28/07/2025 20:04

Arquivado Definitivamente
28/07/2025 20:04

Baixa Definitiva
28/07/2025 20:04

Expedição de Certidão.
28/07/2025 20:04

Transitado em Julgado em 28/07/2025
17/06/2025 01:46

Decorrido prazo de POLLYANA SILVA DA CONCEICAO em 16/06/2025 23:59.
17/06/2025 01:46

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em 16/06/2025 23:59.
02/06/2025 00:14

Publicado Intimação em 02/06/2025.
01/06/2025 00:12

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/05/2025
30/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0807271-21.2025.8.19.0204 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: POLLYANA SILVA DA CONCEICAO RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Dispenso o relatório, na forma do artigo 38 da Lei n. 9.099/95, e passo a decidir.

Trata-se de processo de conhecimento pelo rito da Lei 9.099/95, onde, em resumo, narra que, no dia 23 de janeiro de 2025, compareceu até o laboratório Bronstein, a fim de realizar os exames “parasitológico, sangue oculto e calprotectina fecal”.

Esclarece que ao dirigir-se ao balcão de atendimento foi surpreendida quando a funcionária informou que não ia ser possível realizar os exames através do plano de saúde vinculado à Ré, uma vez que havia inconsistência no sistema da Unimed, não sendo possível solicitar a liberação pelo plano.

Aduz que necessitando da urgência do exame, foi orientada a efetuar o pagamento dos exames e após solicitar o reembolso, o que foi feito, tendo pago o valor de R$271,80 (duzentos e setenta e um reais e oitenta centavos) e depois foi solicitado o reembolso perante à Ré, porém, até a presente data não houve a devolução dos valores.

Contestação, onde, em resumo, alega, no mérito, que o contrato da autora não contém cláusula de reembolso integral dos valores despendidos, bem como qualquer previsão de livre escolha do prestador.Alega ausência de danos morais.

O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos.

No mérito, de início, cumpre destacar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica em questão.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se insofismavelmente às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixarem perfeitamente nos ditames dos artigos 2º e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

O Código do Consumidor no seu artigo 14 disciplinou a responsabilidade por danos causados aos consumidores em razão da prestação de serviços defeituosos, em exata correspondência com o artigo 12.

O caput do dispositivo prevê a responsabilidade do fornecedor de serviços, independentemente da extensão da culpa, acolhendo, também, nesta sede, os postulados da responsabilidade objetiva.

O fornecedor de serviço só não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexistiu ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

E, no caso, tenho que os pedidos autorais não merecem acolhimento.

Compulsando os autos, vê-se que a autora se submeteu a exames laboratoriais, de forma particular.

Posteriormente, alega ter solicitado o reembolso das honorários pagos, o que foi negado pela ré.

A Lei nº 9.656/98 dispõe acerca do tema no sentido de que deve ocorrer o reembolso nos casos de urgência e emergência e quando não puder ser utilizada a rede credenciada por falta ou insuficiência de profissional.

Confira-se: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Sobre a matéria, a Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp nº 1.459.849/ES).

No caso, a autora alegou- todavia deixou de comprovar, ôus que lhe incumbiatratar-se de urgência a justificar a realização dos exames naquela oportunidade, até porque sequer acosta aos autos o pedido médico.

Dessa forma, a consumidora, ao optar por realizar os exames de forma particular, sem comprovar urgência, deve arcar com os respectivos custos, sendo-lhe permitido, apenas, conforme expressamente previsto no contrato firmado entre partes e obedecidos seus limites, obter o reembolso administrativamente das despesas.

Assim, o reembolso deverá ser realizado conforme limitação contratual, nos termos do disposto no art. 12, VI da Lei nº 9.656/98, observando as tabelas de preço adotadas pela ré e não como pretende a autora.

Nesse sentido: “APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

CONSUMIDOR.

PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES.

CLÁUSULA COM PREVISÃO DE LIMITE DE REEMBOLSO.

REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS E TABELAS EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE.

POSSIBILIDADE DE PREVISÃO CONTRATUAL LIMITATIVA DO DIREITO DO CONSUMIDOR, DESDE QUE NÃO SE MOSTRAM ABUSIVAS E ESCRITAS COM CLAREZA, PERMITINDO COMPREENSÃO.

OFENSA AO DIREITO DE INFORMAÇÃO.

INEXISTÊNCIA.

INFORMAÇÕES PRESTADAS NA PRÉVIA DO REEMBOLSO QUE ERAM CAPAZES DE ADEQUADAMENTE PRESTAR O NECESSÁRIO CONHECIMENTO AO CONSUMIDOR.

HAVENDO PROFISSIONAL APTO DEVIDAMENTE CREDENCIADO AO PLANO O REEMBOLSO DEVE SER PARCIAL, NOS TERMOS DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA.

NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO.” (0009283-91.2018.8.19.0202 - APELAÇÃO Des(a).

TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES - Julgamento: 03/10/2024 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL) Ante todo o exposto, JULGO IMPROCEDENTESospedidosautorais, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

P.I.

Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 29 de maio de 2025.

ADRIANA MARQUES DOS SANTOS LAIA FRANCO Juiz Tabelar
29/05/2025 16:17

Expedição de Outros documentos.
29/05/2025 16:17

Julgado improcedente o pedido
29/05/2025 03:19

Conclusos ao Juiz
06/05/2025 01:10

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em 05/05/2025 23:59.
01/05/2025 14:12

Juntada de Petição de petição
30/04/2025 18:31

Juntada de Petição de contestação
16/04/2025 15:47

Juntada de Petição de petição
10/04/2025 01:30

Publicado Despacho em 10/04/2025.
10/04/2025 01:30

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/04/2025
08/04/2025 19:00

Expedição de Certidão.
08/04/2025 19:00

Proferido despacho de mero expediente
07/04/2025 10:31

Conclusos para despacho
04/04/2025 18:20

Juntada de Petição de petição
03/04/2025 00:42

Publicado Despacho em 03/04/2025.
03/04/2025 00:42

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/04/2025
02/04/2025 00:19

Publicado Despacho em 02/04/2025.
02/04/2025 00:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/04/2025
01/04/2025 20:23

Expedição de Certidão.
01/04/2025 20:23

Proferido despacho de mero expediente
01/04/2025 08:04

Conclusos para despacho
31/03/2025 14:27

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
31/03/2025 14:23

Audiência Conciliação cancelada para 05/05/2025 11:00 29º Juizado Especial Cível da Regional de Bangu.
31/03/2025 13:30

Expedição de Certidão.
31/03/2025 13:30

Proferido despacho de mero expediente
31/03/2025 10:30

Conclusos para despacho
28/03/2025 12:39

Expedida/certificada a citação eletrônica
28/03/2025 12:39

Audiência Conciliação designada para 05/05/2025 11:00 29º Juizado Especial Cível da Regional de Bangu.
28/03/2025 12:39

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
31/03/2025

Ultima Atualização
28/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

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