TJRJ - 0803766-27.2023.8.19.0031

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Maricá 2ª Vara Cível da Comarca de Maricá Rua Jovino Duarte de Oliveira, S/N, Centro, MARICÁ - RJ - CEP: 24901-130 SENTENÇA Processo: 0803766-27.2023.8.19.0031 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: B.

V.

S.

M.

P.

REPRESENTANTE: TABATA VIANNA SOARES MARINHO RÉU: UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA/DENVER COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS E CARÁTER EDUCACIONAL.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO RECONHECIDA.

DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SUBSTITUIÇÃO DO POLO PASSIVO POR OPERADORA SUCESSORA.

PEDIDO PARCIALMENTE PROCEDENTE.

I.

CASO EM EXAME 1.Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por menor absolutamente incapaz, representada por sua genitora, visando ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) — método ABA/DENVER com assistente terapêutico em ambiente domiciliar —, conforme prescrição médica, e à reparação pelos danos decorrentes da negativa de cobertura e do descumprimento de ordem judicial.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar, incluindo assistente terapêutico domiciliar, para menor com TEA, conforme indicação médica; (ii) verificar a aplicabilidade do rol da ANS e da legislação vigente ao caso concreto; (iii) estabelecer se a recusa inicial e o descumprimento da liminar configuram dano moral indenizável; (iv) determinar a responsabilidade da operadora sucessora pela obrigação assistencial e indenizatória.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.O contrato de plano de saúde rege-se pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se as normas protetivas, inclusive a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC), já determinada e confirmada em sede recursal. 4.O direito à saúde, especialmente de criança com deficiência, tem assento constitucional (CF/1988, art. 196) e é reforçado pelo ECA (art. 7º), pela Lei nº 12.764/2012 (art. 1º, § 2º) e pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015). 5.O tratamento prescrito — ABA/DENVER com assistente terapêutico domiciliar — encontra-se contemplado no rol da ANS, conforme RN nº 465/2021 e RN nº 539/2022, que asseguram cobertura ilimitada para terapias de pacientes com TEA, além de estar amparado pela Lei nº 14.454/2022, que impõe cobertura mesmo para procedimentos não listados, desde que comprovada sua eficácia. 6.A negativa da operadora, sob alegação de ausência no rol e caráter educacional, afronta a Súmula nº 340 do TJRJ e ignora o caráter terapêutico do método, reconhecido pela comunidade médica e pela própria ANS. 7.O descumprimento da ordem judicial, com inadimplência junto à clínica e ameaça de interrupção do tratamento, agrava a ilicitude e configura dano moral in re ipsa, nos termos da Súmula nº 339 do TJRJ, por violar a dignidade e a saúde da autora. 8.A sucessão da carteira de beneficiários da Unimed-Rio pela Unimed-FERJ, autorizada pela ANS, implica a assunção das obrigações assistenciais e da responsabilidade pela reparação decorrente da falha na prestação do serviço.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.Pedido julgado parcialmente procedente.

Tese de julgamento: 1.O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, incluindo assistente terapêutico domiciliar, quando houver indicação médica, nos termos da RN nº 465/2021, RN nº 539/2022 e Lei nº 14.454/2022. 2.A negativa de cobertura, sob alegação de ausência no rol da ANS ou de caráter educacional, é abusiva quando o tratamento é essencial ao manejo da doença coberta. 3.O descumprimento de ordem judicial para fornecimento de tratamento médico configura dano moral in re ipsa. 4.A operadora sucessora de carteira de beneficiários responde pelas obrigações assistenciais e indenizatórias assumidas pela antecessora.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII, 14; ECA, art. 7º; Lei nº 9.656/98, arts. 10, § 4º e § 13, 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 1º, § 2º; Lei nº 13.146/2015, arts. 18 a 26; Decreto nº 6.949/2009, art. 25; CPC, arts. 300 e 487, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, j. 09.12.2020; TJRJ, Súmulas nº 210, 339 e 340.

I.

CABEÇALHO E IDENTIFICAÇÃO AUTOR:B.

V.

S.

M.

P., brasileira, menor absolutamente incapaz, inscrita no CPF/MF sob o n.º , neste ato representada por sua genitora, TABATA VIANNA SOARES MARINHO, brasileira, casada, portadora da carteira de identidade sob o nº 33.130.582-1, inscrita no CPF sob o nº *02.***.*26-88, residente e domiciliada na Rua Fúlvio C.

Guida Lote 9B, Quadra 12, Centro – Maricá – Rio de Janeiro – CEP: 24900-001.

RÉU:UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, pessoa jurídica de direito privado, com sede à Avenida Ayrton Senna, nº 2500, Barra da Tijuca, Rio de Janeiro/RJ – CEP: 22775-003, inscrita no CNPJ/MF sob o n.º 42.***.***/0001-01.

TIPO DE AÇÃO JUDICIAL:AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA.

II.

RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Morais e pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por B.

V.

S.

M.

P., menor absolutamente incapaz, representada por sua genitora TABATA VIANNA SOARES MARINHO, em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.

A parte autora alega, em síntese, ser portadora de Transtorno do Espectro Autista – T.E.A. (CID.10 F.84.0), conforme laudos médicos anexos, e que o médico especialista indicou a necessidade de acompanhamento regular de terapias multidisciplinares e de intervenção em Análise do Comportamento Aplicada (ABA), com um profissional assistente terapêutico, para que a menor alcance 15 a 20 horas de intervenção, sendo necessário um profissional no ambiente domiciliar.

Afirma que, ao solicitar os tratamentos à operadora do plano em 29/04/2022 e novamente em 08/11/2022, teve o pedido negado sob o argumento de que o assistente terapêutico não faz parte do rol da ANS.

A causa de pedir remota reside no diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e a necessidade de tratamento específico, enquanto a causa de pedir próxima se configura na negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

A parte autora fundamenta seu direito na Constituição Federal (arts. 196 a 200), no Estatuto da Criança e do Adolescente (art. 7º), na Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/15, arts. 18 a 26), no Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, VI e VIII, e art. 84), e no Código de Processo Civil (art. 300), além de invocar súmulas e julgados do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro.

Requer a concessão da gratuidade de justiça, a citação da ré, a concessão da tutela provisória de urgência para custeio imediato do assistente terapêutico, a condenação da requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00, e a condenação nas custas judiciais e honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação.

Atribuiu à causa o valor de R$ 10.000,00 e manifestou interesse na realização de audiência de conciliação ou mediação.

A certidão de Id. 51445962, datada de 28 de março de 2023, atestou a representação da parte autora, o requerimento de gratuidade de justiça e de tutela de urgência, bem como o cadastramento da ré para citação/intimação eletrônica.

Em despacho de Id. 51806752, de 29 de março de 2023, foi deferida a gratuidade de justiça e determinada a intimação da parte autora para especificar o tratamento recomendado e pretendido em sede de tutela antecipada, o que foi reiterado pela intimação de Id. 52137679.

