TJRJ - 0811483-44.2023.8.19.0208

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 2ª Vara Cível da Regional do Méier Rua Aristides Caire, 53, Sala 207, Méier, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20775-090 Processo: 0811483-44.2023.8.19.0208 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes, Indenização por Dano Material] AUTOR: BÁRBARA VICTÓRIA SADITE DA ROSA E SILVA FERNANDES RÉU: UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ ATO ORDINATÓRIO Certifico que : 1.

A apelação apresentada , id 214214044, é tempestiva, sendo a apelante beneficiária de gratuidade de justiça; 2.

Ao apelado em contrarrazões.

RIO DE JANEIRO, 14 de agosto de 2025.

ELIZABETH NASCIMENTO CAMPOS DA SILVA

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 2ª Vara Cível da Regional do Méier Rua Aristides Caire, 53, Sala 207, Méier, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20775-090 SENTENÇA Processo: 0811483-44.2023.8.19.0208 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: BÁRBARA VICTÓRIA SADITE DA ROSA E SILVA FERNANDES RÉU: UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ 1) RELATÓRIO Trata-se de ação indenizatória proposta por BÁRBARA VICTÓRIA SADITE DA ROSA E SILVA FERNANDES em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.

Em breve síntese, narra a parte autora que é cliente adimplente com suas obrigações e beneficiária do Plano de Saúde ofertado pela ré, Alfa 2 (Código ANS 467691122), sendo portadora da carteirinha nº 0379994070557249, aderido em 25 de janeiro de 2022 e que em abril de 2022, descobriu que estaria grávida pela segunda vez.

Narra, ainda, que analisou o seu contrato e identificou que a carência seria apenas até 7 dezembro de 2022, de modo que a cobertura seria ampla na data do nascimento de sua filha, prevista para data posterior e que decidida a ter sua filha mediante a realização de parto natural (normal), passou a buscar na rede credenciada da ré, os médicos e hospitais habilitados para realizar esse tipo de procedimento médico.

Ato contínuo, narra que no relatório recebido em 25/07/2022, fornecido pela própria ré, a sua rede credenciada seria composta por 238 (duzentos e trinta e oito) médicos que, supostamente, estariam aptos a realizar o parto natural, porém a maioria dos médicos constantes da lista apresentada pela ré não alcançavam a taxa de parto pela OMS.

Assim, a única opção, portanto, foi procurar uma rede hospitalar credenciada e contratar uma equipe médica.

Alega, ainda, que em 08/12/2022, deu à luz à Yasmin, sua filha, porém ao chegar no Hospital Egas Moniz com 8 (oito) centímetros de dilatação seu marido, Felippe Arruda Fernandes, foi chamado à recepção para assinatura de documentação da Unimed Rio, tendo perdido a evolução do parto e sendo obrigado a deixá-la sozinha na sala de pré-parto e que dentre os documentos indicados para assinatura, a ré tentou obrigar seu marido a assinar uma renúncia ao seu reembolso por parte do plano, na hipótese de contratação de equipe particular.

Por fim, narra que após recusa da assinatura houve represália por parte do hospital, a mando da ré, impedindo o seu marido de subir com as bolsas, contendo as roupas do bebê, que ficaram na recepção do hospital, e que após receber alta do hospital, em 15/12/2022, iniciou os procedimentos para solicitar o reembolso das despesas, que tiveram que ser efetuadas em decorrência do parto, cujo retorno em 05/01/2023 foi pelo indeferimento do requerimento.

Pede a condenação da parte ré ao pagamento de dano material no valor de R$ 6.700,00 (seis mil e setecentos reais) e ao pagamento de dano moral no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Decisão de concessão da gratuidade de justiça – id. 88846188.

Em contestação (id. 99343308), sustenta a parte ré regularidade na conduta e exercício regular do direito.

Sustenta, ainda, a não ocorrência de danos materiais e da respectiva obrigação de restituir.

