02/07/2025 00:00

Intimação

MARIA JOSÉ LOPES FONSECA ajuizou ação, que se processa pelo procedimento comum, em face de SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A. (MEDSÊNIOR), alegando, em síntese, que se encontra internada na Casa de Saúde Santa Therezinha desde 16/06/2022, após apresentar tosse, infecção do trato urinário e anemia, necessitando de internação em enfermaria para anticoagulação e monitoramento devido a Trombose Venosa Profunda aguda diagnosticada.

Contudo, a ré negou a internação sob a alegação de carência, limitando o atendimento de urgência/emergência a 12 horas ambulatoriais, o que contraria a Lei nº 9.656/98, que estabelece prazo máximo de 24 horas para carência em casos de urgência e emergência, além de ser uma prática abusiva.

Requereu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré autorize e cubra, imediatamente, a internação em enfermaria para anticoagulação e monitoramento, preferencialmente na Casa de Saúde Santa Therezinha, bem como todos os procedimentos de urgência e emergência, incluindo exames e medicamentos necessários à sua sobrevivência.

No mérito, pretende a declaração de nulidade da cláusula contratual que limita a cobertura de atendimentos de urgência e emergência após o prazo de carência de 24 horas, a confirmação da tutela antecipada para que a ré autorize e custeie a internação e todos os procedimentos necessários até o total restabelecimento da autora, e a compensação pelos danos morais sofridos no valor de R$ 24.240,00.

A petição inicial, de fls. 03/13, veio acompanhada dos documentos de fls. 14/16.

Decisão do plantão a fls.25/26, concedendo a tutela de urgência.

Gratuidade de justiça deferida às fls.85.

A ré ofereceu contestação a fls.98/108, informando, inicialmente, que a tutela de urgência deferida foi tempestivamente cumprida.

Afirma que foi correta a aplicação do período de carência contratual, sustentando que o contrato de plano de saúde, com vigência iniciada em 05/04/2022, prevê um prazo de carência de 180 dias para internações, em consonância com o artigo 12, inciso V, b , da Lei n.º 9.656/98.

Argumenta que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula a matéria, e que a cobertura para urgência e emergência durante o período de carência é limitada a 12 horas em atendimento ambulatorial, conforme a Resolução CONSU 13/98 (artigos 2º e 3º), passando a responsabilidade financeira para o beneficiário após esse período.

A ré defende que a saúde é um dever do Estado, e que as operadoras de saúde privada se obrigam a prestar apenas o que foi contratualmente previsto, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, que se baseia no princípio do mutualismo.

Em relação aos danos morais, a ré assevera a inexistência do dever de indenizar, pois não houve ato ilícito de sua parte, tendo agido no exercício regular de um direito ao observar as cláusulas contratuais e a regulamentação do setor.

Subsidiariamente, caso haja condenação, requer que o valor seja fixado com base nos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e equidade.

A contestação veio acompanhada com os documentos de fls.109/195.

Réplica a fls. 207/214.

Instadas as partes a falarem em provas (fl. 218), a autora apresentou petição a fl. 225, informando que a autora faleceu em 24/05/2023, conforme certidão de óbito juntada a fls. 226/227.

Decisão de fls.233, suspendendo o feito pelo prazo de 60 dias, na forma do art. 313, I do CPC.

Petição de fls. 287/289, requerendo a habilitação da herdeira THAIS LOPES FONSECA, informando que os demais herdeiros renunciaram ao direito advindo da presente demanda, sendo juntados novos documentos a fls. 290/306, dos quais se destaca a renúncia de fls. 294/298. É o relatório.

Passo a decidir. É cabível o imediato julgamento da lide, de acordo com a norma do inciso I, do art. 355, do CPC, pois, em se tratando de direito a matéria controvertida, não há necessidade da produção de provas complementares.

Cuida-se de ação por meio da qual a autora originária pleiteava que a ré autorizasse a sua internação em enfermaria, negada pela operadora do plano de saúde, sob a alegação de carência contratual.

Inicialmente, diante do falecimento comprovado da autora, defiro a habilitação da sua filha, Thais Lopes Fonseca, registrando que, em que pese a existência de outros dois herdeiros, estes informaram seu desinteresse em se habilitar nos autos, renunciando ao direito em que se funda à ação (fls. 294/295).

Com relação ao pedido de obrigação de fazer (autorização de internação) o feito deve ser extinto sem exame de mérito, uma vez que tal direito possui caráter personalíssimo e intransmissível.

Contudo, no que se refere ao pedido de compensação por danos morais, tendo este supostamente se verificado quando da negativa de internação, portanto, enquanto viva a primitiva autora, o direito à compensação de tais danos, de natureza exclusivamente patrimonial, incorporou-se ao patrimônio da finada, e, com a sua morte, transferiu-se aos seus herdeiros.

Não há, pois, qualquer razão para se extinguir a ação no tocante ao pedido de danos morais em razão da morte da autora da ação.