Em resposta, a parte autora, por meio da petição de Id. 53316956, de 10 de abril de 2023, informou que o tratamento recomendado é o acompanhamento domiciliar de um Assistente Terapêutico, totalizando 15 horas de intervenção, sendo 9 horas semanais no ambiente domiciliar, complementando as 6 horas já realizadas em clínica, e reiterou o risco de agravamento do quadro clínico sem a tutela antecipada.

A decisão de Id. 54638969, proferida em 19 de abril de 2023, reconheceu a relação de consumo e inverteu o ônus da prova, com base no artigo 6º, VIII, do CDC, ressalvando a Súmula 330 do TJRJ.

Deferiu a tutela provisória de urgência antecipada, nos termos do artigo 300 do CPC, para determinar que a ré autorize ou custeie o acompanhamento regular com assistente terapêutico por 15 horas semanais, sendo 9 horas em ambiente domiciliar, através de rede própria ou credenciada na cidade da autora, ou que reembolse as despesas nos limites dos preços e tabelas contratados, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00, sem prejuízo de sequestro de valores.

A decisão valeu como mandado para intimação urgente da ré por OJA de plantão.

Adicionalmente, intimou as partes para informarem se concordavam com a remessa dos autos ao 6º Núcleo de Justiça 4.0, especializado em saúde privada, determinou a citação da ré para contestar e a intimação do Ministério Público, e, por fim, intimou a parte autora para apresentar a carteira do plano de saúde e comprovantes de pagamento, sob pena de revogação da tutela.

O mandado de Id. 54703308 e as intimações de Id. 54703315 e 54703318 reiteraram o teor da decisão.

A diligência de Id. 54843321 e 54843334, de 20 de abril de 2023, comprovou a intimação eletrônica da UNIMED RIO.

Em 01 de maio de 2023, o Ministério Público manifestou ciência (Id. 56238849).

A parte autora, em petição de Id. 56594165, de 03 de maio de 2023, juntou a carteira do plano de saúde e comprovantes de pagamento de fevereiro, março e abril, e concordou com o Juízo 100% Digital.

Em petição subsequente de Id. 56601145, de mesma data, juntou comprovante de pagamento de abril em complemento.

A ré, UNIMED RIO, em petição de Id. 57127388, informou a interposição de agravo de instrumento e requereu que as publicações e intimações fossem feitas em nome do Dr.

JOÃO ANTÔNIO LOPES.

A UNIMED RIO apresentou contestação (Id. 57428982) em 09 de maio de 2023, acompanhada de procuração e atos constitutivos.

Em petição de Id. 58661380, de 16 de maio de 2023, a parte autora informou o descumprimento da decisão liminar pela ré e requereu a aplicação da multa estipulada.

Em 18 de maio de 2023, a parte autora, por meio da petição de Id. 59087356 e 59088252, requereu a juntada de orçamento da clínica ESPAÇO CEL – CORPO E LINGUAGEM – LTDA (Id. 59087359 e 59088257), no valor de R$ 200,00 por hora de atendimento, para 3 horas por dia, totalizando R$ 7.200,00 mensais, enfatizando a importância da continuidade do tratamento na mesma clínica.

Em 14 de junho de 2023, a parte autora, em petição de Id. 62924950, reiterou o descumprimento da liminar e requereu a penhora online das contas da ré no valor mensal de R$ 7.200,00 para custeio do tratamento.

A certidão de Id. 71764821, de 09 de agosto de 2023, atestou a tempestividade da contestação.

A UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, em sua contestação de Id. 57428982, manifestou, inicialmente, desinteresse na audiência de conciliação.

No mérito, arguiu a expressa ausência de cobertura contratual para o fornecimento de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar/domiciliar, sustentando que tal serviço não consta na lista de coberturas obrigatórias da ANS (RN nº 428) e possui caráter educacional, não médico-hospitalar, sendo de responsabilidade da família ou da instituição de ensino.

Afirmou que o acompanhamento terapêutico é um tratamento alternativo que ainda necessita de investigações e que não há histórico de recusa ou solicitação de reembolso para os procedimentos alternativos requeridos.

Mencionou que o serviço de acompanhante terapêutico se estenderia aos familiares e ao âmbito domiciliar (Home-Care), cuja concessão é facultada à operadora, e que o contrato possui exclusão clara e expressa para tal serviço.

Citou julgado do TJRS (Agravo de Instrumento, Nº 51561158520228217000) para corroborar a ausência de previsão no rol da ANS para musicoterapia e assistente terapêutico domiciliar.

Defendeu a taxatividade do Rol da ANS, com base no entendimento do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1733013/PR e EREsp 1.886.929/SP) e na Lei nº 14.454/2022, alegando que a autora não apresentou comprovação da eficácia científica do tratamento à luz das ciências da saúde, baseada em evidências.

Argumentou que a submissão ao rol da ANS harmoniza a relação contratual e que a concessão judicial indiscriminada de direitos não previstos acarreta abalos econômicos e financeiros, citando doutrina (Loureiro, Silva, Ministro Marco Aurélio Mello) sobre o mutualismo contratual e a necessidade de preservar o equilíbrio econômico-financeiro.

Quanto aos danos morais, sustentou sua inexistência, afirmando que não praticou qualquer ato ilícito que pudesse macular a honra da autora ou violar direitos da personalidade, tratando-se, no máximo, de mero aborrecimento.

Citou doutrina (Sérgio Cavalieri Filho, Carlos Alberto Bittar) e jurisprudência (TJDF Apelação Cível 20080110372323APC, STJ REsp 1800758 SP) para defender que a recusa indevida, por si só, não gera dano moral, especialmente se não houve comprometimento da saúde ou atrasos no tratamento.

Por fim, impugnou o pedido de inversão do ônus da prova, alegando que não restou demonstrada a hipossuficiência da autora em relação à ré, nem a verossimilhança das alegações, e que a inversão não pode ser automática em relações de consumo.

Requereu a improcedência de todos os pedidos autorais e protestou pela produção de todos os meios de prova em direito admitidos, em especial a prova documental.

Reiterou o pedido para que todas as publicações e intimações fossem feitas em nome do Dr.

JOÃO ANTÔNIO LOPES.

O despacho de Id. 71870687, de 09 de agosto de 2023, determinou a manifestação do autor em réplica e a especificação de provas pelas partes, com justificação pormenorizada.

A parte autora apresentou réplica (Id. 75890863) em 04 de setembro de 2023, rechaçando as alegações da ré e reiterando seus pedidos.

Em 21 de setembro de 2023, a parte autora, em petição de Id. 78645111, informou que a clínica suspenderia os atendimentos a partir de 02/10/2023 devido à inadimplência da Unimed Rio por cinco meses, requerendo que a ré continuasse a arcar com o pagamento do tratamento, mesmo com o descredenciamento, sob pena de multa diária.

Em 22 de setembro de 2023, a ré, em petição de Id. 78955757, alegou que o plano da autora estava ativo e que não havia prova de negativa, requerendo o desentranhamento da petição anterior por erro material.

Em 06 de outubro de 2023, a ré, em petição de Id. 78956257, informou que não possuía mais provas a produzir e reiterou o pedido de desentranhamento da petição de Id. 78955757.