Por fim, sustenta a inexistência de danos morais a serem indenizados.

Réplica – id. 123840111.

Manifestação da parte ré pelo julgamento antecipado do mérito – id. 154416155.

Manifestação da parte autora pelo julgamento antecipado do mérito – id. 155093660.

Decisão de concessão da substituição do polo passivo da demanda – id. 189925451. É o breve relatório. 2) FUNDAMENTAÇÃO Inexistindo preliminares e considerando a desnecessidade de produção de outras provas além das já constantes nos autos, bem como presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo e as imprescindíveis condições da ação, ausente qualquer vício que possa macular o feito, promovo o julgamento antecipado do mérito, na forma do artigo 355, inciso I do CPC/2015.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sendo a parte autora enquadrada no conceito de “consumidor” e a parte ré enquadrada no conceito de “fornecedor”, conforme dispõe os art. 2º e 3º, do Código de Defesa do Consumidor.

Destaca-se, ainda, que a aplicação das normas consumeristas também é necessária pela indubitável vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo, em que a fonte da obrigação contratual não é, necessariamente, a autonomia da vontade.

Incide, ainda, o verbete de SÚMULA DE Nº 608do Superior Tribunal de Justiça, no qual dispõe que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A controvérsia estabelecida nos autos diz respeito à obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer médicos que atendam ao estudo realizado pela OMS quanto aos percentuais de partos normais mínimos frente aos partos cesárias, bem como se houve negativa da parte ré em deixar o esposo da autora acompanhar o parto.

A Resolução Normativa nº 368 de 06 de janeiro de 2015 da ANS estabelece a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde a disponibilizarem, por solicitação da beneficiária, os percentuais de cesáreas e partos normais realizados pela rede própria, cooperada, credenciada, referenciada ou por reembolso, no prazo de até 15 dias, conforme dispõe o artigo 2º da resolução mencionada.

Na hipótese dos autos, houve solicitação por parte da autora ao plano, ora ré, culminando no fornecimento das informações constantes no id. 57582445 em que lista os médicos da rede credenciada e os percentuais de partos normal e cesariana.

A ANS, por meio do projeto Parto Adequado, desde 2014, vem estimulando as operadoras de plano de saúde a realizarem partos normais em detrimento dos partos cesarianos, vindo em 23 de fevereiro de 2023 a editar a Resolução Normativa nº 572, em que instituiu o Manual de Certificação de Boas Práticas na Linha de Cuidado Materna e Neonatal de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde (CBP Parto Adequado – Operadoras).

Contudo, em que pese a ANS estimular a realização de partos normais, não há ato normativo ou resolução que determine a obrigatoriedade aos planos de saúde em realizarem parto normal ou fornecerem médicos credenciados que atendam o percentual de 85% dos partos como normal.

Portanto, a escolha realizada pela parte autora em contratar equipe médica própria que atenda os percentuais que entenda devido ocorreu por conduta exclusivamente sua, afastando a responsabilidade da parte ré em efetivar o reembolso dos valores dispendidos por culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, nos termos do art. 14, §3, II do CDC.

Ademais, a parte ré demonstrou, por meio da informação encaminhada à parte autora, a existência de médicos na rede credenciada que realizam parto normal, ainda que não atendido o percentual pretendido pela autora.

Por outro lado, a parte autora não demonstrou minimamente o fato constitutivo de seu direito, ônus probatório este que lhe recai nos termos da SÚMULA Nº 330deste Tribunal, in verbis: Súmula 330 do TJRJ: “Os princípios facilitadores da defesa do consumidor em juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram o autor do ônus de fazer, a seu encargo, prova mínima do fato constitutivo do alegado direito”.

Aqui, ainda, em que pese este magistrado se solidarize com a experiência vivenciada pela parte autora, importante mencionar que o caso sequer se amolda à possibilidade de reembolso.

Explico.

Como bem mencionado, havia diversos profissionais credenciados à rede do plano de saúde réu.

