TJRJ - 0811277-56.2025.8.19.0209
1ª instância - Capital 7º Nucleo de Justica 4.0 - Saude Privada (Jec)
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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15/09/2025 14:20
Juntada de Petição de petição
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12/09/2025 13:37
Juntada de Petição de petição
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12/09/2025 02:23
Juntada de Petição de guias de recolhimento/ deposito/ custas
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03/09/2025 01:41
Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em 02/09/2025 23:59.
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03/09/2025 01:41
Decorrido prazo de ADRIANA RESENDE PERDIDO em 02/09/2025 23:59.
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19/08/2025 00:27
Publicado Intimação em 19/08/2025.
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19/08/2025 00:27
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/08/2025
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18/08/2025 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0811277-56.2025.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ADRIANA RESENDE PERDIDO RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ADRIANA RESENDE PERDIDO propôs AÇÃO em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, pelo rito do Juizado Especial Cível, pelo que autorizada a dispensa do relatório (art. 38 da Lei 9.099/95).
A Parte Autora, em síntese, sustentou que realizou cirurgia e não obteve o reembolso dos valores gastos com anestesista e com instrumentador.
Requereu fosse a Parte Ré condenada a reembolsar o valor gasto de R$ 3.500,00 e a compensar o dano moral causado.
A ré suscitou preliminar de inadequação do valor da causa, haja vista que o valor requerido pela autora a título de indenização representa tentativa de enriquecimento ilícito.
Afasto a impugnação ao valor atribuído para a causa, pois a Parte Autora pode indicar o valor que considera ser o devido para o dano moral que considera ter sofrido, estando este dentro do limite da competência deste juízo.
No mérito, a Ré, resumidamente, afirmou que eventual reembolso deve ser feito na tabela de referência presente em contrato, negando o dano moral Protestou pela improcedência dos pedidos.
PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO.
A relação jurídica entre as partes é consumerista, posto que a Parte Ré coloca no mercado de consumo, como atividade, o serviço de saúde suplementar, de forma organizada e remunerada, sendo a Parte Autora destinatária final deste serviço, pelo que presentes os requisitos subjetivos e objetivos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.
Nos termos do art. 1º da Lei 9656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde.
Conforme Enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão - o que não é o caso presente.
Assim, a presente demanda é julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive dos princípios que o servem como paradigma.
Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil da Parte Ré é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial.
Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova.
O artigo 12 VI da lei 9.656/98 dispõe ser admitido o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, NOS LIMITES DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS, nos casos de urgência ou emergência; quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; inexistência de estabelecimento credenciado no local.
Assim, a fim de que o consumidor tenha a cobertura das despesas, é necessário que reste configurada: (i) OU a situação de urgência/emergência (ii) OU a impossibilidade de uso rede credenciada (iii) OU a inexistência de rede credenciada no local.
E, MESMO ASSIM, o reembolso é efetuado nos termos contratuais.
Anestesistas e instrumentadores não costumam ser credenciados a nenhum plano de saúde, trabalhando de forma autônoma e emitindo recibos para que os pacientes, posteriormente, pleiteiem o ressarcimento junto às operadoras, na forma do artigo 8º I da Resolução Normativa RN 465/2021: "Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6º, (sec)1º, RESPEITANDO-SE OS CRITÉRIOS DE CREDENCIAMENTO, REFERENCIAMENTO, REEMBOLSO OU QUALQUER TIPO DE RELAÇÃO ENTRE A OPERADORA E PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE, fica assegurada a cobertura para: I - procedimentos de anestesia e sedação; (...)" O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou pela validade da cláusula contratual que limita o reembolso à tabela fixada pelo plano de saúde.
Os contratos de plano de saúde, como os de seguro em geral, se sustentam em cálculo atuarial, o qual leva em conta os limites da cobertura e a contraprestação pecuniária recebida.
Entretanto, por se tratar o anestesista/instrumentador cirúrgico de profissional não disponibilizado pela rede credenciada, não poderá o fornecedor de serviço se furtar ao reembolso, CUJO VALOR, ENTRETANTO, DEVERÁ SE SUBMETER AOS TERMOS DO CONTRATO, salvo se abusiva a cláusula que o prevê.