Em 16 de outubro de 2023, foi juntada informação (Id. 82946402) da 18ª Câmara de Direito Privado do TJRJ, comunicando o arquivamento do Agravo de Instrumento nº 0032435-22.2023.8.19.0000.

A decisão de Id. 82946405, proferida no agravo, indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

O acórdão de Id. 82946406 negou provimento ao recurso da UNIMED RIO, mantendo a decisão que deferiu a tutela de urgência, com fundamento nas Súmulas nº 340 e 210 do TJRJ e no periculum in morainverso.

A certidão de Id. 82946407 confirmou o trânsito em julgado do acórdão em 11/10/2023.

Em 21 de novembro de 2023, despacho de Id. 88390961 determinou o cumprimento do acórdão e a manifestação da autora sobre provas, o que foi intimado em Id. 90373287.

A parte autora, em petição de Id. 92356405, de 11 de dezembro de 2023, informou não haver mais provas a produzir.

Em 14 de dezembro de 2023, despacho de Id. 93113777 remeteu os autos ao Ministério Público para parecer final, intimado em Id. 93188651 e 95840776.

Em 11 de março de 2024, a ré, UNIMED-RIO, por meio de novos advogados (Rolim & Wainstok), apresentou petição (Id. 106706959) informando o cumprimento da tutela deferida no Id. 54638969, com a autorização do tratamento da autora na clínica ESPAÇO CEL – CORPO E LINGUAGEM – LTDA, por faturamento direto, e juntou declaração da clínica confirmando que a autora está em tratamento desde 08/04/2022.

Requereu, ainda, que as futuras publicações e intimações fossem realizadas exclusivamente em nome do advogado HUMBERTO SARNO ROLIM.

Na mesma data, a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“Unimed-FERJ”) apresentou petição (Id. 110149215) requerendo a substituição da UNIMED-RIO no polo passivo ou, ao menos, seu ingresso na lide, em razão da transferência da carteira de beneficiários da UNIMED-RIO para a UNIMED-FERJ, autorizada pela ANS a partir de 01/04/2024, juntando diversos documentos comprobatórios.

Em 16 de abril de 2024, os advogados anteriores da UNIMED RIO (J.

A.

Lopes Advogados Associados) informaram a renúncia ao mandato (Id. 113736057), com notificação à operadora.

A certidão de Id. 118963981, de 17 de maio de 2024, atestou que o Ministério Público não se manifestou.

Em 12 de junho de 2024, despacho de Id. 124344697 determinou a intimação dos demais interessados sobre a substituição pretendida, valendo o silêncio como anuência, o que foi certificado em Id. 124612348.

Em 04 de julho de 2024, a parte autora, em petição de Id. 129073236, requereu a substituição do polo passivo pela UNIMED FERJ.

Em 10 de dezembro de 2024, despacho de Id. 161452248 determinou o cumprimento do despacho de Id. 93113777 (remessa ao MP para parecer final), o que foi intimado em Id. 161595890 e 166842561.

Finalmente, em 21 de fevereiro de 2025, o Ministério Público apresentou parecer final (Id. 174477049), manifestando-se pela procedência dos pedidos autorais, com base na aplicação do CDC, inversão do ônus da prova, necessidade do tratamento e sua cobertura pelo rol da ANS (RN 465/2021, RN 539/2022, Lei 14.454/2022, STJ EREsp 1.886.929), proximidade do local de tratamento (Lei 12.764/2012, Dec. 6.949/2009), e configuração de dano moral pela recusa indevida.

O Parquet destacou a aplicabilidade do CDC, a inversão do ônus da prova, a necessidade do tratamento da autora com TEA, a cobertura obrigatória pelo Rol da ANS e RNs específicas, a prevalência da indicação médica, a necessidade de tratamento próximo ao domicílio, a configuração do dano moral pela recusa indevida e o descumprimento da liminar, e a adequação do quantum indenizatório. É o que havia a relatar.

Passo a decidir.

III.

FUNDAMENTAÇÃO A presente demanda, que se desenrola sob o manto da proteção consumerista, exige uma análise acurada dos fatos e do direito, em estrita observância aos princípios que regem o processo civil e a tutela dos direitos fundamentais.

A complexidade do caso, que envolve a saúde de uma menor com Transtorno do Espectro Autista e a sucessão de responsabilidades entre operadoras de plano de saúde, impõe uma fundamentação densa e detalhada, capaz de dirimir todas as controvérsias e garantir a segurança jurídica da decisão.

B.1) ANÁLISE PRELIMINAR Inicialmente, cumpre examinar as questões preliminares suscitadas e aquelas que, por sua natureza, precedem a análise do mérito da demanda.

A gratuidade de justiçafoi expressamente deferida por este Juízo no despacho de ID 51806752, após a análise da declaração de hipossuficiência apresentada pela genitora da autora (ID 51136624) e dos documentos de identificação e residência (IDs 51136613, 51136615, 51136618, 51136633, 51139139, 51139142), que corroboram a alegada insuficiência de recursos para arcar com as custas processuais sem prejuízo do sustento próprio e familiar.

Não houve impugnação a este benefício, razão pela qual a questão se encontra preclusa.

No tocante à inversão do ônus da prova, a decisão que deferiu a tutela de urgência (ID 54638969) já havia expressamente determinado a inversão do ônus da prova, com fulcro no artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Tal decisão foi objeto de agravo de instrumento interposto pela ré, e o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por meio do acórdão de ID 82946406, negou provimento ao recurso, mantendo a inversão do ônus da prova.

Assim, a questão da inversão do ônus da prova encontra-se definitivamente decidida e preclusa, não havendo que se falar em reanálise dos pressupostos para sua concessão, como pretendido pela ré em sua contestação (ID 57428982).

A alegação da ré de que a autora não demonstrou hipossuficiência para comprovar os fatos constitutivos de seu direito é, portanto, inócua neste momento processual, pois a inversão já foi operada e confirmada em sede recursal.

Quanto ao erro material da petição de ID 78955757, a própria parte ré, em petição de ID 78956257, reconheceu o equívoco e pugnou pelo desentranhamento da referida peça processual, por se mostrar impertinente com o objeto da presente demanda.

De fato, a análise do documento revela que se trata de petição genérica, referente a outro processo e a outra parte, sem qualquer relação com os autos em epígrafe.

Assim, impõe-se o desentranhamento da petição de ID 78955757, a fim de manter a clareza e a pertinência dos autos.

Por fim, a questão da substituição do polo passivomerece detida análise.

A UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“Unimed-FERJ”) requereu sua substituição ou ingresso no polo passivo (ID 110149215), alegando a assunção da carteira de beneficiários da Unimed-Rio a partir de 1º de abril de 2024, em razão de grave crise financeira da Unimed-Rio e de acordo com Termo de Compromisso e autorização da ANS.

A autora também manifestou concordância com a substituição (ID 129073236).

A documentação acostada pela Unimed-FERJ (IDs 110149222 a 110150507) é farta em demonstrar a ocorrência da sucessão da carteira de beneficiários.

