias de estimulação, que devem ocorrer de forma precoce, intensa e ininterrupta, a fim de aproveitar a janela máxima do neurodesenvolvimento, e que inclui: psicologia com método Denver, 2 horas por dia, total de 10hs por semana; fonoaudióloga, com o método ABA, 3 vezes por semana, 1 hora por dia; e terapia ocupacional com método de integração sensorial, 3 vezes na semana, 1 hora por dia.

Aponta o médico assistente, ainda, que a não realização do tratamento implicará prejuízos da comunicação, aprendizagem acadêmica, socialização e evolução para uma vida adulta independente e laborativa; 7.

Ré que não nega não nega a cobertura dos tratamentos prescritos, afirmando que, contudo, há limitação do número de sessões e o reembolso é realizado de forma parcial quando o atendimento é feito em rede não credenciada por mera opção do segurado; 8.

Disponibilização ao autor de profissionais habilitados na rede credenciada que não restou demonstrada nos autos.

Descabimento, ainda, da limitação do número de sessões.

Escorreita a sentença que confirmou a tutela de urgência deferida, determinando que a "Ré reembolse integralmente todos os tratamentos requisitados pelo médico para sobrevida do Autor (psicoterapia comportamental - ABA - 2h por dia, 5 vezes na semana; fonoaudiologia em ABA, 1h ao dia, 3 vezes na semana; terapia ocupacional com integração sensorial e estimulação sensorial 1h por dia, 3 vezes na semana)"; 9.

Dano moral configurado.

Não se pode negar que a injustificável negativa do plano de saúde em momento tão angustiante da vida atinge agudamente bens da personalidade.

Verba indenizatória fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais), que, em atendimento aos parâmetros do método bifásico, merece redução para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Precedentes; 10.

Recurso parcialmente provido."(TJ-RJ - 0033964-20.2021.8.19.0203 - APELAÇÃO CÍVEL - Relator: Des(a).

LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO - Julgamento: 13/04/2023 - DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª) Quanto à musicoterapia, segue julgado do eg.

Superior Tribunal de Justiça, deferindo tal prática terapêutica: “RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MUSICOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7.

Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9.

Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10.

Recurso especial conhecido e desprovido.” (Superior Tribunal de Justiça – Recurso Especial nº 2.043.003/SP; RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI – TERCEIRA TURMA - Data do julgamento: 21 de março de 2023) Sobre o tratamento de fonoaudiologia com profissional especializado em PROMPT e PECS, transcreve-se a seguinte ementa: 0010224-26.2022.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO - Julgamento: 05/05/2022 - VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL Agravo de instrumento.

Tutela de urgência.

Criança portadora de Transtorno de Espectro Autista (TEA).

Indicação médica, com urgência, das intervenções terapêuticas com equipe multidisciplinar especializada em desenvolvimento infantil, em uma das seguintes metodologias DIR/FLOORTIME, DENVER, ABA, PECS, TEACCH, PROMPT e integração sensorial.

Negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Presença dos requisitos do art. 300 do CPC.

Tratamento multidisciplinar e abordagem terapêutica indicados pelo neurologista que assiste o paciente, como os mais adequados.

Não obstante as alegações do agravante, os tratamentos terapêuticos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional constam do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS e não caberia à agência reguladora delimitar técnicas, metodologias ou abordagens a serem aplicadas pelos profissionais de saúde.

Ademais, neste momento processual, o direito à saúde sobreleva sobre o interesse de cunho financeiro da ora agravante, sobretudo porque a falta do tratamento médico poderá prejudicar o desenvolvimento da criança.

Súmula n. 59 do TJTJ.

Precedentes desta Corte.

Decisão mantida.

RECURSO DESPROVIDO Ante tais considerações, DEFIRO parcialmente tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie, no prazo de 5 dias, os seguintes tratamentos constantes no laudo médico e respaldados nos julgados ora colacionados e nas notas técnicas. a.

Psicoterapia ABA em ambiente clínico e natural: 40h semanais; b.

Terapia Ocupacional com Integração Sensorial: 03h (três) horas semanais; c.