Porém, nenhum deles era de opção viável e do agrado da parte autora.

Este fato, entretanto, por si só, não faz surgir o direito absoluto do consumidor.

O sistema de reembolso das despesas de saúde está regulamentado pela legislação – como a Lei 9.656/1998– e por resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, mas, mesmo assim, são comuns os processos judiciais que discutem os limites do reembolso, as hipóteses de obrigatoriedade do ressarcimento e o prazo prescricional aplicável ao tema.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que, configurada a omissão da operadora na indicação de prestador de serviço de saúde da sua rede credenciada, o beneficiário faz jus ao reembolso integral do tratamento.

Ainda, decidiu, no REsp 1.286.133, que o plano de saúde deve reembolsar o segurado por despesas com atendimento de urgênciaou emergênciarealizado em hospital de alto custo não credenciado, ainda que o contrato exclua expressamente a cobertura nessa categoria de estabelecimentos, o que pode ser aplicável aos profissionais escolhidos.

No entanto, o reembolso é limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento fosse prestado em sua rede credenciada.

Ainda, a Corte Cidadã já entendeu que o plano de saúde deve reembolsar as despesas médico-hospitalares feitas pelo beneficiário fora da rede credenciada, quando a operadora descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.

Outrossim, decidiu também, por meio da sua Segunda Seção, que o reembolsodas despesas efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciadapode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como inexistênciaou insuficiênciade estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgênciaou emergênciado procedimento (EAREsp 1.459.849).

Ainda, sobre o assunto, no REsp 1.959.929, julgado pela Terceira Turma em 2022, foi decidido que não é possível a cessão de direito de reembolso de despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular, não conveniada ao plano de saúde, que prestou atendimento ao segurado sem exigir qualquer tipo de pagamento https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2024/25082024-Entendimentos-do-STJ-sobre-o-reembolso-de-despesas-medicas-pelos-planos-de-saude.aspx).

Em resumo, somente é cabível o reembolso quando: i)não houver profissional/estabelecimento credenciado no Município; ii)havendo, houver emergência ou urgência que justifique a utilização de profissional/estabelecimento não credenciado, desde que haja o efetivo pagamento e requerimento de reembolso futuro.

O caso em tela não se encaixa em nenhuma das situações acima descritas.

Assim, inexistindo responsabilidade em razão da excludente de culpa exclusiva do consumidor, não há que se falar em condenação de reembolso das despesas médicas realizadas pela contratação particular da autora.

Em sentido semelhante decidiu este tribunal: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORA ADERIU AO PLANO DE SAÚDE OFERTADO PELA RÉ, AO ENGRAVIDAR, MANIFESTOU DESEJO NA REALIZAÇÃO DE PARTO NORMAL.

SOLICITAÇÃO DE RELAÇÃO A QUE ALUDE A RESOLUÇÃO ANS Nº 368.

CONSTATAÇÃO DE QUE OS MÉDICOS CONVENIADOS REALIZAVAM UM ELEVADO NÚMERO DE PARTOS CESARIANOS E UM PEQUENO NÚMERO DE PARTOS NORMAIS.

REALIZAÇÃO DE PRÉ-NATAL E PARTO POR EQUIPE PARTICULAR.

REEMBOLSO ADMINISTRATIVO DE FORMA PARCIAL, NA FORMA DO CONTRATO.

PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL DO PRÉ-NATAL E PARTO NORMAL, BEM COMO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA IMPROCEDÊNCIA.

MANUTENÇÃO QUE SE IMPÕE. 1 - Os institutos facilitadores da defesa do consumidor não eximem a parte autora de comprovar o fato do qual se origina o direito alegado, na forma do artigo 373, I, do CPC.

Decerto, a vulnerabilidade do consumidor não o isenta da obrigação de produzir prova mínima de suas alegações, se a comprovação está ao seu alcance.