O Ofício ANS nº 4/2024/RST-PRESI/PRESI (ID 110149239) e o Comunicado da ANS aos beneficiários da Unimed-Rio (ID 110150503) confirmam a transferência total da carteira da Unimed-Rio para a Unimed-FERJ a partir de 1º de abril de 2024, com a Unimed-FERJ assumindo a responsabilidade pela assistência à saúde dos beneficiários.

A Ata de Reunião da ANS de 05/03/2024 (ID 110149244) é explícita ao estabelecer que a Unimed-FERJ se compromete a "quitar integralmente a dívida assistencial, vencida e a vencer, da UNIMED-RIO referente a essa carteira", e que "após a aprovação da operação pela ANS, a UNIMED FERJ será única e exclusivamente responsável pelas obrigações assistenciais decorrentes da assunção da referida carteira de beneficiários".

Contudo, a mesma Ata ressalva que a transferência "não implicará, em nenhuma hipótese e em qualquer tempo, na assunção e/ou sucessão de quaisquer outras obrigações anteriormente assumidas pela UNIMED-RIO antes de sua aprovação pela ANS, tais como de natureza regulatória, tributária, fiscal, bancária, trabalhista, cível, comercial, administrativa e penal, pela UNIMED FERJ, ressalvada a condição disposta no item a) i. anterior".

A presente demanda versa sobre obrigação de fazer (custeio de tratamento médico) e indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura assistencial.

Ambas as pretensões são de natureza assistencial e, portanto, inserem-se no escopo da responsabilidade assumida pela Unimed-FERJ.

A sucessão da carteira de beneficiários implica a sucessão das obrigações assistenciais, incluindo aquelas que já eram objeto de litígio judicial.

O princípio da continuidade do serviço de saúde e a proteção do consumidor impõem que a nova operadora assuma as responsabilidades da anterior no que tange à prestação de serviços de saúde.

Dessa forma, considerando que a Unimed-FERJ assumiu a carteira de beneficiários da Unimed-Rio e, por conseguinte, as obrigações de natureza assistencial, a substituição do polo passivo é medida que se impõe, a fim de garantir a efetividade da prestação jurisdicional e a proteção dos direitos da consumidora.

A Unimed-FERJ, ao assumir a carteira, sub-rogou-se nas obrigações e direitos da Unimed-Rio no que concerne à assistência à saúde dos beneficiários transferidos.

B.2) FUNDAMENTAÇÃO FÁTICA A narrativa fática dos autos revela um cenário de vulnerabilidade e necessidade, em que a saúde de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) se tornou objeto de disputa judicial.

A autora, Beatriz Vianna Soares Marinho Pereira, nascida em 05/08/2019, foi diagnosticada com TEA (CID.10 F.84.0), conforme relatório médico de ID 51136634, datado de março de 2023.

Este documento, assinado pela psicóloga Larissa Simões Felix da Silva (CRP 05/62781), atesta a necessidade de acompanhamento terapêutico no modelo de intervenção precoce ABA/DENVER (ESDM), com uma carga horária de 15 a 20 horas semanais, a ser realizada em mais de um ambiente, incluindo o domiciliar, com a presença de um assistente terapêutico.

O relatório enfatiza a importância desse profissional para ampliar o repertório da paciente e favorecer seu aprendizado em diferentes contextos, visando a redução de atrasos cognitivos, socioafetivos e de comunicação.

A genitora da autora buscou a cobertura do tratamento junto à Unimed-Rio em 29/04/2022 e 08/11/2022, mas teve o pedido negado sob a alegação de que o assistente terapêutico não fazia parte do rol da ANS (ID 51135747).

Diante da recusa, a presente ação foi ajuizada, buscando a obrigação de fazer e a reparação por danos morais.

Em sede de cognição sumária, este Juízo deferiu a tutela de urgência em 19 de abril de 2023 (ID 54638969), determinando que a Unimed-Rio custeasse o tratamento de acompanhamento regular com assistente terapêutico por 15 horas semanais, sendo 9 horas em ambiente domiciliar, preferencialmente na rede credenciada ou mediante reembolso.

A decisão foi devidamente comunicada à ré, que acusou recebimento do mandado (IDs 54843321, 54843334).

Apesar da ordem judicial, a Unimed-Rio demonstrou recalcitrância no cumprimento da liminar.

Em 21 de setembro de 2023, a autora informou que a clínica "Espaço CEL – Corpo e Linguagem – Ltda", onde a menor já realizava parte do tratamento, havia comunicado a suspensão dos atendimentos a partir de 02/10/2023, em razão da inadimplência da Unimed-Rio por cinco meses (IDs 78645111, 78648918).

Essa situação gerou grande angústia à família e risco iminente de regressão no desenvolvimento da criança, o que levou a autora a requerer a aplicação da multa e a penhora online de valores para custeio do tratamento (IDs 58661380, 62924950).

A contestação da Unimed-Rio (ID 57428982) buscou justificar a negativa com base na ausência de previsão do tratamento no rol da ANS e no suposto caráter educacional do acompanhamento terapêutico, além de alegar a inexistência de danos morais.

Contudo, a tese da ré foi integralmente rechaçada pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que, ao julgar o agravo de instrumento interposto pela Unimed-Rio, negou-lhe provimento e manteve a tutela de urgência em seus exatos termos, com trânsito em julgado em 11/10/2023 (IDs 82946406, 82946407).

O acórdão reafirmou a obrigatoriedade de cobertura do tratamento e a prevalência da indicação médica.

Posteriormente, em 11 de março de 2024, a Unimed-Rio informou o cumprimento da tutela (ID 106706959), juntando declaração da clínica Espaço CEL (ID 106706963) que confirmou o recebimento de autorização para o tratamento da menor por faturamento direto com a operadora e que a beneficiária estava em tratamento desde 08/04/2022.

Embora a operadora tenha, em algum momento, regularizado o faturamento, o período de inadimplência e a ameaça de interrupção do tratamento, em desrespeito à ordem judicial, são fatos incontroversos nos autos.

Por fim, a realidade fática do processo foi alterada pela sucessão da carteira de beneficiários da Unimed-Rio pela Unimed-FERJ, a partir de 1º de abril de 2024, conforme amplamente documentado pela própria Unimed-FERJ (ID 110149215 e documentos subsequentes).

Essa sucessão, autorizada pela ANS, implica a assunção das obrigações assistenciais, incluindo a continuidade do tratamento da autora.

B.3) FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA A presente lide se insere no âmbito das relações de consumo, regidas pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90).

A autora, na condição de beneficiária de plano de saúde, enquadra-se no conceito de consumidora (art. 2º do CDC), e a operadora, como fornecedora de serviços (art. 3º do CDC).

A vulnerabilidade do consumidor, especialmente em se tratando de menor com deficiência e em situação de saúde delicada, impõe a aplicação das normas protetivas do CDC, que visam ao reequilíbrio da relação contratual e à proteção da parte mais fraca.

O direito à saúde é um direito fundamental, garantido pelo artigo 196 da Constituição Federal, que estabelece ser a saúde "direito de todos e dever do Estado".

No âmbito da saúde suplementar, esse direito é concretizado por meio dos planos de saúde, que devem garantir a assistência necessária à preservação da vida e da saúde dos beneficiários.

O Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/90), em seu artigo 7º, reafirma o direito à saúde da criança como um direito fundamental, assegurando-lhe um desenvolvimento sadio e harmonioso.

Adicionalmente, a Lei nº 13.146/15 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) e a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, reconhecem a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º, §2º da Lei 12.764/2012), garantindo-lhe o direito à saúde e à inclusão.

A Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, internalizada no ordenamento jurídico brasileiro com status de emenda constitucional pelo Decreto nº 6.949/2009, em seu artigo 25, reforça a necessidade de que os serviços de saúde sejam fornecidos o mais próximo possível da comunidade da pessoa com deficiência.

A controvérsia central da demanda reside na obrigatoriedade de cobertura do tratamento de acompanhamento terapêutico domiciliar para a menor com TEA.

A ré, em sua contestação, alegou que o tratamento não estava previsto no rol da ANS e que possuía caráter educacional, não sendo de sua responsabilidade.

Contudo, tal tese não se sustenta diante da legislação e da jurisprudência pátria.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 10, §4º, que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica de cobertura.

A interpretação sobre a taxatividade ou exemplificatividade desse rol foi objeto de intensa discussão, culminando no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP pelo Superior Tribunal de Justiça em 08/06/2022, que fixou o entendimento de que o rol é, em regra, taxativo, mas admite exceções em hipóteses restritas, como a inexistência de substituto terapêutico no rol, a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, e a recomendação de órgãos técnicos de renome.

Contudo, a Lei nº 14.454/2022, que entrou em vigor em 22/09/2022, alterou a Lei nº 9.656/98, incluindo o §13 no artigo 10, que dispõe: "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." No caso dos autos, a própria decisão que deferiu a tutela de urgência (ID 54638969), confirmada pelo acórdão do TJRJ (ID 82946406), já havia expressamente consignado que os tratamentos solicitados pela autora, portadora de TEA (CID 10 F84.0 - atual CID 11 6A02), constamno Rol da ANS (Anexo I da Resolução Normativa - RN nº 465/2021 da ANS).

Mais do que isso, a decisão citou a reportagem divulgada no próprio site da ANS, que informava a ampliação das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

A referida reportagem menciona expressamente o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA) e o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM) como formas de abordagem.

Portanto, a alegação da ré de que o tratamento não está no rol da ANS é manifestamente improcedente, pois a própria Agência Reguladora e a legislação superveniente (Lei 14.454/2022) e as Resoluções Normativas (RN 465/2021 e RN 539/2022) garantem a cobertura.

A tese de que o tratamento possui "caráter educacional" e não médico-hospitalar é igualmente descabida, uma vez que a intervenção em ABA/DENVER é reconhecida cientificamente como terapia essencial para o desenvolvimento de indivíduos com TEA, visando à melhoria de habilidades cognitivas, sociais e de comunicação, e não meramente pedagógicas.

A indicação médica, como reiterado pela Súmula nº 210 do TJRJ ("Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade"), deve prevalecer sobre a interpretação restritiva da operadora.

A Súmula nº 340 do TJRJ é clara ao dispor que "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano".

No caso, a doença (TEA) é coberta, e o tratamento prescrito é o meio necessário para seu melhor desempenho.

Nesse sentido: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TEA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos materiais e morais, na qual a parte autora alega, em síntese, que foi diagnosticada com TEA, tendo sua médica assistente lhe prescrito tratamento multidisciplinar; que a parte ré deixou de fornecer clínica especializada às terapias indicadas e com disponibilidade para atendê-la, além de realizar apenas o reembolso parcial dos valores gastos pelo avô paterno, que fora o responsável financeiro pelo tratamento. 2.

Sentença julgou procedente em parte o pedido para confirmar em parte a antecipação dos efeitos da tutela, ficando excluída a imposição da ré em garantir à Terapia Cognitivo Comportamental especializada em TEA no ambiente natural da Criança, ressalvando, ainda, que caso haja ausência de profissionais na rede credenciada, a ré deverá arcar com o reembolso integral, bem como para condenar a ré à título de danos morais no valor de R$ 10.000,00 e jugou extinto o feito, sem resolução do mérito, na forma do art. 485, VI, do CPC, referente ao pedido de ressarcimento da quantia de R$ 60.124,04.

Recurso da parte autora objetivando o afastamento da preliminar de ilegitimidade ativa quanto ao pedido relativo aos danos materiais e deferimento de forma integral do tratamento prescrito com o acompanhamento terapêutico em ambiente natural da criança, mediante reembolso integral.

Recurso da parte ré objetivando, exclusivamente, o afastamento da condenação à indenização por danos morais ou redução do valor.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

Cinge-se a controvérsia recursal em analisar se a parte autora possui legitimidade quanto ao pedido relativo aos danos materiais consistentes nas despesas arcadas como avô da criança; se é obrigatório o custeio de atendimento terapêutico em ambiente natural (residência/escola), bem como se a hipótese enseja a condenação da parte ré ao pagamento de danos morais e o valor da indenização.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

A autora, na inicial, afirma que os pagamentos dos tratamentos foram realizados pelo avô da criança, terceiro que não é parte na relação processual. É defeso, por força do artigo 18 do Código de Processo Civil, pleitear direito alheio em nome próprio. 5.

Somente nas hipóteses de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, é devido o reembolso integral das despesas, visto que a hipótese não é de livre escolha do consumidor, e sim de impossibilidade de utilização da rede credenciada. 6.

O Acompanhante Terapêutico?(AT) em ambiente natural (residência, escola ou espaços sociais) não está elencado nas coberturas obrigatórias dos?planos de saúde, conforme Parecer Técnico nº 25/2022 da ANS. 7.

A legislação específica sobre o tema atribui às instituições de ensino, e não aos?planos de saúde, a responsabilidade pelo fornecimento de acompanhante especializado, quando necessário, no ambiente escolar.

Tal tratamento possui natureza pedagógico-educacional, conforme art. 4º, §2º, do Decreto Federal 8.368/2014, que regulamenta a Lei 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. 8.

Dano moral configurado.

Valor da indenização excessivo.

Redução a R$ 4.000,00, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Desprovimento do recurso da parte autora.

Provimento parcial do recurso da parte ré reduzir o valor da indenização por danos morais a R$ 4.000,00, mantida no mais a sentença como lançada. (0089480-15.2022.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

SÔNIA DE FÁTIMA DIAS - Julgamento: 23/07/2025 - VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 23ª CÂMARA CÍVEL) Quanto à forma de custeio, a operadora deve autorizar ou fornecer os tratamentos através de sua rede própria ou credenciada existente na cidade em que reside o consumidor.

Somente em casos excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, ou em situações de urgência ou emergência, é que se admite o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada.

Este é o entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020), e também previsto no artigo 12, VI, da Lei 9.656/98 e na Resolução Normativa 259/2011 da ANS.

A decisão liminar (ID 54638969) já havia estabelecido que o reembolso seria "nos limites dos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde".

O Ministério Público, em seu parecer final (ID 174477049), citou os Enunciados nº 99, 100 e 101 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que reforçam a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multiprofissional do TEA, a preferência pela rede credenciada e a limitação do reembolso aos valores contratados se houver especialista credenciado.