Quanto ao mérito, muito embora os efeitos do contrato celebrado pelas partes estivessem submetidos a período de carência, o fato é que a finada se encontrava em situação de emergência, como de forma clara se infere da declaração médica de fl. 21 assinada pelo médico assistente, que, informou que a paciente, idosa de 97 anos de idade, enfrentava quadro de trombose venosa profunda aguda de femoral comum e solear no MIE , associada à infecção do quadro urinário, diarreia e anemia.

Destacou o médico, em seu documento, que, diante do quadro e da extensão da trombose, além do risco de lesão irreversível em caso de não realizar tratamento em ambiente adequado, devido a fragilidade apresentada inerente à idade.

Risco de instabilização clínica, e considerando a necessidade de anticoagulação e monitoramento, é necessária internação da paciente em enfermaria (fl. 21).

Portanto, diante de tal quadro clínico, agravado ainda pelo fato de a autora primitiva se tratar de pessoa de bastante idade, a operadora do plano de saúde não poderia negar a internação da qual necessitava.

A alegação da ré de que seria aplicável a carência de 180 dias prevista no contrato celebrado entre as partes não merece prosperar.

Com efeito, a relação contratual existente entre as partes foi constituída quando já se encontrava em vigor a Lei 9.656/98, aplicando-se, portanto, à hipótese, o seu art. 35-C, inciso I, que dispõe ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência/urgência.

Tal dispositivo deve ter sua interpretação conjugada com a norma do art. 12, V, c da Lei 9.656/98 que estabelece expressamente que o prazo máximo de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 horas.

Este entendimento encontra-se, inclusive, cristalizado no Enunciado n° 597 da súmula da jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para urgência e emergência superior a 24 horas contadas da contratação: Enunciado nº 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

No caso concreto, o contrato foi firmado em 20/04/2022, como se verifica do termo de adesão juntado a fl. 173, assinado elas partes em 20/04/22 e 18/04/22 (fl. 176) e a internação foi solicitada em 21/06/2022, muito após o período de 24 horas estabelecido em lei.

A negativa da ré baseou-se exclusivamente na carência geral, em clara violação à legislação específica e ao Código de Defesa do Consumidor, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV).

A Resolução CONSU nº 13/98, normalmente invocada pelas operadoras de plano de saúde para justificar sua conduta, não tem o condão de restringir direito expressamente previsto em lei.

Ademais, a própria resolução, em seu art. 3º, determina que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até sua alta.

Não há qualquer dúvida, portanto, de que o plano de saúde não poderia impedir a internação de emergência da paciente, o que contraria frontalmente a lei citada, que tem natureza de norma de ordem pública, sendo nula de pleno direito eventual cláusula do contrato, como inválido qualquer ato regulamentar que assim autorizassem a parte ré a proceder.

Muito ao contrário, tratando-se de atendimento de emergência, a internação da primitiva autora não poderia ser negada.

Estava o plano de saúde obrigado a autorizar a internação e mantê-la internada até quando fosse necessário, até quando completamente debelada a situação de perigo à vida da autora.

Portanto, não há dúvida da ilicitude da conduta da ré, ensejando o reconhecimento dos danos morais.

Estão os danos morais consubstanciados no fato de que a autora, correndo risco à sua saúde, não obteve da ré autorização para a internação que se fazia necessária em hospital conveniado, vendo-se obrigado a ajuizar ação judicial.

Quem contrata um plano de saúde espera escapar da falência dos serviços públicos de assistência médica.

No entanto, com a autora originária aconteceu justamente o contrário, tendo a operadora do plano, de maneira abusiva e ilegal, lhe negado autorização para internação, quando deveria fazê-lo, relegando o autor à própria sorte, em incompreensível e irresponsável atitude de desdém.

A toda evidência, não se trata apenas de mero aborrecimento.

Ao revés, tal situação afeta profundamente o equilíbrio psicológico de qualquer pessoa normal, causando duradouro aborrecimento, mal-estar, revolta e frustrações.

Nesse sentido, o enunciado nº 209 da Súmula TJRJ: Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.

Note-se, por fim, que é matéria pacificada no nosso Tribunal de Justiça que o dano moral deve ser objetivamente considerado, independentemente do grau de maturidade ou consciência do ofendido.

Com efeito, dispõe o Enunciado 75, do nosso Tribunal de Justiça que a tenra idade, a doença mental e outros estados limitadores da consciência da agressão não excluem a incidência do dano moral .

Não há critério legal para a fixação do quantum compensatório do dano moral.

Devem, então, ser observados os critérios doutrinários e jurisprudenciais norteadores dessa fixação, quais sejam, a compensação do dano moral e a razoabilidade do valor compensatório, a fim de que não se torne a indenização por dano moral fonte de enriquecimento sem causa para o autor da ação, mas seja a mais justa medida da compensação da dor.

Na quantificação do dano moral, deve o juiz estabelecer verba que proporcione ao lesado bem-estar psíquico compensatório do sofrimento de que padeceu, atentando para o grau de reprovabilidade da conduta ilícita, para a capacidade econômica do causador do dano e para as condições sociais do ofendido.