Fonoaudiologia em PROMPT, CAA, PECS e Multigestos: 02h (duas) horas semanais; d.

Psicopedagogia em TEACCH Aplicada por Psicólogo: 02h (duas) horas semanais; e.

Psicologia em Terapia Cognitivo-Comportamental: 03h (três) horas semanais; g.

Musicoterapia: 02 (duas) sessões semanais; h.

Terapia Alimentar com Nutricionista.

As terapias ora deferidas possuem o prazo mínimo de 12 meses, diligenciando a ré para seu fornecimento de forma contínua e regular.

TODAS as terapias indicadas devem se realizar junto à Clínica A SER INDICADA PELA PARTE RÉ, e, deverá ser próxima ao domicílio da parte autora.

Caberá à ré comprovar a existência de rede credenciada apta a fornecer os tratamentos ora deferidos.

Defiro JG.

Cite-se e intime-se a ré, com urgência, PRESENCIALMENTE, por OJA, pelo PLANTAO.

Cumpra-se na pessoa do Diretor ou quem suas vezes fizer, que deverá ser OBRIGATORIAMENTE qualificado pelo Sr.

OFICIAL DE JUSTIÇA, inclusive com CPF, e advertido quanto à possibilidade de aplicação das penalidades cabíveis, inclusive multa pessoal, em caso de eventual descumprimento.

INSTRUA-SE o mandado com cópia da presente e também com o relatório médico do index 157164850.

Mantenho o INDEFERIMENTO em relação ao tratamento deHidroterapia nos termos da decisão INDEX 157524614: “(...) Indefiro desde já o pedido liminar com relação ao tratamento de hidroterapia pois consoante ilustra a recente ementa à qual se reporta "na forma do Parecer Técnico nº 25 de 2022 da ANS, há exclusão contratual para os tratamentos de ... hidroterapia" 0007083-28.2024.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

CRISTINA SERRA FEIJO - Julgamento: 21/05/2024 - VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 23ª CÂMARA CÍVEL) Agravo de instrumento.

Relação de consumo.

Plano de saúde.

Autor portador de autismo.

Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar.

Irresignação do réu.

Laudo médico declara a necessidade de realização de diversas terapias multidisciplinares.

Irrazoabilidade da exigência de laudo médico emitido por médico com especialização em determinada área da medicina.

Plano de saúde que não demonstra a existência de rede credenciada ao plano de saúde da criança para a realização do tratamento.

Aplicação da Resolução Normativa 566/2022 da ANS que garante o acesso aos serviços e procedimentos elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas, no Município onde o beneficiário os demandar, desde que integrante da área de abrangência e área de atuação do produto.

Ampliação das regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais.

Superior Tribunal de Justiça ao trazer um panorama legal e explicações sobre a importância das terapias multidisciplinares ao portador de autismo, entre outros transtornos globais, deixa claro a cobertura de musicoterapia, quando do julgamento do REsp 2.043.003-SP.

De outro lado, na forma do Parecer Técnico nº 25 de 2022 da ANS, há exclusão contratual para os tratamentos de equoterapia, hidroterapia, terapia a ser realizada pelo método Pediasuit e o serviço de acompanhante terapêutico/assistente terapêutico.

Recurso a que se dá parcial provimento Comprove a ré o cumprimento da TUTELA DE URGÊNCIA, nos autos, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) além das demais penalidades cabíveis.

INTIME-SEo Ministério Público esm RIO DE JANEIRO, 27 de novembro de 2024.

MARIA CRISTINA BARROS GUTIERREZ SLAIBI Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 DECISÃO Processo: 0955532-86.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M.

O.

C., THAIZA OLIVEIRA CARLOS RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Relata o autor que "é beneficiário do seguro saúde da ré.

O autor recebeu o diagnóstico de TEA – Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84), tendo o médico assistente prescrito os tratamentos terapêuticos necessários para o desenvolvimento da menor, tendo as autoras buscado na rede credenciada prestadores próximos à sua residência para iniciar o tratamento terapêutico." Narra que "O médico assistente prescreveu o tratamento terapêutico necessário para que a autora: 1. reduza os sintomas de isolamento social, déficit de linguagem e comportamento repetitivo; 2. promova sua independência do jovem afetado e reduzir comportamentos associados que possam interferir nas habilidades funcionais; e 3. estimule o desenvolvimento cognitivo e habilidades para realização de atividades de vida diária.