O fato do paciente poder escolher o especialista que mais lhe apraz não justifica o pagamento integral dos honorários médicos, já que foi um acordo entre o associado e o médico.
Ademais, o valor estabelecido no contrato leva em conta os riscos e o equilíbrio econômico, cuja fixação se dá a partir de cálculos atuariais, não sendo plausível, em razão de tais critérios, o cabimento do reembolso integral das despesas, impondo à seguradora ônus maior e desproporcional com relação à natureza do próprio contrato.
No caso em julgamento, a Parte Ré não impugnou o direito da Parte Autora de ter o reembolso, limitando-se a afirmar que o reembolso deve ser dar conforme tabela de referência.
Contudo, a Parte Ré não mencionou, em sua peça de defesa, o valor a ser reembolsado.
Neste contexto probatório, concluo que a Parte Autora tem direito ao reembolso e, não tendo havido indicação pela Parte Ré do valor que o limitasse, no valor pretendido.
No que tange ao dano moral, considerando o fato de que a Parte Autora precisou vir ao Poder Judiciário para obter o reembolso, concluo que houve lesão para a integridade psíquica, resultando em aflição e sofrimento, sendo, por isso, acolhido este pedido.
Arbitro a indenização por dano moral, aplicando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração a qualidade das partes e a necessidade de que esta não importe em enriquecimento sem causa, com amparo no art. 946 e parágrafo único do art. 953, ambos do Código Civil, pelo que a fixo no valor mencionado no dispositivo.
COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil, para: A) condenar a Parte Ré a reembolsar a Parte Autora no valor de R$ 3.500,00 atualizado monetariamente desde o desembolso e acrescido de juros desde a citação; B) condenar a Parte Ré ao pagamento da quantia de três mil reais, a título de danos morais, corrigida monetariamente desde este arbitramento e acrescida de juros legais a partir da data da citação.
Os juros de mora devem ser computados com a incidência da taxa SELIC (taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia) e a correção monetária contabilizada pelo IPCA, a partir da entrada em vigor da Lei 14.905/24.
Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.
Publique-se e Registre-se.
Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado.
Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado.
Após, dê-se baixa e arquive-se.
RIO DE JANEIRO, 13 de agosto de 2025.
LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular -
15/08/2025 10:37
Expedição de Outros documentos.
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15/08/2025 10:37
Julgado procedente o pedido
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26/07/2025 22:14
Conclusos ao Juiz
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26/07/2025 22:14
Expedição de Certidão.
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26/07/2025 22:12
Expedição de Certidão.
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15/05/2025 12:35
Juntada de Petição de petição
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30/04/2025 01:55
Decorrido prazo de Unimed Rio Coop. Trab; Médico do RJ em 29/04/2025 23:59.
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24/04/2025 18:11
Juntada de Petição de contestação
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16/04/2025 03:02
Decorrido prazo de CAMILA ALMEIDA DE AZEVEDO SOUTO em 15/04/2025 23:59.
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16/04/2025 03:02
Decorrido prazo de Unimed Rio Coop. Trab; Médico do RJ em 15/04/2025 23:59.
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08/04/2025 11:00
Juntada de Petição de petição
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01/04/2025 00:21
Publicado Intimação em 01/04/2025.
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01/04/2025 00:21
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 31/03/2025
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01/04/2025 00:15
Publicado Decisão em 01/04/2025.
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01/04/2025 00:15
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 31/03/2025
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28/03/2025 17:36
Expedição de Certidão.
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28/03/2025 17:36
Outras Decisões
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28/03/2025 15:50
Conclusos para decisão
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28/03/2025 13:34
Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
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28/03/2025 13:33
Expedição de Outros documentos.
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28/03/2025 13:33
Expedição de Outros documentos.
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28/03/2025 13:33
Expedição de Outros documentos.
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27/03/2025 19:02
Outras Decisões
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27/03/2025 08:45
Conclusos para decisão
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26/03/2025 15:02
Expedida/certificada a citação eletrônica
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26/03/2025 15:02
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
28/03/2025
Ultima Atualização
15/09/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
Sentença • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
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