Outrossim, deve-se ater, na tarefa de arbitramento de um justo valor compensatório, que não contemplando o nosso direito o dano punitivo, o dano moral faz-lhe às vezes, devendo, por conseguinte, tal valor representar uma punição para o infrator, capaz de desestimulá-lo a reincidir na prática do ato ilícito.

Tudo isso considerado, arbitro o valor da indenização por dano moral em R$ 8.000,00 (oito mil reais), que considero adequado para a hipótese dos autos.

Ante o exposto, com relação ao pedido de obrigação de fazer (autorização para internação), JULGO EXTINTO O PROCESSO SEM EXAME DE MÉRITO, na forma do artigo 485, IX, do Código de Processo Civil.

Com relação aos demais pedidos, JULGO-OS PROCEDENTES para: (i) declarar a nulidade da cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência a nível ambulatorial às doze primeiras horas de atendimento, no caso de o plano de saúde já ter alcançado mais de vinte e quatro horas de vigência; (ii) condenar a ré ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Sobre o valor da condenação, incidirão correção monetária, a partir da sentença, e juros legais de mora a correrem da citação.

A correção monetária e os juros de mora devem ser calculados, respectivamente, pela UFIR/RJ e à taxa de 1,0 (um vírgula zero)% ao mês, e, a partir da entrada em vigor da Lei 14.905/24, pelo IPCA e pela Taxa Selic, desta deduzido o índice de atualização monetária.

Condeno a ré ao pagamento das custas do processo e honorários de advogado de 10% sobre o valor atualizado da condenação, devendo os últimos reverter ao Centro de Estudos Jurídicos da Defensoria Pública Geral do Estado (CEJUR/DPGE), na forma da Lei Estadual nº 1.146/87.

Ao cartório para retificar o polo ativo da ação, passando a constar Thais Lopes Fonseca.

P.I.
26/06/2025 16:39

Expedida/certificada a intimação eletrônica
17/06/2025 10:30

Julgado procedente o pedido
17/06/2025 10:30

Conclusão
16/06/2025 19:15

Ato ordinatório praticado
10/04/2025 15:14

Juntada de petição
08/04/2025 20:06

Juntada de petição
28/03/2025 13:56

Documento
20/03/2025 13:27

Expedição de documento
19/03/2025 16:20

Expedição de documento
19/03/2025 16:19

Cumprimento de Levantamento da Suspensão ou Dessobrestamento
03/12/2024 23:41

Ato ordinatório praticado
25/09/2024 14:09

Juntada de documento
04/09/2024 17:43

Juntada de petição
03/09/2024 12:53

Expedida/certificada a intimação eletrônica
03/09/2024 12:52

Cumprimento de Suspensão ou Sobrestamento
02/09/2024 12:01

Conclusão
02/09/2024 12:01

Processo Suspenso por Morte ou perda da capacidade
29/08/2024 07:43

Ato ordinatório praticado
01/08/2024 16:19

Juntada de petição
17/06/2024 19:27

Expedida/certificada a intimação eletrônica
17/06/2024 19:26

Ato ordinatório praticado
17/06/2024 19:24

Ato ordinatório praticado
02/04/2024 23:16

Juntada de petição
05/02/2024 18:16

Expedida/certificada a intimação eletrônica
05/02/2024 18:15

Ato ordinatório praticado
05/02/2024 18:14

Ato ordinatório praticado
10/01/2024 16:49

Juntada de petição
10/01/2024 16:46

Juntada de petição
05/12/2023 16:19

Ato ordinatório praticado
11/10/2023 18:14

Expedição de documento
25/06/2023 20:49

Juntada de documento
14/06/2023 15:11

Expedição de documento
31/05/2023 17:15

Expedida/certificada a intimação eletrônica
11/05/2023 15:00

Conclusão
11/05/2023 15:00

Assistência Judiciária Gratuita
11/05/2023 14:31

Ato ordinatório praticado
16/03/2023 20:42

Juntada de petição
01/03/2023 13:32

Juntada de documento
07/02/2023 16:43

Expedida/certificada a intimação eletrônica
07/02/2023 16:42

Ato ordinatório praticado
17/11/2022 17:51

Ato ordinatório praticado
17/11/2022 17:42

Documento
21/10/2022 15:04

Expedição de documento
19/10/2022 12:56

Expedição de documento
10/10/2022 19:03

Ato ordinatório praticado
28/09/2022 14:11

Juntada de petição
14/09/2022 17:00

Expedida/certificada a intimação eletrônica
06/09/2022 16:17

Conclusão
06/09/2022 16:17

Proferido despacho de mero expediente
06/09/2022 16:17

Ato ordinatório praticado
23/06/2022 04:09

Documento
23/06/2022 04:09

Documento
22/06/2022 13:48

Redistribuição
22/06/2022 11:31

Remessa
22/06/2022 04:08

Expedida/certificada a intimação eletrônica
22/06/2022 04:06

Expedida/certificada a intimação eletrônica
22/06/2022 02:06

Concedida a Antecipação de tutela
22/06/2022 02:06

Conclusão
22/06/2022 02:05

Distribuição

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
22/06/2022

Ultima Atualização
02/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Documento • Arquivo

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