Não existe presunção absoluta de verdade inerente ao status de consumidor, entendimento este assentado no Enunciado 330, desse Tribunal. 2 - Não se desconhece a existência de uma elogiável política de Estado com a finalidade de aumentar a realização de partos normais no país, tanto pelo sistema único de saúde como pelo complementar.

Com esse propósito, a Resolução ANS nº 368 teve o condão de garantir o adequado acesso à informação das beneficiárias de planos de saúde aos números percentuais de cesáreas e de partos normais de cada operadora de saúde. 3 - No entanto, ao contrário do que afirma a recorrente, tratando-se de política governamental, não tem caráter vinculativo, especialmente jurídico.

Pela leitura de referida Resolução, não há qualquer estipulação direcionada às operadoras de plano de saúde no sentido de que seriam obrigadas a arcar com o reembolso integral das despesas relacionadas ao pré-natal e parto normal em caso de a listagem não atender a recomendação estabelecida.

Deve-se ter em mente que o procedimento a ser empregado no parto decorre de decisão técnica, ainda que a parturiente tenha o direito de expor seus anseios e influenciar na decisão. 4 - Recorrente aderente ao plano de saúde quando já estava grávida.

Declaração solicitada e fornecida poucos meses antes do nascimento do filho. 5 - Constatando-se que a operadora disponibilizava profissionais e clínicas que realizam o parto normal, apenas a verificação de um elevado número de partos cesarianos não autoriza um automático entendimento de falha na prestação do serviço a justificar o reembolso integral.

Não comprovação de qualquer questionamento administrativo sobre tal relação, muito menos da realização de contato com os profissionais indicados pela apelada. 6 - Dessa forma, conclui-se que a opção pela escolha de profissionais/clínicas para a realização do pré-natal e parto normal deu-se voluntária e espontaneamente por parte da apelante, sem que tal fato possa ser imputado a alguma conduta ou omissão da apelada.

Diante dessa conjuntura, é possível determinar que a ré atuou regularmente.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, COM MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, NOS TERMOS DO ART. 85, §11, ANTERIORMENTE FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA, PASSANDO-OS PARA 15%. (0842457-06.2023.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

VITOR MARCELO ARANHA AFONSO RODRIGUES - Julgamento: 10/10/2024 - DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

AÇÃO INDENIZATÓRIA COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PARTO NORMAL REALIZADO POR EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA.

PEDIDO DE REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

INCONFORMISMO MANIFESTADO PELA AUTORA. 1.

Aplicação do CDC ao caso, uma vez que autora e ré se amoldam aos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º, da Lei 8.078/90.

Incidência do verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2.

Obrigações assumidas pela operadora de planos de saúde, às quais os consumidores aderem por força da própria natureza (adesão), devem ser interpretadas e aplicadas à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da equidade (art. 4º, 7º e 51, do CDC).

As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC). 3.

O Art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 autoriza o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Jurisprudência do STJ. 4.

Não foi comprovada a inexistência de profissional credenciado apto a realização de parto natural ou a impossibilidade de realização com médico integrante da rede credenciada, destacando-se que a operadora forneceu à gestante lista de obstetras credenciados, além de ter agendado consulta médica com especialista. 5.

Responsabilidade objetiva do fornecedor que não retira do consumidor o ônus de realizar a prova mínima de suas alegações.

Verbete nº 330 da Súmula deste Tribunal de Justiça. 6.

Parte ré que cumpriu com seu dever de informação, visto que o instrumento contratual possui regras claras quanto à rede médica e hospitalar credenciada e hipóteses de reembolso, bem como forneceu lista consolidada das taxas de realização de partos normais e cirurgias cesarianas, nos termos da Resolução nº 368/2015, da ANS. 7.

Embora se reconheça a importância do incentivo à realização de partos naturais, com evidentes vantagens à saúde da parturiente e do bebê, constata-se que o percentual máximo de 15% de partos cesários constitui mera recomendação do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde a ser perseguida pelos serviços de saúde. 8.