Para melhor elucidação, basta acessar o artigo disponíveis no link no rodapé1;2 explicando o tema em comento.

Em continuidade, diante das indicações do tratamento, os autores buscaram junto a rede credenciada da ré, clínicas especializadas nas terapias indicadas no laudo médico, recebendo a indicação de clínicas que não atende as demandas do laudo. ".

Aduz que "Para uma melhora significativa do seu quadro clínico, é importante o início do tratamento e das terapias indicadas COM URGÊNCIA, a fim de que o menor possa vir a ter o seu desenvolvimento sadio, sendo certo que o atraso no início do tratamento acarretará na progressão do seu quadro clínico, com a impossibilidade de obtenção da melhora da qualidade de vida, o que tem sido inviabilizado pela operadora.

Registra-se que os médicos assistentes ressaltam a importância do início imediato do tratamento, haja vista a necessidade de se aproveitar a janela da oportunidade, qual seja, a idade, com o fito de evitar danos irreparáveis; tendo em vista a evolução e o nível do autismo, sendo necessário salientar que a interrupção e/ou início tardio poderão comprometer o desenvolvimento e prognósticos a longo prazo, levando a danos irreparáveis, tendo em vista a evolução e o nível do transtorno.

A plasticidade característica da infância, permite a reabilitação adequada e pode melhorar o prognostico, mas a ausência de terapia adequada pode ocasionar danos irrecuperáveis ao desenvolvimento da criança.

Noutras palavras, quanto mais cedo se inicia o tratamento adequado maiores são as chances de melhora dentro do espectro autista." Destaca que "A 2ª autora se encontra completamente angustiada e preocupada com o menor/1º autor, já que o tratamento necessita ser iniciado o mais rápido possível, cuja demora poderá acarretar no agravamento clínico de sua filha.

Registra-se que não há qualquer possibilidade financeira da 2ª autora para custear todo o tratamento indicado pelo Médico Assistente, daí a busca incansável pela indicação de clínicas credenciadas junto a operadora ré." Salienta que "Não há dúvidas que, conforme prescrição do médico assistente, a criança necessita do tratamento especializado, a saber: a.

Psicoterapia ABA em ambiente clínico e natural: 40h semanais; b.

Terapia Ocupacional com Integração Sensorial: 03h (três) horas semanais; c.

Fonoaudiologia em PROMPT, CAA, PECS e Multigestos: 02h (duas) horas semanais; d.

Psicopedagogia em TEACCH Aplicada por Psicólogo: 02h (duas) horas semanais; e.

Psicologia em Terapia Cognitivo-Comportamental: 03h (três) horas semanais; f.

Hidroterapia: 02h (duas) horas semanais; g.

Musicoterapia: 02 (duas) sessões semanais; h.

Terapia Alimentar com Nutricionista." Pontua que "O tratamento deve ser contínuo, por tempo indeterminado e sem limitação de sessões, sob pena de interferência no prognóstico e na qualidade de vida do paciente e sua família.

O início imediato do tratamento sem limitação é um direito do 1º autor e não exceção.

Excelência, o menor sofre de uma deficiência grave e incurável que exige um tratamento especifico e constante, sem limitações de sessões, visando melhorar sua qualidade de vida.

O ESDM partilha características com as abordagens que são baseadas na Análise Aplicada do Comportamento (ABA).

Os procedimentos de ensino seguem os princípios do condicionamento operante e têm por base as poderosas ferramentas de ensino ABA – ajudas, enfraquecimentos das ajudas – modelagem e encadeamento – de uma forma bem articulada." Requer: 1. pela concessão da gratuidade de justiça, nos termos dos arts. 98 e 99, § 3º do CPC, bem como na Lei Federal nº 1.060/1950; 2.