No caso, a própria ré informou o cumprimento da tutela e a clínica Espaço CEL declarou que a autora está em tratamento por faturamento direto com a operadora (ID 106706959, 106706963), o que indica a existência de rede credenciada apta.

No que tange aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde, especialmente de uma criança com deficiência, configura dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, que dispensa prova de sua ocorrência.

A Súmula nº 339 do TJRJ é categórica: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral".

A situação vivenciada pela autora e sua família, que se viram obrigados a buscar o Poder Judiciário para garantir um direito fundamental e, mesmo após a concessão da liminar, enfrentaram a inadimplência da operadora com a clínica, gerando a ameaça de interrupção do tratamento (IDs 78645111, 78648918), transcende o mero aborrecimento.

A angústia, a incerteza e o risco de regressão no desenvolvimento da menor, causados pela conduta desidiosa da operadora, são elementos que configuram o abalo moral indenizável.

A jurisprudência do TJRJ é pacífica nesse sentido, como demonstrado pelos julgados citados na inicial e na réplica (APL: 01866701220218190001, APL: 0003462-18.2019.8.19.0026).

A tese da ré de que não houve comprometimento da saúde da autora ou que se tratou de mero dissabor é refutada pelos fatos e pela própria natureza do direito à saúde.

A responsabilidade civil da operadora é objetiva, nos termos do artigo 14 do CDC, independentemente de culpa, pelos danos causados aos consumidores.

Sobre o tema: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA PORTADORA DE TEA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME MÉDICO COM URGÊNCIA.

RECUSA DA OPERADORA EM PROMOVER A RESPECTIVA COBERTURA DO EXAME NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO MENOR.

RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO EM LOCAL PRÓXIMO AO DOMICÍLIO, EM VIRTUDE DE SEVERO COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO APRESENTADO PELO PACIENTE.

A INDICAÇÃO DE CLÍNICAS EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE NÃO SE SUSTENTA DIANTE DA NECESSIDADE COMPROVADA DE ATENDIMENTO LOCAL, CONFORME ESTABELECE O ESTATUTO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA.

CONDUTA ABUSIVA E VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ CONTRATUAL QUE CONFIGURAM ILÍCITO INDENIZÁVEL.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

O VALOR ARBITRADO NA SENTENÇA (R$ 5.000,00) ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

SÚMULA 343 DO TJRJ.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0915875-40.2024.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

DES.

DEBORA MARIA BARBOSA SARMENTO - Julgamento: 31/07/2025 - DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 27ª CÂMARA CÍVEL) DIREITO DO CONSUMIDOR.

SAÚDE SUPLEMENTAR.

PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL AMBULATORIAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSATÓRIA POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELO AUTOR, VISANDO À REFORMA PARCIAL DO JULGADO.

PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME 1.1 Apelação cível interposta pelo Autor em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, para tornar definitiva a tutela de urgência deferida, consistente na determinação de autorização do tratamento multidisciplinar, nos termos do laudo médico, preferencialmente em clínica credenciada próxima à residência da parte autora ou na clínica Despertare, desde que credenciada.

Ante a sucumbência recíproca, determinou que as despesas seriam proporcionalmente distribuídas, e fixou honorários em 10% (5% para cada parte) sobre o valor da causa, observando-se a gratuidade deferida.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.1.

Controvérsia acerca da análise da configuração dos danos morais, bem assim da possibilidade de fixação de honorários sucumbenciais no percentual mínimo de 10% sobre o valor integral da condenação.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.1.

O laudo médico que instrui a petição inicial revela que o Autor, então com 4 anos de idade, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo requerido tratamento multidisciplinar. 3.2.

O presente feito foi distribuído em 01/07/2024, tendo o Autor alegado que existiriam apenas 2 clínicas perto de sua residência (Espaço Clino e Clínica Roseli), na rede credenciada, conforme prints de busca de atendimento no site da Ré.

Ressaltou que, contudo, os serviços disponíveis não atenderiam a sua demanda. 3.3.

A operadora Ré aduziu que a relação contratual teve início em 11/04/2024.

Alegou que possuiria corpo clínico e locais especializados para as terapias propostas ao paciente na mesma região em que residiria.

Afirmou não ter sido acionada por meio dos seus canais de atendimento para análise da cobertura das terapias solicitadas, tendo conhecimento do pedido somente em 15/07/2024, quando de sua citação e intimação da liminar deferida.

Por fim, comprovou ter o Autor iniciado o tratamento requerido na clínica Despertare em 06/08/2024. 3.4.

A d. magistrada sentenciante, ao negar provimento ao pedido de compensação de dano moral, ressaltou que "(...) não se vislumbra qualquer contato feito entre sua mãe e o plano de saúde réu, constando apenas a relação de clínicas credenciadas retiradas da página do réu na internet e as conversas havidas entre a mãe do autor e as clínicas Espaço Clino e Clínica Roseli." 3.5.

Não restou comprovado nos autos que a operadora Ré tenha negado de forma administrativa a cobertura do tratamento pleiteado, ou ainda, que tenha demorado a autorizar, isto porque não houve evidências de contato da parte Autora com a parte Ré. 3.6.

Em sua peça de defesa, a parte Ré se insurgiu quanto à obrigatoriedade de cobertura de procedimentos específicos, notadamente o método ABA - questão que restou preclusa. 3.7.

Correta a sentença ao confirmar a tutela de urgência, tornando-a definitiva, ante a demonstração da necessidade do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente. 3.8.

No que tange aos honorários advocatícios sucumbenciais, a c.

Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu que, quando a sentença reconhecer o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais deverão incidir sobre as condenações à obrigação de fazer e ao pagamento de quantia certa. 3.9.

Considerando que o custeio de tratamento multidisciplinar pode ser economicamente aferido, arbitra-se os honorários de sucumbência em 10% tendo por base de cálculo os valores pagos pela operadora de saúde no período de 12 meses, o que deve ser comprovado em fase de liquidação de sentença.

IV.

DISPOSITIVO 4.1.

RECURSO A QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO.

Jurisprudência relevante citada: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 198.124 - RS (2012/0136891-6) RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA -DJe: 11/05/2022. (0823796-18.2024.8.19.0203 - APELAÇÃO.

Des(a).

WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO - Julgamento: 31/07/2025 - DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TEA E TDAH.

DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SUBSTITUIÇÃO POR ESTABELECIMENTO EQUIVALENTE NÃO COMPROVADA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

DANO MORAL.

MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO.

NULIDADE POR AUSÊNCIA DE INTIMAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO AFASTADA. 1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, buscando a manutenção de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, em clínica descredenciada pelo plano de saúde ou, subsidiariamente, a sua substituição por outra de igual qualidade. 2.

Rejeição da alegação de nulidade da sentença por ausência de intimação do Ministério Público. 3.

Inexistência de prejuízo ao menor incapaz, tendo em vista a regular intimação do Parquet e sua manifestação em diversas fases do processo, inclusive sobre o mérito. 4.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ). 5.