Inexistência de norma que imponha aos planos de saúde o credenciamento de obstetras com determinado percentual de realização de parto natural, de modo que não pode ser reputado à parte ré o descumprimento contratual. 9.

Precedentes jurisprudenciais do TJRJ. 10.

Do mesmo modo, a autora não demonstrou ter realizado requerimento administrativo de autorização do serviço de enfermeiro obstétrico, tampouco comprova a negativa da operadora de fornecimento do profissional de saúde.

Resolução nº 398/2016, da ANS. 11.

Majoração dos honorários recursais para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, §11, do CPC. 12.

Sentença mantida.

Recurso desprovido. (0157844-10.2020.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

MARCO AURÉLIO BEZERRA DE MELO - Julgamento: 05/04/2022 - DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL) No que tange aos danos morais, a responsabilidade civil, instituto previsto nos arts. 927 e ss do CC/02, tem como pressupostos a conduta, o nexode causalidade, a culpa(como regra) e o dano.

Este, por sua vez, pode decorrer de ato ilícito ou lícito, bem como ser material ou exclusivamente moral.

Nesse contexto, dispõe o art. 186 do CC/02 que “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”.

A CF/88 erigiu a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem como direitos fundamentais, prevendo que a violação assegura ao ofendido indenização, ainda que o dano seja exclusivamente moral (art. 5º, X).

Doutrina e jurisprudência conceituam o dano moral como o ato que viola sobremaneira os direitos da personalidade de alguém ou aquele capaz de causar abolo psicológico, angústias, tristezas, etc., ou seja, não é qualquer conduta que ensejará responsabilidade deste jaez.

O CC/02, por sua vez, entre os arts. 11 e 21 elencou rol exemplificativo de direitos da personalidade.

No caso em tela, a conduta perpetrada pela parte ré em negar o reembolso solicitado encontra-se respaldado no exercício regular do direito, de modo que inexiste dever de indenizar, na forma do artigo 188, inciso I do CC/02.

Em relação à conduta de impedir o acesso do genitor às dependências da maternidade, não é possível verificar na hipótese dos autos a ocorrência dos fatos e, ainda, tal conduta foi oriunda da unidade hospitalar em que foi realizado o parto, inexistindo prova mínima de que a ré tenha ordenado a ação de impedimento.

Neste ponto, em que pese intimada para especificar as provas que pretendia produzir, a parte autora nada requereu nesse sentido (ID 155093660).

Portanto, não logrou êxito a parte autora em comprovar minimamente o fato constitutivo do seu direito, na forma do art. 373, I, do CPC e da SÚMULA 330 do TJRJ. É como decido. 3) DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, extinguindo o feito com resolução do mérito.

CONDENO a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, observada eventual gratuidade de justiça deferida nos autos.

Interposto o respectivo recurso, nos termos do art. 255, XXII, do Código de Normas da CJG-TJRJ, deverá o cartório, independentemente de nova conclusão e por ato ordinário, CERTIFICAR a tempestividade e o devido recolhimento das custas, intimando o apelante para providenciar a regularização destas, em caso de insuficiência ou falta de recolhimento, na forma do artigo 1007, §§ 2º e 4º, do Código de Processo Civil, ou a parte apelada para apresentar contrarrazões, em caso de correção ou de desnecessidade de recolhimento.

Decorrido o prazo para apresentação de contrarrazões à apelação interposta, deverá o cartório, independentemente de nova conclusão e por ato ordinário, CERTIFICAR a tempestividade, remetendo-se de imediato o respectivo processo ao Tribunal de Justiça para julgamento de apelação interposta nos autos (art. 255, XXIII, do Código de Normas da CJG-TJRJ).

Preclusas as instâncias recursais, em nada sendo requerido, certifique-se o trânsito em julgado, proceda-se às diligências legais cabíveis e arquive-se.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

RIO DE JANEIRO, 25 de junho de 2025.

RENAN PEREIRA FERRARI Juiz Grupo de Sentença