Seja deferido o pedido de tutela de urgência, dada à probabilidade do direito e o perigo da demora, conforme disposto no art. 15, V, da Lei nº 13.146/2015 e arts. 2º, caput e 3º, XIV na RN ANS nº 566/2022 e artigo 6º, § 4º da RN ANS nº 465/2021, para que: I.

O plano de saúde efetue a cobertura dos tratamentos nos moldes do laudo médico EM CLÍNICA CREDENCIADA QUALIFICADA e com profissionais qualificados nas terapias indicadas no laudo próximo a residência dos autores, em conformidade com o disposto no art. 2º, caput, na RN ANS nº 566/2022 e art. 6º, § 4º da RN ANS nº 465/2021, a saber: a.

Psicoterapia ABA em ambiente clínico e natural: 40h semanais; b.

Terapia Ocupacional com Integração Sensorial: 03h (três) horas semanais; c.

Fonoaudiologia em PROMPT, CAA, PECS e Multigestos: 02h (duas) horas semanais; d.

Psicopedagogia em TEACCH Aplicada por Psicólogo: 02h (duas) horas semanais; e.

Psicologia em Terapia Cognitivo-Comportamental: 03h (três) horas semanais; f.

Hidroterapia: 02h (duas) horas semanais; g.

Musicoterapia: 02 (duas) sessões semanais; h.

Terapia Alimentar com Nutricionista.

II.

Subsidiariamente, caso não haja profissionais e clínicas qualificados na rede credenciada, ocorra o descumprimento da tutela ou a violação de atos normativos da ANS, seja fixada a cobertura dos tratamentos nos moldes do laudo médico anexo em clínica particular, por meio de reembolso/custeio integral, cujos profissionais serão de livre escolha dos autores, em conformidade com o disposto no artigo 2º, caput, na Resolução Normativa ANS nº 566/2022 e REsp 1842475/SP, a saber: a.

Psicoterapia ABA em ambiente clínico e natural: 40h semanais; b.

Terapia Ocupacional com Integração Sensorial: 03h (três) horas semanais; c.

Fonoaudiologia em PROMPT, CAA, PECS e Multigestos: 02h (duas) horas semanais; d.

Psicopedagogia em TEACCH Aplicada por Psicólogo: 02h (duas) horas semanais; e.

Psicologia em Terapia Cognitivo-Comportamental: 03h (três) horas semanais; f.

Hidroterapia: 02h (duas) horas semanais; g.

Musicoterapia: 02 (duas) sessões semanais; h.

Terapia Alimentar com Nutricionista.

Destaca-se que no caso de indicação de clínica credenciada ou particular, o tratamento do autor não deve ter limite de sessões, conforme Súmula 302 do STJ, na duração e quantidade determinadas pelos especialista, os quais deverão ser ofertados por clínica especializada próximo a residência do 1º autor, bem como o custeio dos materiais e procedimentos requisitados pelos profissionais assistentes que se fizerem necessários a manutenção da vida, saúde e melhor desenvolvimento do menor, seja em clínica credenciada ou por reembolso ou custeio integral, sob pena de multa, confirmando a tutela de urgência em sede de sentença; 3.

A citação da Ré para oferecer contestação no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 335 do CPC, sob pena de aplicação dos efeitos da revelia, n/f do artigo 344 do CPC; 4.

Seja intimado o Ministério Público para intervir no feito, conforme preceitua o artigo 178, II, do CPC/2015; 5.

Seja o pedido julgado procedente para condenar a ré: I. pela condenação a obrigação de fazer concernente na oferta do tratamento nos exatos termos do laudo médico, em clínica credenciada qualificada e com profissionais qualificados, localizadas próximo à residência do 1º autor, sem imitação de sessões, nos termos dos artigos 25 e 26 da Convenção sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência, art. 15, V, da Lei Federal nº 13.146/2015, arts. 2º, caput e 3º, XVII na RN ANS nº 566/2022, art. 6º, § 4º da RN ANS nº 465/2021, RN ANS nº 469/2021 e 541/2022; II.