Admissibilidade do descredenciamento de prestadores de serviço, desde que observados os requisitos do art. 17 da Lei nº 9.656/98, especialmente a substituição por outro prestador equivalente e comunicação prévia de 30 dias. 6.

Não comprovação, pela operadora do plano de saúde, de que a clínica indicada para substituição ofereça as mesmas condições de qualidade e disponibilize todos os tratamentos necessários ao beneficiário, conforme laudo médico. Ônus da prova que incumbia à ré (art. 373, II, do CPC). 7.

Dano moral configurado, pela recusa em manter o tratamento ou oferecer substituição adequada, gerando angústia e sofrimento ao consumidor.

Manutenção do quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 8.

RECURSOS DO MINISTÉRIO PÚBLICO E DA RÉ DESPROVIDOS. (0826200-39.2024.8.19.0204 - APELAÇÃO.

Des(a).

DES.

MARIA DA PENHA NOBRE MAURO - Julgamento: 31/07/2025 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL) O quantumindenizatório deve ser fixado em patamar que, de um lado, compense a vítima pelo sofrimento experimentado e, de outro, sirva como medida punitivo-pedagógica para o ofensor, desestimulando a reiteração de condutas semelhantes.

Deve-se observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a natureza do bem jurídico tutelado (saúde e dignidade da pessoa humana), a condição da vítima (menor com deficiência) e a capacidade econômica da operadora.

O valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) mostra-se adequado e em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos.

B.4) CONFRONTO DE ARGUMENTOS A presente demanda, em sua essência, desvela a tensão inerente à relação entre o direito fundamental à saúde e as limitações contratuais impostas pelas operadoras de planos de saúde.

A análise dos fatos e do direito, confrontando os argumentos das partes, permite uma compreensão aprofundada da controvérsia e a construção de uma solução justa e fundamentada. 1) FATOS:A autora, Beatriz Vianna Soares Marinho Pereira, uma criança nascida em 05/08/2019, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme relatório médico de ID 51136634.

O médico assistente prescreveu um tratamento multidisciplinar intensivo, baseado na Análise do Comportamento Aplicada (ABA) e no Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM), com a necessidade de um assistente terapêutico para complementar a carga horária de 15 a 20 horas semanais, sendo 9 horas em ambiente domiciliar.

A genitora da autora buscou a cobertura do tratamento junto à Unimed-Rio em duas ocasiões, em 29/04/2022 e 08/11/2022, mas teve o pedido negado sob a alegação de que o assistente terapêutico não estava no rol da ANS.

Diante da recusa, a presente ação foi ajuizada, e este Juízo deferiu a tutela de urgência em 19/04/2023, determinando que a Unimed-Rio custeasse o tratamento.

Contudo, a ré não cumpriu a liminar de imediato, o que levou a clínica onde a menor era atendida a comunicar a suspensão dos serviços a partir de 02/10/2023, devido à inadimplência da operadora por cinco meses.

Essa situação gerou a necessidade de a autora requerer a aplicação de multa e a penhora online.

A Unimed-Rio, por sua vez, contestou a ação, alegando ausência de cobertura contratual e no rol da ANS, caráter educacional do tratamento, e inexistência de danos morais.

A decisão liminar foi objeto de agravo de instrumento, que foi desprovido pelo Tribunal de Justiça, confirmando a obrigatoriedade da cobertura.

Posteriormente, a Unimed-Rio informou o cumprimento da tutela, e a clínica confirmou o faturamento direto.

Em um desenvolvimento posterior, a carteira de beneficiários da Unimed-Rio foi transferida para a Unimed-FERJ a partir de 01/04/2024, com a Unimed-FERJ assumindo as obrigações assistenciais. 2) PROBLEMA JURÍDICO:A questão central a ser dirimida é se a operadora de plano de saúde tem a obrigação legal e contratual de custear o tratamento multidisciplinar, incluindo o acompanhamento terapêutico domiciliar, para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, e se a negativa inicial e o subsequente descumprimento da ordem judicial, que resultou na ameaça de interrupção do tratamento, configuram dano moral indenizável.

Adicionalmente, impõe-se definir a responsabilidade da Unimed-FERJ em face da sucessão da carteira de beneficiários. 3) PONTOS CONTROVERTIDOS:Os pontos controvertidos da demanda podem ser assim delimitados: a) A obrigatoriedade de cobertura do tratamento de acompanhamento terapêutico domiciliar para a menor com TEA, conforme prescrição médica. b) A natureza do rol de procedimentos da ANS e sua aplicabilidade ao caso concreto. c) A configuração do dano moral em decorrência da conduta da operadora. d) A responsabilidade da Unimed-FERJ em razão da sucessão da carteira de beneficiários da Unimed-Rio. 4) ANÁLISE:A análise dos argumentos e provas apresentados por ambas as partes revela a prevalência da tese autoral, em consonância com a legislação vigente e a jurisprudência consolidada.

Argumentos e Provas do Autor:A parte autora fundamenta seu pleito na necessidade imperiosa do tratamento para a menor, comprovada por relatório médico detalhado (ID 51136634), que não apenas diagnostica o TEA, mas também prescreve o método ABA/DENVER e a intervenção do assistente terapêutico em ambiente domiciliar, com carga horária específica.

A autora demonstrou sua adimplência com o plano de saúde por meio dos comprovantes de pagamento (IDs 56594173, 56594177, 56602063).

A recusa da operadora foi expressa em duas ocasiões anteriores à propositura da ação (ID 51135747).

Mais grave, após a concessão da tutela de urgência, a autora trouxe aos autos a comunicação da clínica (ID 78648918) informando a suspensão dos atendimentos por inadimplência da Unimed-Rio, o que evidencia o descumprimento da ordem judicial e a exposição da menor a risco de regressão.

Os argumentos jurídicos da autora, pautados na Constituição Federal, no CDC, no ECA, no Estatuto da Pessoa com Deficiência, nas Súmulas do TJRJ e na jurisprudência do STJ e TJRJ, demonstram a solidez de seu direito.

O orçamento da clínica (IDs 59087359, 62926157) quantifica o custo do tratamento domiciliar.

Argumentos e Provas do Réu (Unimed-Rio):A Unimed-Rio, em sua contestação (ID 57428982), buscou eximir-se da responsabilidade alegando que o tratamento de acompanhante terapêutico domiciliar não estaria no rol da ANS e que possuiria caráter educacional, não médico-hospitalar.

Argumentou que a Lei nº 14.454/2022 e o entendimento do STJ (EREsp 1.886.929/SP) conferem taxatividade ao rol da ANS, e que a autora não teria comprovado a eficácia científica do tratamento.

Defendeu o mutualismo contratual e a inexistência de danos morais, tratando a situação como mero aborrecimento.

Confronto e Conclusão da Análise:O confronto dos argumentos revela a fragilidade da defesa da ré.