Em caso de inexistência de prestador credenciado, pela condenação a obrigação de fazer concernente na oferta do tratamento nos exatos termos do laudo médico POR MEIO DE REEMBOLSO INTEGRAL, cujos profissionais serão de livre escolha dos autores, devendo as terapias serem ofertadas sem limitação de sessões, nos termos dos arts. 25 e 26 da Convenção sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência, art. 15, V, da Lei nº 13.146/2015, arts. 2º, caput e 3º, XVII na RN ANS nº 566/2022, art. 6º, § 4º da RN ANS nº 465/2021, RN ANS nº 469/2021 e 541/2022 e Precedentes do REsp n. 2.043.003/SP e REsp 1842475/SP; III. pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no patamar de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) para o 1º autor, e R$ 15.000,00 (quinze mil reais) para a 2ª autora por danos reflexos, totalizando uma indenização por danos morais de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do artigo 14, caput, § 3º do Codecon, acrescido de juros e correção monetária nos seguintes termos: i.

Juros de mora: a partir da citação, conforme art. 405 do C.C/02; ii.

Correção Monetária, a partir do arbitramento; 6.

A condenação em custas e honorários de advogado no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor integral da condenação; 7.

Requer as publicações e intimações em nome do Dr.

Flávio Gomes Bosi, inscrito na OAB/RJ nº 149.637, sob pena de nulidade de todos os atos processuais, nos termos dos arts. 270, caput e 272, §§ 2º e 5º, do CPC; 8. pela produção de todos os meios de prova em direito admitidos, em especial, a prova documental suplementar, nos termos dos arts. 357 e 369 do CPC; 9.

Por fim, que seja a demanda julgada procedente nos seus termos, pois caso contrário estaria em afronta a CF/88, bem como Lei Federal, o que ensejaria, desde já, como prequestionamento para futuros Recursos Especial e Extraordinário. É o relatório.DECIDO.

Indefiro desde já o pedido liminar com relação ao tratamento de hidroterapiapois consoante ilustra a recente ementa à qual se reporta "na forma do Parecer Técnico nº 25 de 2022 da ANS, há exclusão contratual para os tratamentos de ... hidroterapia" 0007083-28.2024.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

CRISTINA SERRA FEIJO - Julgamento: 21/05/2024 - VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 23ª CÂMARA CÍVEL) Agravo de instrumento.

Relação de consumo.

Plano de saúde.

Autor portador de autismo.

Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar.

Irresignação do réu.

Laudo médico declara a necessidade de realização de diversas terapias multidisciplinares.

Irrazoabilidade da exigência de laudo médico emitido por médico com especialização em determinada área da medicina.

Plano de saúde que não demonstra a existência de rede credenciada ao plano de saúde da criança para a realização do tratamento.

Aplicação da Resolução Normativa 566/2022 da ANS que garante o acesso aos serviços e procedimentos elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas, no Município onde o beneficiário os demandar, desde que integrante da área de abrangência e área de atuação do produto.

Ampliação das regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais.

Superior Tribunal de Justiça ao trazer um panorama legal e explicações sobre a importância das terapias multidisciplinares ao portador de autismo, entre outros transtornos globais, deixa claro a cobertura de musicoterapia, quando do julgamento do REsp 2.043.003-SP.

De outro lado, na forma do Parecer Técnico nº 25 de 2022 da ANS, há exclusão contratual para os tratamentos de equoterapia, hidroterapia, terapia a ser realizada pelo método Pediasuit e o serviço de acompanhante terapêutico/assistente terapêutico.

Recurso a que se dá parcial provimento Consoante os prints no index 157164849 , ANEXADOS PELA PRÓPRIA PARTE AUTORA, a clinica Espaço Recriar possui atendimento de psicologia , nutricionista , psicopedagogia e fonaudiologia, e o método é baseado na " analise de comportamento (ABA)" Assim esclareça a parte autora se o menor iniciou os referidos tratamentos junto á clinica Espaço Recriar.

Sem prejuízo , diga o Ministério sobre o pedido de tutela de urgência. lr RIO DE JANEIRO, 15 de julho de 2024.

MARIA CRISTINA BARROS GUTIERREZ SLAIBI Juiz Titular