A tese da ausência de cobertura no rol da ANS foi expressamente afastada pela decisão liminar (ID 54638969) e, de forma definitiva, pelo acórdão do TJRJ (ID 82946406), que confirmou que o tratamento para TEA, incluindo métodos como ABA/DENVER e assistente terapêutico, está contemplado no rol da ANS e em suas Resoluções Normativas (RN 465/2021 e RN 539/2022), que garantem cobertura ilimitada para sessões com profissionais como psicólogos e terapeutas ocupacionais para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

A alegação de "caráter educacional" é desprovida de fundamento científico e jurídico, pois a intervenção terapêutica para TEA visa ao desenvolvimento de habilidades essenciais e à redução de déficits, sendo, portanto, de natureza assistencial e médica.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro é uníssona em reconhecer a abusividade de cláusulas contratuais que excluem o custeio de meios e materiais necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano (Súmula 340 TJRJ), bem como a prevalência da indicação médica sobre a burocracia da operadora (Súmula 210 TJRJ).

O argumento do mutualismo não pode ser invocado para justificar a negativa de um tratamento essencial à saúde e à dignidade de uma criança, pois o direito à vida e à saúde são bens jurídicos de valor superior a qualquer interesse econômico-financeiro da operadora.

A conduta da Unimed-Rio de negar inicialmente o tratamento e, posteriormente, de não cumprir a liminar de forma pontual, gerando a ameaça de interrupção do serviço por inadimplência, é inaceitável e configura dano moral.

A Súmula 339 do TJRJ é clara ao estabelecer que a recusa indevida enseja reparação a título de dano moral.

A situação de uma criança com TEA ter seu tratamento essencial ameaçado por falha da operadora, mesmo após ordem judicial, causa sofrimento e angústia que extrapolam o mero dissabor cotidiano, justificando a indenização.

O fato de a operadora ter, em momento posterior, informado o cumprimento da tutela (ID 106706959) e a clínica ter confirmado o faturamento direto (ID 106706963) não apaga o dano já causado pela negativa inicial e pelo período de descumprimento da liminar.

Por fim, a sucessão da carteira de beneficiários da Unimed-Rio pela Unimed-FERJ, devidamente comprovada nos autos, implica a responsabilidade da sucessora pelas obrigações assistenciais, incluindo o custeio do tratamento e a reparação dos danos morais decorrentes da falha na prestação do serviço de saúde.

A Unimed-FERJ, ao assumir a carteira, assumiu também os ônus e bônus da relação com os beneficiários transferidos, conforme os termos do acordo de transferência autorizado pela ANS.

O ponto central da controvérsia que é decidir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar (método ABA/DENVER com assistente terapêutico domiciliar) para menor com Transtorno do Espectro Autista, e se a negativa e o descumprimento da ordem judicial geram dano moral indenizável.

Em outras palavras, a questão reside em determinar se a autonomia contratual e as regras da agência reguladora podem se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente de uma criança com deficiência, e quais as consequências jurídicas da conduta da operadora.

O sistema jurídico brasileiro tem como princípio e fundamentos a ideia de que a saúde é um direito fundamental e indisponível, cuja proteção deve ser prioritária, especialmente quando se trata de crianças e pessoas com deficiência.

A Constituição Federal de 1988, em seu artigo 196, estabelece a saúde como direito de todos e dever do Estado, conferindo-lhe o status de direito social de suma importância.

Complementarmente, o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) consagra a vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo, impondo a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços e a facilitação da defesa dos direitos do consumidor, inclusive com a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII).

No caso dos autos, B.

V.

S.

M.

P. demonstrou, por meio de relatório médico (ID 51136634), ser portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessitar de tratamento multidisciplinar intensivo, com intervenção em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) e Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM), incluindo acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente domiciliar, totalizando 15 a 20 horas semanais.

A prescrição médica é clara quanto à importância e à eficácia desse tratamento para o desenvolvimento da menor, visando à redução de atrasos cognitivos, socioafetivos e de comunicação.

A autora comprovou sua adimplência com o plano de saúde (IDs 56594173, 56594177, 56602063) e a recusa inicial da operadora em custear o tratamento (ID 51135747).

Por sua vez, a UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA alegou que o tratamento não possuía cobertura contratual nem previsão no rol da ANS, e que teria caráter meramente educacional.

Argumentou que o rol da ANS seria taxativo e que a autora não teria comprovado a eficácia científica do método.

Defendeu o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a inexistência de danos morais, tratando a situação como mero aborrecimento.

Confrontando os argumentos das partes, entendo que a tese da operadora ré é insubsistente.

A obrigatoriedade de cobertura do tratamento para TEA, incluindo métodos como ABA e assistente terapêutico, é expressamente reconhecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, que ampliou as regras de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes enquadrados na CID F84, com sessões ilimitadas.

A Lei nº 14.454/2022, ao incluir o §13 no artigo 10 da Lei nº 9.656/98, reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos.

O caráter terapêutico do método ABA/DENVER para o TEA é amplamente reconhecido pela comunidade médica e pela própria ANS, descaracterizando qualquer alegação de natureza meramente educacional.

Além disso, a conduta da operadora de negar o tratamento e, mais grave, de não cumprir a tutela de urgência deferida por este Juízo, resultando na ameaça de interrupção do tratamento da menor por inadimplência da ré com a clínica (IDs 78645111, 78648918), configura grave violação aos direitos da personalidade da autora, em especial à sua saúde e dignidade.

Tal comportamento frustra a legítima expectativa da consumidora, que pagava regularmente seu plano de saúde, e causa sofrimento e angústia que extrapolam o mero dissabor, justificando a condenação por danos morais, conforme a Súmula nº 339 do TJRJ.

A posterior regularização do faturamento, embora positiva, não elide o dano já causado pela negativa inicial e pelo período de descumprimento da ordem judicial.

Conclui-se, assim, que o direito da autora ao tratamento pleiteado é inquestionável, amparado por sólida base legal e jurisprudencial.

A recusa da operadora foi indevida e gerou danos morais à menor e sua família.

A responsabilidade pela obrigação de fazer e pela reparação dos danos morais recai sobre a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, em razão da sucessão da carteira de beneficiários da Unimed-Rio, assumindo as obrigações de natureza assistencial.

Em resumo, (a) a autora, menor com Transtorno do Espectro Autista, necessita de tratamento multidisciplinar intensivo com assistente terapêutico domiciliar, conforme prescrição médica; (b) a causa de pedir reside na negativa indevida da operadora de plano de saúde em custear o tratamento, mesmo este estando previsto no rol da ANS e sendo essencial para a saúde da menor, e no subsequente descumprimento da ordem judicial que determinou a cobertura; (c) a conclusão é pela procedência dos pedidos, reconhecendo a obrigação da operadora sucessora de custear o tratamento e de indenizar a autora pelos danos morais sofridos em decorrência da conduta ilícita da operadora original.

IV.

DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTESos pedidos formulados na petição inicial, para: 1.DEFERIRo desentranhamento da petição de ID 78955757, por se tratar de erro material e peça impertinente aos autos. 2.DEFERIRa substituição do polo passivo da demanda, para que passe a figurar como ré a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED-FERJ), inscrita no CNPJ sob o nº 31.***.***/0001-05, em razão da sucessão da carteira de beneficiários da Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., assumindo as obrigações de natureza assistencial, nos termos da fundamentação. 3.CONFIRMARa tutela de urgência anteriormente deferida (ID 54638969) e mantida em sede recursal (ID 8294